Ведение больных после инфаркта миокарда

В США каждый год происходит более миллиона инфарктов миокарда.Наблюдается снижение смертности от инфаркта, но заболеваемость им остается высокой. Задача врача — начать борьбу с факторами риска и медикаментозное лечение на больничном этапе реабилитации после инфаркта миокарда. Некоторые средства, в частности бета-адреноблокаторы и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, назначают слишком редко. Четких данных об идеальном составе и о длительности медикаментозного лечения после инфаркта миокарда нет. У некоторых больных стандартное лечение может быть неэффективно.

Содержание:

Оценка риска после инфаркта миокарда
Лечение после инфаркта миокарда
Вторичная профилактика инфаркта миокарда
Профилактика внезапной смерти после инфаркта миокарда
Реабилитация после инфаркта миокарда

Оценка риска после инфаркта миокарда

Оценка риска после инфаркта миокарда нужна для решения вопроса о необходимости реваскуляризации. Все больные после инфаркта миокарда должны активно бороться с факторами риска.

Возраст

Возраст сильнее всего влияет на смертность после инфаркта миокарда. Показано, что молодых больных лечат гораздо активнее, чем пожилых, при том что смертность у молодых низкая (< 4%). Риск же осложнений и смерти у пожилых существенно выше, и активное лечение им особенно показано.

Систолическая функция левого желудочка

Это второй по значимости прогностический фактор. Существует обратная зависимость между фракцией выброса левого желудочка и смертностью. Фракция выброса левого желудочка ниже 40% значительно ухудшает прогноз.

 Функцию левого желудочка оценивают всем больным с инфарктом миокарда. Это делают с помощью изотопной либо рентгеноконтрастной вентрикулографии или ЭхоКГ Ни один из этих методов, по имеющимся данным, не имеет преимуществ перед другими. Поэтому метод исследования выбирают исходя из стоимости, доступности и опыта.

Другие прогностические факторы

К биохимическим маркерам высокого риска относятся тропонин, С-реактивный белок и мозговой натрийуретический гормон. Степень повышения МВ-фракции КФК также коррелирует со смертностью.

Депрессия сегмента ST, особенно в боковых отведениях, указывает на высокий риск смерти, сердечной недостаточности, повторной ишемии и тяжелого поражения коронарных артерий.

Электрическая нестабильность миокарда, к проявлениям которой относятся мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, также повышает риск. Изучаются такие факторы, как повышение ФНО-альфа и стойкая нейрогуморальная активация. Для оценки индивидуального риска используются шкалы, основанные на данных крупных исследований, например шкала TIMI  и шкала GISSI.

Выявление ишемии миокарда

Степень поражения коронарных артерий и наличие ишемии — два фактора, в значительной мере определяющих прогноз после инфаркта миокарда. После неосложненного инфаркта и при относительно невысоком риске для выявления ишемии проводят субмаксимальную нагрузочную пробу.
 

  • Лучший неинвазивный метод оценки риска — субмаксимальная нагрузочная проба. Ее результаты имеют важное прогностическое значение. Кроме того, она позволяет определить физические возможности больного и рекомендовать ему соответствующий уровень физической активности.
  • Стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфия миокарда для оценки риска используются при невозможности выполнения физической нагрузки или исходных изменениях ЭКГ при гипертрофии левого желудочка, нарушениях внутрижелудочковой проводимости, на фоне ЭКС или приема дигоксина, поскольку диагностическая ценность ЭКГ-проб в этих случаях мала. Добутамин, аденозин и дипиридамол, использующиеся при стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда, безопасны после инфаркта миокарда. 
  • В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации предлагается всем больным после неосложненного инфаркта миокарда, которым не проводилась коронарная ангиография, проводить субмаксимальную нагрузочную пробу перед выпиской или максимальную нагрузочную пробу через 1—3 нед. после инфаркта миокарда. Способность достичь трех метаболических эквивалентов свидетельствует о благоприятном прогнозе. Неспособность достичь трех метаболических эквивалентов, артериальная гипотензия на фоне нагрузки и выраженная депрессия или подъем сегмента ST — показания к коронарной ангиографии.

См. также Инфаркт миокарда - оценка риска

Лечение после инфаркта миокарда

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография после инфаркта миокарда нужна совсем не всегда. При неосложненном инфаркте и при невысоком риске осложнений долгосрочный прогноз благоприятный. Однако многие кардиологи считают, что коронарная ангиография нужна всем больным после инфаркта миокарда.

Показания

  • Систолическая дисфункция левого желудочка — важный прогностический фактор после инфаркта миокарда. При фракции выброса левого желудочка ниже 40% чаще встречается многососудистое поражение коронарных артерий. Поскольку в этом случае реваскуляризация может улучшать выживаемость, коронарная ангиография весьма целесообразна.
  • Ранняя коронарная ангиография рекомендуется при таких факторах высокого риска, как повышенный тропонин, желудочковые нарушения ритма, депрессия сегмента ST или высокий риск по данным нагрузочных проб. Кроме того, коронарную ангиографию проводят тем больным, которым ранее (до инфаркта) проводилась коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование.
  • Концепция открытой артерии
По данным нерандомизированных исследований проходимость коронарной артерии после инфаркта миокарда значительно влияет на прогноз. Окклюзия артерии, в бассейне которой произошел инфаркт, усугубляет дилатацию левого желудочка, повышает риск желудочковых нарушений ритма и ухудшает прогноз. Это может быть обусловлено постинфарктной перестройкой левого желудочка. Однако рандомизированных исследований, подтверждающих пользу поздней коронарной ангиопластики после инфаркта миокарда, не проводилось.
  • Коронарную ангиографию обычно проводят перед хирургическим лечением механических осложнений инфаркта миокарда — разрыва сосочковой мышцы, разрыва межжелудочковой перегородки и аневризмы левого желудочка. Рентгеноконтрастное исследование сердца в этих случаях не только позволяет решить вопрос о необходимости коронарного шунтирования, но иногда уточняет характер самого механического осложнения. Изредка случается так, что из-за нестабильной гемодинамики коронарную ангиографию провести не удается, тогда венозные шунты приходится накладывать на все или наиболее значимые коронарные артерии.

Противопоказания

Коронарная ангиография не нужна, если в дальнейшем заведомо не будет проводиться хирургическое лечение (из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или нежелания больного).

Коронарное шунтирование

Коронарное шунтирование после инфаркта миокарда может быть экстренным и плановым.

Экстренное коронарное шунтирование

Показания к экстренному коронарному шунтированию

Плановое коронарное шунтирование

Показано, что коронарное шунтирование улучшает прогноз при поражении ствола левой коронарной артерии и трехсосудистом поражении. Кроме того, коронарному шунтированию все еще отдают предпочтение при тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и сахарном диабете. В исследовании ARTS смертность, число инфарктов и инсультов у больных с многососудистым поражением и нормальной или умеренно сниженной систолической функцией левого желудочка после коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики оказались примерно одинаковыми. Однако после коронарной ангиопластики чаще требовалась повторная реваскуляризация.

При сахарном диабете выживаемость может быть несколько выше после коронарного шунтирования, однако при этом следует помнить о более высоком риске инсультов. Появление блокаторов гликопротеида IIb/Ша, клопидогреля и стентов с лекарственным покрытием может существенно улучшить прогноз после коронарной ангиопластики.

Операционный риск

Проспективных, рандомизированных исследований для определения оптимальных сроков коронарного шунтирования после инфаркта миокарда не проводилось. По имеющимся данным, коронарное шунтирование на 3—7-е сутки после инфаркта миокарда так же безопасно, как и коронарное шунтирование у больных без недавнего инфаркта. Операционный риск возрастает при систолической дисфункции левого желудочка, в пожилом возрасте, при наличии сопутствующей патологии (например, сахарного диабета, ХОБЛ, ХПН), а также при экстренном характере операции. Кроме того, операционная летальность выше при повторном коронарном шунтировании.
 

Вторичная профилактика инфаркта миокарда

Отказ от курения

Отказ от курения после инфаркта миокарда обязателен. Курение вдвое повышает риск повторных инфарктов и смерти, вызывает спазм коронарных артерий и уменьшает эффективность бета-адреноблокаторов. После отказа от курения риск быстро снижается. В течение 3 лет он становится почти таким же, как у никогда не куривших. Впрочем, 30—50% тех, кто бросил курить после инфаркта миокарда, снова начинают курить через 6— 12 мес. Для облегчения отказа от курения используется множество методов, от медикаментозного лечения до специальных лечебных программ и гипноза.

Гиперлипопротеидемия

Холестерин ЛПНП

Нарушения липидного обмена отмечаются у большинства больных с инфарктом миокарда. В нескольких крупных исследованиях было показано, что снижение уровня липопротеидов позволяет уменьшить смертность и число повторных инфарктов.

Диагностика

Всем больным с инфарктом миокарда определяют полный липидный профиль (общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП и триглицериды) в первые 24 ч после поступления. Если это невозможно, сразу измеряют уровень холестерина, а полный липидный профиль определяют через 4 нед после инфарктамиокарда.

Лечение

Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация рекомендуют всем больным после инфаркта диету II ступени (< 7% общей калорийности за счет насыщенных жирных кислот и менее 200 мг холестерина в сутки), однако мало кто соблюдает эту диету. Третья национальная образовательная программа по гиперхолестеринемии (NCEP III) рекомендует уровень холестерина ЛПНП менее 100 мг%.

Проект по изучению лечения гиперлипопротеидемий (L-TAP) показал, что только 38% больных достигают этого уровня. Среди всех больных ИБС эта частота была еще меньше — 18%. Как показало исследование HPS, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы  нужно назначать всем больным независимо от уровня холестерина ЛПНП. Их польза помимо снижения холестерина может быть обусловлена другими свойствами, например противовоспалительными и антитромботическими. При раннем назначении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при остром коронарном синдроме снижается риск повторной ишемии. Кроме того, показано, что больные, начавшие прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в больнице, чаще принимают их в дальнейшем (70% против 40%). При остром коронарном синдроме ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы надо назначать как можно раньше. К другим гиполипидемическим средствам относятся анионообменные смолы, никотиновая кислота и гемфиброзил. Снизить холестерин ЛПНП помогают антистрессовая психотерапия, употребление небольших количеств алкоголя (особенно красного вина) и физические нагрузки. Все эти меры могут служить дополнением к приему ингибиторов ГМГ- КоА-редуктазы.

Холестерин ЛПВП

Низкий уровень холестерина ЛПВП — независимый фактор риска инфаркта миокарда. NCEP Ш рекомендует поддерживать уровень холестерина ЛПВП не ниже 40 мг%. Он повышается при физических нагрузках, приеме никотиновой кислоты и гемфиброзила.

Триглицериды

По некоторым данным, гипертриглицеридемия может быть независимым фактором риска атеросклероза. Обычно она сочетается с низким уровнем холестерина ЛПВП или сахарным диабетом. При уровне триглицеридов более 200 мг%, особенно если это сочетается с низким уровнем холестерина ЛПВП, можно назначить фенофибрат, никотиновую кислоту или гемфиброзил.

Лечение сахарного диабета

 Активный контроль уровня глюкозы в крови и коррекция гликемии  во время и после инфаркта миокарда снижает смертность.

Антиагреганты

Аспирин показан всем больным после инфаркта миокарда, если нет абсолютных противопоказаний. Аспирин снижает смертность после инфаркта миокарда и спасает 25 жизней на 1 000 больных в год. Показано, что аспирин после инфаркта миокарда снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, частоту инсультов и повторных инфарктов Дозы от 75 до 162 мг/сут, вероятно, столь эффективны, сколь и более высокие, но вызывают меньше побочных эффектов. Больные, принимающие тиенопиридины после стентирования, должны продолжать прием аспирина. Эффективность аспирина помимо антитромбоцитарного действия может быть обусловлена его противовоспалительными свойствами.

Тиенопиридины (клопидогрел и тиклопидин) блокируют аденозиновые рецепторы на тромбоцитах. Их можно назначать вместо аспирина при аллергии к последнему. В исследовании CAPRIE клопидогрел по сравнению с аспирином статистически значимо, хотя и не очень сильно, снижал общую частоту ишемических инсультов, инфарктов миокарда и смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Для длительного приема клопидогрел подходит больше, чем тиклопидин, поскольку он реже вызывает гематологические нарушения. Показано, что клопидогрел в сочетании с аспирином эффективнее одного аспирина. В исследовании CURE добавление клопидогреля к аспирину при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST уменьшало общую частоту инфарктов миокарда, инсультов, реваскуляризации, повторной ишемии в стационаре и смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Клопидогрел надо принимать не менее 12 мес, и, по-видимому, эти результаты можно перенести на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Если высока вероятность того, что понадобится коронарное шунтирование, клопидогрел лучше не назначать, поскольку он повышает риск кровотечений.

Добавление других средств к аспирину, в частности сульфинпиразона и дипиридамола, не дает дополнительных преимуществ. При инфаркте миокарда их не назначают.

Варфарин

При больших передних инфарктах и пристеночном тромбозе варфарин снижает риск тромбоэмболических инсультов. Многие врачи назначают варфарин в течение 6 нед при пристеночном тромбозе (по данным ЭхоКГ), хотя такой подход не подкреплен результатами рандомизированных испытаний. Считается, что это способствует стабилизации и эпителизации тромба.

  Польза варфарина в сочетании с аспирином во вторичной профилактике инфаркта миокарда спорна. В исследованиях CHAMP и CARS добавление варфарина к аспирину оказалось неэффективным. Однако в исследовании APRICOT-2 сочетание варфарина с аспирином по сравнению с одним аспирином уменьшало частоту повторных окклюзии и сердечно-сосудистых осложнений. При этом добавление варфарина повышает риск кровотечений. В настоящее время варфарин не входит в стандартное лечение после инфаркта миокарда. Его назначают при наличии дополнительных показаний к антикоагулянтной терапии, например при мерцательной аритмии или протезированных клапанах.

Бета-адреноблокаторы

Показания

Бета-адреноблокаторы уменьшают общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе за счет внезапной смерти, а также уменьшают число инфарктов миокарда. Они обладают антиангинальным и гипотензивным действием и снижают напряжение в стенке левого желудочка. Бета-адреноблокаторы снижают риск сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда примерно на 20%.

Бета-адреноблокаторы наиболее эффективны у больных с высоким риском осложнений: при передних инфарктах, парных и полиморфных желудочковых экстрасистолах, в пожилом возрасте и при систолической дисфункции левого желудочка. По-видимому, они повышают выживаемость после тромболизиса и коронарной ангиопластики. Тем не менее в нескольких работах было показано, что лишь половина больных после инфаркта миокарда получает бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы при инфаркте миокарда надо назначать как можно раньше (если, конечно, гемодинамика стабильна) и продолжать лечение неопределенно долго. Систолическая дисфункция левого желудочка и компенсированная сердечная недостаточность — не противопоказания к лечению бета-адреноблокаторами.

Наиболее эффективны бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, пропранолол, тимолол, атенолол. По-видимому, важную роль в уменьшении смертности играет снижение ЧСС.

Противопоказания 

Противопоказания к бета-блокаторам — это АВ-блокада 2-й степени и полная АВ-блокада, тяжелая бронхиальная астма, ХОБЛ тяжелого течения, тяжелая и декомпенсированная сердечная недостаточность, ЧСС менее 60 в мин. и тяжелая перемежающаяся хромота.

Сахарный диабет не служит противопоказанием к бета-адреноблокаторам, но при частой или тяжелой гипогликемии следует уменьшить дозу или временно прекратить их прием.

Ингибиторы АПФ

Показания

Ингибиторы АПФ препятствуют постинфарктной перестройке левого желудочка и тем самым — дилатации левого желудочка и сердечной недостаточности. При инфаркте миокарда в нем повышается экспрессия гена АПФ. Влияние ингибиторов АПФ на смертность после инфаркта миокарда изучалось в нескольких крупных исследованиях, в частности SAVE, AIRE и TRACE. Наиболее эффективными эти средства оказались при больших инфарктах, при передних инфарктах и при систолической дисфункции левого желудочка. В отсутствие артериальной гипотонии и других противопоказаний ингибиторы АПФ назначают всем больным инфарктом миокарда для постоянного приема. При непереносимости ингибиторов АПФ их заменяют на блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

См. также Инфаркт миокарда - ингибиторы АПФ.

Побочное действие

Кашель, ухудшение функции почек, артериальная гипотония и отек Квинке.

Антагонисты кальция

Если нет явных противопоказаний, антагонистам кальция предпочитают бета-адреноблокаторы. Антагонисты кальция (только длительного действия) используют при неподдающейся лечению стенокардии. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации антагонисты кальция не входят в стандартное лечение после инфаркта миокарда.

Показания

Антагонисты кальция используют только при повторяющейся ишемии, предсердных тахикардиях с высокой ЧСС и при явных противопоказаниях к бета-адреноблокаторам.

Противопоказания

Антагонисты кальция противопоказаны при сердечной недостаточности и выраженной АВ-блокаде после инфаркта миокарда. Есть данные, что дигидропиридиновые антагонисты кальция короткого действия, в частности нифедипин, после перенесенного инфаркта миокарда могут вызывать смерть и повторные инфаркты. Это относится к любым инфарктам (с подъемом и без подъема сегмента ST) и не зависит от того, проводился ли тромболизис. Нифедипин короткого действия особенно опасен при артериальной гипотонии и тахикардии. Он может вызвать коронарное обкрадывание и рефлекторное повышение симпатического тонуса, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде. Верапамил и дилтиазем противопоказаны при систолической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности после инфаркта миокарда. Тем не менее эти средства могут быть полезны при нормальной систолической функции левого желудочка и в отсутствие явной сердечной недостаточности, если бета-адреноблокаторы противопоказаны. Данных о влиянии более новых антагонистов кальция, амлодипина и фелодипина, на выживаемость после инфаркта миокарда недостаточно.

Заместительная гормональная терапия

В исследовании HERS заместительная гормональная терапия оказалась неэффективной для вторичной профилактики ИБС; вначале отмечалось даже увеличение числа сердечно-сосудистых осложнений В исследовании WHI тоже отмечалось увеличение числа сердечно-сосудистых осложнений, а также рака молочной железы. Заместительная гормональная терапия для первичной или вторичной профилактики ИБС не рекомендуется.

Антиоксиданты

В эпидемиологических исследованиях были получены указания на то, что витамин Е, витамин С и бета-каротин уменьшают риск атеросклероза. Однако в исследовании HPS  подтвердить эффективность антиоксидантов не удалось. Витамин С, витамин Е и бета-каротин не входят в современные рекомендации по первичной и вторичной профилактике ИБС. 

См. также - Стабильная стенокардия - Антиоксиданты
 

Профилактика внезапной смерти после инфаркта миокарда

Оценка риска

Внезапная смерть после инфаркта миокарда чаще всего происходит в течение первого года (у 3—5% больных).

Основной неблагоприятный прогностический фактор — низкая фракция выброса левого желудочка (< 40%).

Ретроспективные данные указывают на значительно более высокую смертность при окклюзированной артерии, снабжающей зону инфаркта, по сравнению с теми, у кого эта артерия открыта.

В нескольких исследованиях было показано, что, если у больного более 6 желудочковых экстрасистол в час, риск внезапной смерти увеличивается на 60%. Кроме того, риск выше у тех, у кого была фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия позднее 48 ч после инфаркта миокарда

Для оценки риска внезапной смерти было разработано несколько методов. Однако все они недостаточно чувствительны и не входят в стандартное обследование. Используют такие неинвазивные методы, как ЭКГ с цифровым усреднением, оценка вариабельности ЧСС, подсчет дисперсии интервала QT и определение чувствительности барорефлекса. Предсказательная ценность положительного результата всех этих методов низка — менее 30%. Альтернация зубца Т с высокой чувствительностью и специфичностью указывает на возможность запустить желудочковую тахикардию при ЭФИ. Однако ее прогностическая значимость после инфаркта миокарда остается неясной. Все эти методы не входят в стандартное обследование после инфаркта миокарда, тем более что лечение никак не зависит от их результатов. Прогностическое значение инвазивного ЭФИ также невелико. 

Профилактика

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы - единственные средства, про которые достоверно известно, что они снижают риск внезапной смерти. Они примерно на 20% повышают выживаемость после инфаркта миокарда. В отсутствие четких противопоказаний бета-адреноблокаторы надо назначать всем больным после инфаркта.

Другие средства

Амиодарон обладает сложным электрофизиологическим действием, но его относят к III классу антиаритмических средств. Амиодарон исследовали у больных после инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка 40% и ниже. Результаты получились противоречивые, значимого снижения смертности выявлено не было. Тем не менее это основной препарат при устойчивых или гемодинамически значимых желудочковых нарушениях ритма после инфаркта миокарда. Соталол при профилактическом назначении после инфаркта миокарда увеличивает смертность. Антиаритмические средства класса Iс (энкаинид, флекаинид, пропафенон) после инфаркта уже почти не используются.

В MADIT II и некоторых других исследованиях было получено снижение смертности при имплантации дефибрилляторов больным после инфаркта миокарда с систолической дисфункцией левого желудочка. Возможно, в будущем имплантируемые дефибрилляторы будут шире использоваться у этих больных.
 

Реабилитация после инфаркта миокарда

В реабилитацию после инфаркта миокарда входят физические упражнения, похудание, соблюдение диеты и отказ от курения.

Специальные реабилитационные программы включают ЛФК и обучение больных борьбе с факторами риска. Благодаря этим программам больные тщательнее соблюдают врачебные предписания, лучше переносят физическую нагрузку и у них реже возникает повторная ишемия. Очень важна поддержка больного его домашними, коллегами по работе, при ее наличии общая смертность оказывается на 20—25% ниже.

После инфаркта миокарда нередко развивается депрессия  — это независимый неблагоприятный прогностический фактор: депрессия ведет к снижению физической активности и несоблюдению врачебных предписаний. Врачи должны помнить о возможности постинфарктной депрессии, хотя данных об эффективности и о безопасности антидепрессантов у этих больных недостаточно. В небольшом исследовании сертралин оказался эффективен и безопасен при депрессии после острого коронарного синдрома.

Домашняя реабилитация

Несмотря на пользу специальных реабилитационных программ, в них участвует меньше половины больных. Домашняя реабилитация хороша, но она не обеспечивает общественной поддержки больного. Поскольку внезапная смерть чаще всего случается в первые полтора года после инфаркта, хорошо, если близкие больного овладеют основами сердечно-легочной реанимации.

Борьба с факторами риска

Больным с инфарктом миокарда следует рассказать о борьбе с факторами риска. В первую очередь речь идет о похудании, диете, гиполипидемической терапии, физической активности и об отказе от курения.

 Необходимо лечить артериальную гипертензию и сахарный диабет. В исследованиях DCCT и UKPDS была показана важность строгого контроля уровня глюкозы плазмы при инсулинозависимом и инсулинонезависимом сахарном диабете. Поддержание нормального уровня глюкозы плазмы снижало риск микроангиопатических осложнений. Кроме того, в обоих исследованиях при активном лечении отмечалась тенденция к уменьшению макроангиопатических осложнений.

Снижение веса

Примерно две трети американцев, то есть около 130 млн человек, имеют избыточный вес (индекс массы тела  > 25 кг/м2 ). Больные должны стремиться к достижению или поддержанию идеального веса. Все больные должны соблюдать диету II ступени по классификации Американской кардиологической ассоциации. Холестерин ЛПНП надо поддерживать на уровне ниже 100 мг%. Однако диету соблюдает менее половины больных, в большинстве случаев требуется медикаментозное лечение.

Возвращение к привычному образу жизни

Перед выпиской с больными обязательно обсуждают, когда можно возобновить половую жизнь, сесть за руль, вернуться на работу и каков допустимый уровень физических
нагрузок.

Половую жизнь в большинстве случаев можно возобновить через неделю после выписки. Силденафил и другие ингибиторы фосфодиэстеразы типа V абсолютно противопоказаны при лечении нитратами, интервал между их приемом и приемом нитратов должен быть не менее 24 ч.

За руль автомобиля также можно сесть в течение недели.

В отсутствие симптомов вернуться на работу в большинстве случаев можно в течение 2 нед. после инфаркта миокарда.

Определить допустимый уровень физических нагрузок помогают результаты нагрузочной пробы. Достижение 5 метаболических эквивалентов при субмаксимальной нагрузочной пробе без выраженной депрессии сегмента ST и стенокардии указывает на благоприятный долгосрочный прогноз.

Поскольку в большинстве самолетов давление поддерживается на уровне, соответствующем высоте 2 000—2 500 м над уровнем моря, в течение первых двух недель после инфаркта миокарда авиаперелеты возможны только при стабильном состоянии. У больных должен быть с собой нитроглицерин, а перемещаться они должны на каталке или в
инвалидной коляске.

Лечение инфаркта миокарда в Беларуси - европейское качество за разумную цену


Литература
Кардиолог
Б. Гриффин, Э. Тополь "Кардиология". Москва 2008