Эректильная дисфункция - довольно распространенное заболевание, поражающее до 2/3 мужчин с подтвержденной ИБС, а эндотелиальная дисфункция в настоящее время считается общим фактором, объясняющим связь между органической эректильной дисфункцией и ИБС у мужчин старше 40 лет. 

Появление эректильной дисфункции может предшествовать развитию симптомов ИБС при эндотелиальной дисфункции одинаковой степени выраженности вследствие малого размера артерий пениса (1-2 мм) по сравнению с венечными артериями (3-4 мм).

В настоящее время доказано, что эректильная дисфункция может быть маркером и, возможно, является независимым фактором риска бессимптомного течения ИБС, с временным окном около 2-5 лет с момента возникновения эректильной дисфункции до первых проявлений ИБС. Это открывает дополнительные возможности для снижения риска развития ССЗ у мужчин с эректильной дисфункцией при отсутствии кардиальной симптоматики. Таким образом, эректильную дисфункцию можно рассматривать как эквивалент сосудистой или кардиальной патологии. Эректильная дисфункция может предшествовать как хроническому течению ИБС, так и острому. Выполнение нагрузочных тестов не позволяет определить субклиническое состояние - наличие богатых липидами и склонных к разрыву атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет венечных артерий менее чем на 50%. Однако новейшие методы исследования с использованием 64-слойной МСКТ позволяют выявлять атеросклеротические изменения при нормальной ЭКГ на максимальной нагрузке тредмил-теста у пациентов с эректильной дисфункцией при отсутствии кардиальной симптоматики.

Как мужчины, так и женщины с кардиальной патологией должны быть должным образом проинформированы о характере возможной сексуальной активности в рамках комплексного подхода к реабилитации. Некоторые методы терапии дают обнадеживающие результаты в отношении лечения эректильной дисфункции. В настоящее время не существует никаких доказательств того, что терапия эректильной дисфункции увеличивает риск развития заболеваний сердца и сосудов при условии, что мужчины (и их партнеры) были должным образом обследованы. Половая жизнь является частью нормальной жизни для всех возрастных групп, и не существует никаких причин, по которым пациенты с кардиальной патологией не могут удовлетворять желания в сексуальных отношениях.


В настоящее время эректильная дисфункция - довольно частое состояние, поражающее более 150 млн мужчин по всему миру. По результатам Массачусетского исследования процесса старения у мужчин частота встречаемости эректильной дисфункции составила 52% у американских мужчин в возрасте 40-70 лет, прогрессируя пропорционально возрасту. Таким образом, мужчины старше 70 лет подвержены эректильной дисфункции в три раза чаще, чем мужчины в возрасте 40 лет. Учитывая общее старение человеческой популяции, возраст уже не является препятствием для сексуальной активности, тем самым возрастает важность задачи по выявлению и лечению пациентов с эректильной дисфункцией. По прогнозу к 2025 г. эректильной дисфункцией будет поражено более 300 млн человек.

В настоящее время довольно большое количество проведенных исследований подтверждают теорию о том, что эректильная дисфункция является преимущественно сосудистой патологией с общими факторами риска с ИБС и зачастую возникает за 2-5 лет до появления кардиальной симптоматики. Наличие общего патофизиологического фактора в виде эндотелиальной дисфункции, а также возможность использования эректильной дисфункции как маркера или независимого фактора риска бессимптомного течения ИБС вызывает большой интерес в связи с возможностью сокращения факторов риска ИБС у мужчин с эректильной дисфункцией в целях предотвращения дальнейших кардиальных событий.

Несмотря на то что самая распространенная причина эректильной дисфункции у мужчин старше 40 лет носит органический (сосудистый) характер, в данной ситуации очень важен комплексный подход, так как органический генез заболевания неизменно имеет психологические последствия в виде депрессий, снижения самооценки и возникновения чувства собственной неполноценности. Эректильная дисфункция является довольно частой причиной разрушения половых отношений, в связи с чем к решению данной проблемы желательно также привлечение полового партнера. Таким образом, помимо поддержания эректильной функции, пациенту также необходимо оказание адекватной психосоциальной поддержки. В свою очередь пациенты с преимущественно психосоматической природой эректильной дисфункции могут также иметь факторы риска развития ССЗ, требующие особого внимания.

При консультации кардиологических пациентов об объеме возможной сексуальной активности очень важен индивидуальный подход, несмотря на наличие статистически стандартизованных рекомендаций. Так, например, учитывая функциональное состояние сердца (в том числе после перенесенного инфаркта миокарда), требуется ограничение физической нагрузки в зависимости от объема зоны инфаркта. Кроме того, у каждого пациента возникают индивидуальные вопросы, касающиеся безопасности секса, лечения ээректильной дисфункции, а также возможности возвращения к привычной повседневной активности, включая сексуальную. Давая рекомендации по сексуальной активности, необходимо помнить, что многие проблемы в этой сфере могут предшествовать развитию сердечно-сосудистых событий и иметь серьезные последствия для взаимоотношений с партнерами.

Сердечно-сосудистые реакции во время полового акта

Сердечно-сосудистая реакция во время полового акта аналогична умеренной или среднеинтенсивной повседневной физической нагрузке. Было выполнено несколько исследований с применением амбулаторного мониторирования ЭКГ и АД, целью которых было сравнение ЧСС, показателей ЭКГ и АД в течение повседневной нагрузки, а также во время полового акта. Немек (Nemec) и коллеги обследовали десять здоровых женатых мужчин. Ими были выявлены только умеренные различия вне зависимости от позиции во время полового акта. Так, в положении "мужчина сверху" была зарегистрирована пиковая ЧСС до 114±14 в минуту, снижавшаяся до 69±12 в минуту через 120 с после оргазма. В положении "мужчина снизу" пиковая ЧСС составила 117±4 в минуту. Пик подъема АД, одинаковый в обеих позициях, составил 160 мм рт.ст. в момент оргазма. Бохлен (Bohlen) и его коллеги, также при обследовании десяти здоровых мужчин, оценили показатели во время полового акта в различных позициях, при мастурбации, а также при стимулировании партнеров и не обнаружили существенной разницы в показателях ЧСС и АД . Хотя исследований женщин, перенесших инфаркт миокарда, значительно меньше, сердечно-сосудистая реакция у мужчин и женщин имеет сходные показатели с пиковой ЧСС 111 в минуту у мужчин и 104 в минуту у женщин, с периодом восстановления 3,1 и 2,6 мин соответственно. При суточном мониторировании ЭКГ у пациентов со стабильной стенокардией средняя ЧСС составила 122 в минуту с диапазоном 102-137 в минуту (30 мужчин и 5 женщин) во время полового акта в сравнении с максимальной ЧСС 124 в минуту в течение дня.

Выраженная в единицах метаболического эквивалента нагрузки сексуальная активность у пар, состоящих в длительных сексуальных отношениях, на пике нагрузки во время оргазма составляет 3-4 МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки, 1 единица соответствует расходу энергии в покое, а именно 3,5 мл кислорода на килограмм массы тела в минуту). Молодые пары, в силу своей большей активности, затрачивают до 5-6 МЕТ во время коитуса. Продолжительность полового акта в среднем составляет примерно 5-15 мин, таким образом, секс не является продолжительной или чрезмерной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако случайные половые контакты могут быть сопряжены с большой сердечно-сосудистой нагрузкой вследствие отсутствия близкого общения или несоответствия в возрасте партнеров, чаще всего у пожилых мужчин с молодыми женщинами.

Таким образом, с помощью единиц МЕТ мы можем консультировать наших пациентов об объеме возможной сексуальной нагрузки, используя простые и понятные сравнения, такие как ходьба в умеренном темпе на 1,6 км (1 миля) за 20 мин.

Метаболические единицы (МЕТ) как возможность сопоставления повседневных нагрузок и сексуальной активности

Повседневные нагрузки	МЕТ
Половой контакт с постоянным партнером
Низкий уровень (обычный)	2-3
Оргазм при обычном коитусе	3-4
Высокий уровень (высокая активность)	5-6
Подъем и перенос тяжестей (9-20 кг)	4-5
Спортивная ходьба в течение 20 мин на расстояние 1,6 км (1 миля)	3-4
Игра в гольф	4-5
Занятия в саду (земляные работы)	3-5
Ремонт в домашнем хозяйстве, самодельное изготовление чего-либо, оклейка стен обоями и др.	4-5
Домашняя работа легкой интенсивности, например глажение, вытирание пыли	2-4
Тяжелая домашняя работа, например уборка постели, мытье полов, окон	3-6

Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений во время секса

Существует довольно невысокий риск развития инфаркта миокарда, связанный с сексуальной активностью. Относительный риск развития инфаркта миокарда в течение 2 ч после полового акта представлен в таблице.

Относительный риск развития инфаркта миокарда в течение двух часов после полового акта: физическое здоровье отражает возможность сексуальной активности

Пациент	Относительный риск (95% ДИ)
Все пациенты	2,5 (1,7-3,7)
Мужчины	2,7 (1,8-4,0)
Женщины	1,3 (0,3-5,2)
Инфаркт миокарда в анамнезе	2,9 (1,3-6,5)
Малоподвижный образ жизни	3,0 (2,0-4,5)
Физически активные люди	1,2 (0,4-3,7)

Риск развития инфаркта миокарда при нормальной повседневной жизни довольно низок - 1 случай на миллион в час для здорового взрослого и 10 случаев на миллион в час для пациентов с документально подтвержденной сердечно-сосудистой патологией. В течение 2 ч после полового акта риск возрастает до 2,5 на миллион для здорового взрослого и до 25 на миллион - для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Однако важно отметить, что риск не увеличивается для физически активных людей.

Аналогичное исследование в Швеции дало похожие результаты. Если взять базовый ежегодный уровень в 1% для 50-летнего мужчины, то в результате сексуальной активности еженедельный риск повторного инфаркта миокарда увеличивается до 1,1% в случае уже перенесенного инфаркта миокарда и до 1,01% у мужчин без инфаркта миокарда в анамнезе.
Внезапная смерть во время полового акта встречается довольно редко. В трех больших исследованиях смертельных исходов, связанных с сексуальной активностью, риск составил 0,6% в Японии, 0,18% во Франкфурте и 1,7% в Берлине. В большинстве случаев это были внебрачные сексуальные связи - 75, 75 и 77% соответственно, и погибшими в основном были мужчины - в 82, 94 и 93% случаев соответственно. Почти во всех случаях это были контакты пожилых мужчин с молодыми партнершами. Часто это было связано с чрезмерным употреблением алкогольных напитков и сексом, который следовал вскоре после обильного приема пищи.

Оценка риска, связанного с сексуальной активностью

Несмотря на тщательный сбор анамнеза, использование эквивалентов физических нагрузок, рассчитанных в метаболических единицах (МЕТ) по приведенной выше таблице, индивидуальные физические возможности отдельных пациентов остаются неясными. В таких случаях можно использовать тест с физической нагрузкой. В единицах МЕТ половой акт по энергетическим затратам эквивалентен 3-4 мин стандартного протокола Брюса при тредмил-тесте. Если пациент может пробежать, по крайней мере, 4 мин без появления существенной симптоматики, ЭКГ признаков ишемии, снижения систолического АД или развития жизнеугрожающих аритмий, то с большой долей уверенности можно говорить о безопасности секса. Используя амбулаторное ЭКГ-мониторирование и велоэргометрический тест, Дрори (Drory) и его коллеги обследовали 88 мужчин с ИБС, не получающих медикаментозную терапию. У одной трети мужчин была выявлена ишемия миокарда во время полового акта, и почти у всех отмечалось появление ишемических изменений на ЭКГ во время велоэргометрии. У пациентов без ишемических изменений во время нагрузочного теста (n = 34) также не было изменений на ЭКГ-мониторе во время полового акта. Все ишемические эпизоды в течение полового акта были ассоциированы с повышением ЧСС, что свидетельствует о важной роли медикаментозной терапии, снижающей ЧСС (β-адреноблокаторы, ивабрадин, верапамил, дилтиазем).

Если пациент не может выполнить нагрузочный тест из-за ограничения возможности передвижения, необходимо проведение фармакологического стресс-теста (стресс-ЭхоКГ с добутамином).

Пациент, не сумевший достичь 3-4 МЕТ, в дальнейшем должен быть обследован с использованием ангиографических методов диагностики.

Рекомендации пациентам по вопросам половой жизни, основанные на принципах определения МЕТ в клинической ситуации, должны включать советы по избеганию стресса, ограничению приема обильной пищи или избыточного потребления алкогольных напитков перед половым актом.

Хотя ЭКГ-мониторирование при пробе с физической нагрузкой и является методом оценки риска развития коронарных событий у пациентов с эректильной дисфункцией, оно не позволяет выявить наличие богатых липидами и склонных к разрыву атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, окклюзирующих просвет менее чем на 50%.

Эректильная дисфункция у кардиологических пациентов

Эректильная дисфункция и ИБС - две патологии с общими факторами риска, обычно встречающиеся в комплексе с эндотелиальной дисфункцией, выступающей в роли объединяющего звена.

Клиническим следствием эндотелиальной дисфункции можно назвать развитие атеросклероза, острого коронарного синдрома, ХСН и эректильной дисфункции. В настоящее время известно, что дефект в NO-циклической гуанозин-3′5′-монофосфатной системе гладкомышечных клеток служит ранним маркером системного сосудистого повреждения, появляющегося до развития клинически явного сердечно-сосудистого заболевания у мужчин с эректильной дисфункцией.

Показатели функции эндотелия, как было установлено, улучшались на фоне приема препаратов, снижающих сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (иАПФ при ХСН; статинов и иАПФ при ИБС), а также препаратов, применяемых для лечения эректильной дисфункции, ХСН и сахарного диабета (ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа). За последние десять лет, после того как была выявлена прямая связь между эректильной и эндотелиальной дисфункцией, стало очевидным, что эректильную дисфункцию можно лечить с помощью ингибиторов фосфодиэстеразы-5, действуя на гладкомышечные клетки и тем самым улучшая функцию эндотелия.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

К общим факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и эректильной дисфункции относят курение, гиперлипидемию, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение и малоподвижный образ жизни.

В Массачусетском исследовании процесса старения у мужчин в большой популяционной рандомизированной выборке из 1290 здоровых мужчин 40-70 лет стандартизированная по возрасту вероятность полной эректильной дисфункции составила 15% у пациентов, получающих антигипертензивную терапию, и 9,6% во всей популяции. В другом исследовании наличиеэ ректильной дисфункции было отмечено у 17% мужчин с нелеченной артериальной гипертензией по сравнению с 25% мужчин, получавших антигипертензивную терапию.

Однако более поздние исследования больных с гипертонической болезнью показывают, что распространенность эректильной дисфункции при артериальной гипертензии выше. Бурхардт (Burchardt) с соавт. разослали вопросник международного показателя эректильной функции 476 пациентам мужского пола с артериальной гипертензией. Сто четыре больных (средний возраст 62,2 года) заполнили вопросник. Из них 68,3% имели единичные проявления эректильной дисфункции, в 7,7% случаев Эректильная дисфункция была слабой, в 15,4% умеренной и тяжелой в 45,2% случаев. По сравнению с общей популяцией у пациентов с артериальной гипертензией эректильная дисфункция была более тяжелой (45,2% у пациентов с артериальной гипертензией против примерно 10% населения в целом, как об этом сообщалось по результатам Массачусетского исследования процесса старения у мужчин). Авторы пришли к выводу, что эректильная дисфункция является более распространенной патологией у больных с артериальной гипертензией, даже с учетом поправки на возраст, а степень эректильной дисфункции более тяжелой, чем у мужского населения в целом. Другое исследование также подтвердило очень высокий показатель эректильной дисфункции среди пациентов с артериальной гипертензией. В ходе обследования 7689 больных (средний возраст 59 лет) с помощью вопросника Сексуального здоровья мужчин (Sexual Health Inventory in Men, SHIM questionnaire) у 3906 человек только с артериальной гипертензией (без сахарного диабета) эректильная дисфункция присутствовала в 67%, что сопоставимо с вышеуказанными данными - 68%. У 2377 мужчин, страдающих сахарным диабетом, эректильная дисфункция присутствовала в 71%, а у 1186 мужчин с гипертензией и сахарным диабетом эректильная дисфункция присутствовала в 77%. В 65% случаев эректильная дисфункция оставалась без терапии, хотя большинство мужчин были согласны с необходимостью лечения. Становится очевидным, что у значительного числа больных с артериальной гипертензией может быть клиника эректильной дисфункции.

По результатам исследования Массачусетского исследования процесса старения у мужчин, курение удваивало вероятность развития эректильной дисфункции за 8-летний период наблюдения и увеличивало частоту ее возникновения у мужчин с артериальной гипертензией. Курение также известно как фактор риска повреждения эндотелия и развития сосудистых заболеваний. И, хотя отказ от курения в более позднем возрасте может положительно влиять на состояние венечных артерий, имеющих диаметр 3-4 мм, может быть слишком поздно, чтобы обратить вспять нанесенный вред малым (1-2 мм) артериям полового члена.

Гиперлипидемия увеличивает риск развития эректильной дисфункции в 1,8 раза, а повышение уровня ЛПВП, напротив, обладает защитными свойствами. Увеличение уровня ХС на 1 ммоль/л ведет к повышению риска развития Эректильная дисфункция в 1,32 раза. Увеличение уровня ЛПВП на 1 ммоль/л ведет к уменьшению риска развития Эректильная дисфункция в 0,38 раза. В противоположность ожидаемому действию гиполипидемическая терапия не только не улучшает эректильную функцию, а в некоторых случаях может даже стать причиной или усугубить Эректильная дисфункция, возможно, вследствие центрального действия и проникновения через гематоэнцефалический барьер, хотя нельзя исключить и дополнительное влияние множественных факторов риска.

У пациентов с сахарным диабетом развивается эректильная дисфункция как эндотелиального, так и неврологического генеза, а частота встречаемости достигает 80% у лиц старше 60 лет. Вполне возможно, что ранний и жесткий контроль уровня глюкозы может быть мерой профилактики эректильной дисфункции. Кроме того, раннее начало применения статинов и, возможно, профилактический прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 в повседневной терапии теоретически могут сохранить эндотелиальную функцию.

Эректильная дисфункция как показатель бессимптомного поражения коронарных артерий

На вопрос, "является ли эректильная дисфункция маркером сердечно-сосудистых заболеваний?", в результате ряда исследований в настоящее время дан положительный ответ [23]. Чтобы объяснить, как Эректильная дисфункция выступает в качестве маркера различных латентных сосудистых заболеваний и, что более важно, в качестве маркера ИБС, была использована гипотеза о размере артерии [24]. Диаметр артерии значительно варьирует в зависимости от местоположения в рамках сосудистой системы (табл. 15в.3). Например, просвет артерий пениса значительно меньше (1-2 мм), чем диаметр венечных (3-4 мм), сонных (5-6 мм) и бедренных (6-8 мм) артерий. Из-за меньшего размера при том же объеме атеросклеротического поражения и эндотелиальной дисфункции влияние на ток крови в артериях полового члена значительно больше, чем в венечных, сонных и бедренных артериях. Поэтому клинические проявления эндотелиальной дисфункции артерий полового члена могут дебютировать раньше сосудистой патологии венечных или других артерий. К тому времени, когда просвет более крупных артерий стенозируется более чем на 50%, кровоток в артериях полового члена может значительно уменьшиться, что объясняет, почему большинство мужчин с ИБС имеют Эректильная дисфункция.

Диаметр артерии и атеротромбоз. Значимое ограничение кровотока в артериях полового члена может сочетаться с субклиническим поражением более крупных артерий

Артерия	Диаметр (мм)	Клинические проявления
Полового члена	1-2	Эректильная дисфункция
Коронарные	3-4	ИБС
Сонные	5-7	Транзиторная ишемическая атака /инсульт
Бедренные	6-8	Перемежающаяся хромота

Таким образом, на основе гипотезы о калибре артерии и того факта, что эндотелий одинаково выстилает сосуды на протяжении всего артериального дерева, дисфункция артерий полового члена, вызывая эректильную дисфункцию, может быть предиктором латентных субклинических заболеваний сердца и сосудов. Кроме того, если учесть, что причиной развития ОКС зачастую является разрыв покрышки латентно прогрессирующей атеросклеротической бляшки, наличие эректильной дисфункции может быть ранним маркером острых коронарных событий или предшественником прогрессирующего течения ИБС.

В 1999 г. Прицкер (Pritzker) представил предварительный доклад, озаглавленный "Пенильный стресс-тест: окно в сердце человека". Он проанализировал результаты стресс-тестов, факторы риска и, в отдельных случаях, результаты ангиографии у 50 мужчин с эректильной дисфункцией, без кардиальной симптоматики. Наличие нескольких факторов риска развития ССЗ отмечалось в 80% случаев. В 28 из 50 случаев были выявлены ишемические изменения по результатам проб с физической нагрузкой. По результатам коронарографии, выполненной 20 мужчинам, было выявлено поражение ствола левой коронарной артерии или тяжелое трехсосудистое поражение в 6 случаях, умеренное поражение двух сосудов - в 7 и значимое однососудистое поражение также в 7 случаях. Это исследование позволило выявить значительное распространение латентной коронарной патологии с бессимптомным течением у мужчин с эректильной дисфункцией, обращавшихся к урологам.

В других исследованиях отмечались подобные результаты с возникновением эректильной дисфункции до появления кардиальной симптоматики. В исследовании по сравнению скорости кровотока в артериях кавернозных тел у мужчин с эректильной дисфункцией и ИБС низкая пиковая систолическая скорость являлась предиктором наличия ИБС. Пиковая систолическая скорость ‹35 см /с была связана с ИБС в 41,9% случаев, а скорость выше 35 см/с - только у 3,7% мужчин.

В поддержку этой концепции 300 больных с острой болью в грудной клетке и ангиографическими признаками ИБС были обследованы для оценки течения основного заболевания и сексуального статуса. Распространенность эректильной дисфункции среди этих больных составила 49% (n = 147). Из 147 мужчин с эректильной дисфункцией и ИБС 99 пациентов (67%) отметили появление эректильной дисфункции до возникновения симптомов ИБС. Средний интервал времени между появлением эректильной дисфункции и возникновением клиники ИБС составил 38,8 мес. Интересно, что все мужчины с эректильной дисфункцией и сахарным диабетом 1-го типа также отметили расстройство сексуальной функции до появления симптомов ИБС. Авторы указывают на отсутствие контрольной группы с ИБС и нормальной эрекцией, однако их выводы однозначно говорят о необходимости проведения оценки риска ССЗ у всех мужчин с эректильной дисфункцией без очевидных психосексуальных причин, особенно у пациентов с сахарным диабетом.

Спил (Speel) с коллегами обследовали 158 мужчин в возрасте 40-69 лет при помощи контрастного дуплексного УЗИ полового члена, чтобы определить, существует ли кавернозная артериальная недостаточность и как она связана с фремингемскими факторами риска, с учетом экстраполяции результатов на пожилое мужское население Голландии. Наличие кавернозной недостаточности определило значительное повышение риска ИБС в возрастной группе 50-59 лет, но не в группах 40-49 и 60-69 лет. В целом предполагалось, что у одного мужчины из четырех с эректильной дисфункции в возрасте 40-69 лет без коронарной симптоматики в течение 12 лет разовьется ИБС.

Румежер (Roumeguеre) с коллегами сравнили 215 пациентов с эректильной дисфункцией и 100 пациентов без эректильной дисфункцией для оценки недиагностированной гиперлипидемии и коронарного риска . Распространенность гиперхолестеринемии составила 79,6 против 52% в группах с эректильной дисфункцией и без нее. Увеличение 10-летнего риска развития ИБС составило 56,6 против 32,6% соответственно. Низкий уровень ЛПВП и высокий уровень общего ХС по отношению к ЛПВП, как важные факторы риска развития ИБС, были определены в качестве прогностических факторов развития эректильной дисфункции. Это исследование показало, что эректильной дисфункцией может служить "сигнальным маркером" ССЗ.

Эректильная дисфункция чаще встречается у больных сахарным диабетом с латентной ИБС. В исследовании мужчин с сахарным диабетом 2-го типа (n = 260) заболеваемость Эректильная дисфункция (по вопроснику Международного показателя эректильной функции) была значительно выше у людей с бессимптомной ИБС, чем у населения без ИБС (33,8 против 4,7%) [30]. В данном исследовании наличие эректильной дисфункции не только позволяло прогнозировать развитие ИБС независимо от других факторов риска, но также являлась основным прогностическим фактором латентной ИБС.

Большое исследование по профилактике рака предстательной железы предоставило первые доказательства тесной связи между эректильной дисфункции и последующим развитием сердечно-сосудистых событий. Было установлено, что уже существующая или возникшая в ходе исследования эректильной дисфункции предшествует коронарным событиям с коэффициентом риска 1,45 (95% ДИ 1,25-1,69). Данные также показали, что сердечно-сосудистый риск, связанный с возникновением Эректильная дисфункция (возникшей в ходе исследования) так же велик, как риск, связанный с семейным анамнезом инфаркта миокарда, курением или гиперхолестеринемией.

Подобная значимая корреляция между эректильной дисфункцией и увеличением риска развития ССЗ отмечалась также в проекте скрининга здоровья при использовании анкет Международного показателя эректильной функции-5. При анализе результатов обследования 2561 пациента оказалось, что наличие умеренной и тяжелой эректильной дисфункции (5-16 баллов по Международному показателю эректильной функции-5) в последующие 10 лет ассоциировалось с увеличением относительного риска развития ИБС на 65% и инсульта на 43%. Умеренная эректильная дисфункция (17-21 баллов по Международному показателю эректильной функции-5) была связана с повышением риска на 18-24%, однако корреляция была статистически незначимой.

В недавно опубликованном исследовании [исследование Кримпена (Krimpen)] было показано, что эректильная функция (по вопроснику Сексуального здоровья мужчин) может служить прогностическим фактором развития острого инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти, независимо от наличия прочих фремингемских факторов риска. Мужчины в возрасте 50-75 лет, не страдающие заболеваниями предстательной железы и мочевого пузыря, находились под наблюдением в среднем в течение 6,3 года. Из пациентов, не страдавших ССЗ в начале исследования (n = 1248), у 258 (22,8%) было обнаружено значительное снижение эректильной функции. Из 7945 человек у 58 имели место коронарные события в течение одного года наблюдения. После поправки на возраст и оценки риска ССЗ относительный риск (95% ДИ) составил 1,6 (1,2-2,3) и 2,6 (1,3-5,2) для умеренного и значительного снижения эректильной функции соответственно.

Результаты недавних исследований показывают, что существует четкая временная взаимосвязь эректильной дисфункции с ИБС, с периодом от 2 до 5 лет с момента развития эректильной дисфункции до появления симптоматики ИБС. Эта взаимосвязь была изучена в Великобритании в анкетном исследовании, включавшем 207 пациентов с ССЗ, проходивших программу реабилитации, и 165 пациентов контрольной группы одного возраста. Пациенты заполняли до четырех вопросников, в том числе анкету Международного показателя эректильной функции. Что касается лиц с ССЗ, то 56% испытывали симптомы эректильной дисфункции на момент исследования и в среднем около 5±5,3 года в дальнейшем. Напротив, 37% мужчин контрольной группы отмечали симптомы эректильной дисфункции в среднем 6,6±6,8 года. В исследовании подчеркивается, что только 53% мужчин из группы с ССЗ и 43% из контрольной группы действительно обсуждали свои проблемы с врачом.

При обследовании 147 мужчин с ОКС (разрыв бляшки) с документально подтвержденной эректильной дисфункцией и ИБС Монторси (Montorsi) и его коллеги сообщили о наличии клинических симптомов эректильной дисфункции у 99 пациентов (67%), возникших примерно за три года (в среднем 38,8 мес, диапазон 1-168 мес) до развития ОКС.

В недавнем исследовании AssoCiation Between eRectile dysfunction and coronary Artery disease (COBRA, Связь эректильной дисфункции и ИБС) о взаимосвязи эректильной дисфункции и ИБС 93% пациента с хроническим течением ИБС отметили возникновение эректильной дисфункции до появления ангинозных болей, с временным интервалом около 24 мес (в диапазоне 12-36 мес). Этот факт еще больше подтверждает концепцию о наличии 2-5-летнего периода между развитием эректильной дисфункции и появлением симптоматики ИБС. Временные интервалы для пациентов с одно-, двух- и трехсосудистым поражением составили 12 (9,5-24), 24 (16,5-36) и 33 (21-47) мес соответственно. Была также выявлена значимая взаимосвязь временного периода между эректильной дисфункцией и ИБС и количеством сосудов, вовлеченных в патологический процесс. Важно отметить, что такие продолжительные временные интервалы обеспечивают возможность раннего начала профилактических мер для снижения риска развития ССЗ.

Лечение эректильной дисфункции при сердечно-сосудистых заболеваниях

Признавая необходимость в рекомендациях по лечению эректильной дисфункции, две группы специалистов (в Великобритании и США) разработали аналогичные принципы деления риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на три практические категории, с рекомендациями по тактике ведения. Недавно были обновлены рекомендации международной группы экспертов "Принстонский консенсус". Ими предложено, чтобы все мужчины с эректильной дисфункцией проходили полное медицинское обследование. Должна быть установлена базовая физическая активность и проведено деление риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на низкий, средний или высокий.

 Большинство пациентов с низким или промежуточным риском могут лечить эректильную дисфункцию в амбулаторных условиях или обратившись за первичной медицинской помощью.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Конференция Второго принстонского консенсуса

Низкий риск: предполагает способность к выполнению физических нагрузок умеренной интенсивности без появления клинической симптоматики
Бессимптомное течение и наличие менее 3 факторов риска (исключая пол)
Главные факторы риска ССЗ включают возраст, мужской пол, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, дислипидемию, малоподвижный образ жизни и наследственность, отягощенную по раннему развитию ИБС
Контролируемая артериальная гипертензия
Бета-адреноблокаторы и тиазидные диуретики могут предрасполагать к развитию эректильной дисфункции
Легкое течение, стабильная стенокардия напряжения
Рекомендовано проведение обследования неинвазивными методами
Может потребоваться изменение режима приема антиангинальных препаратов*
Состояние после операций реваскуляризации без значимой ишемии в послеоперационном периоде
Нагрузочный тредмил-тест помогает в оценке сердечно-сосудистого риска
Постинфарктный кардиосклероз (>6-8 нед), бессимптомный и при отсутствии ишемических изменений при нагрузочном тредмил-тесте или состояние после операции реваскуляризации
В случае успешной реваскуляризации или отсутствия ишемических изменений при проведении нагрузочного тредмил-теста возобновление сексуальных отношений можно рекомендовать через 3-4 нед после перенесенного инфаркта миокарда
Легкое течение пороков клапанов сердца
Некоторые пациенты с легким течением аортального стеноза
Дисфункция ЛЖ (класс I по классификации NYHA)
Большинство пациентов относятся к категории низкого риска
Средний или неопределенный риск: проведение обследования для переоценки, возможен либо высокий, либо низкий риск
Бессимптомное течение и ≥3 факторов риска (исключая пол)
Повышенный риск развития инфаркта миокарда и летального исхода
Проведение нагрузочного тредмил-теста может быть необходимым, особенно у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни
Стабильная стенокардия напряжения средней степени тяжести
Для выяснения риска необходимо выполнение нагрузочного тредмил-теста
Перенесенный инфаркт миокарда в предшествующие 2-6 нед
Повышенный риск ишемии, повторного инфаркта миокарда и жизнеугрожающих аритмий
Для выяснения риска необходимо выполнение нагрузочного тредмил-теста
Дисфункция ЛЖ/ХСН (класс II по классификации NYHA)
Умеренный риск нарастания симптомов
Переоценка и переход в категорию низкого риска может произойти после обследования и выполнения программы реабилитации
Атеросклеротическое поражение артерий некоронарного русла (облитерирующие заболевания периферических артерий, инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе)
Повышенный риск развития инфаркта миокарда
Высокий риск: возобновление сексуальных отношений необходимо отложить до проведения кардиологического обследования и лечения
Нестабильная или рефрактерная стенокардия
Повышенный риск развития инфаркта миокарда
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Повышенный риск развития острых коронарных и других сосудистых событий (в том числе инсульта)
ХСН (класс по классификации NYHA III, IV)
Повышенный риск развития декомпенсации
Острый инфаркт миокарда (в течение 2 нед)
Повышенный риск развития повторного инфаркта миокарда, разрыва миокарда, нарушений ритма сердца; однако влияние на риск полной реваскуляризации неизвестно
Жизнеугрожающие аритмии редко являются причиной внезапной смерти во время полового акта
ИКД и искусственные водители ритма снижают риск
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Риск сердечно-сосудистых осложнений вследствие сексуальной активности до конца не определен
Кардиологическое обследование (в том числе проведение нагрузочного тредмил-теста и Эхо-КГ) поможет определить тактику ведения пациентов
Пороки клапанов сердца средней степени тяжести и тяжелые
Необходимо с осторожностью использовать вазоактивные препараты

* Необходимо избегать применения нитратов совместно с ингибиторами фосфодиэстеразы-5


Не существует доказательств, что лечение эректильной дисфункции у пациентов с ССЗ увеличивает сердечно-сосудистый риск, но с оговоркой, что пациент обследован должным образом и что супруги или сам человек (в случае, если самостимуляция является единственной формой сексуальной активности) получили надлежащее консультирование. Применение лекарств для приема внутрь благодаря их доступности и эффективности наиболее широко используется, однако для каждого метода лечения существуют свои показания. Главное - всегда сохранять позитивное отношение к лечению, которое для многих мужчин и их сексуальных партнеров может растянуться на неопределенно долгое время.

Изменение образа жизни

Наиболее распространенными, поддающимися коррекции факторами образа жизни, связанными с эректильной дисфункцинй, являются ожирение, курение, гиперлипидемия и сидячий образ жизни. Во "Втором Принстонском консенсусе по вопросу сексуальной дисфункции и риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий" подчеркнута роль факторов образа жизни в отношении связанного с ними риска и приведены доказательства благоприятного влияния их коррекции.

Ожирение

В крупных перекрестных и продольных исследованиях было показано, что ожирение является фактором риска развития эректильной дисфункции. В исследовании состояния здоровья медработников на протяжении 14 лет оценивалось влияние ожирения, физической активности, употребления алкогольных напитков и курения на развитие эректильной дисфункции у 22086 мужчин в возрасте 40-75 лет. У 17,7% здоровых мужчин без эректильной дисфункции в 1986 г. в последующем развилась эректильная дисфункция. Ожирение почти вдвое увеличило риск возникновения эректильной дисфункции (относительный риск 1,9 по сравнению с риском у мужчин с идеальной массой тела в 1986 г.). В исследовании с участием 1700 голландских мужчин в возрасте 50-75 лет было выявлено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) является важным предиктором эректильной дисфункции, что согласуется с данными анкетирования по телефону мужчин в Австралии (исследование MATeS), продемонстрировавшего, что ожирение у мужчин является значимым независимым фактором риска развития эректильной дисфункции.

Ожирение является независимым фактором риска развития ИБС и связано с повышенным уровнем маркеров воспаления, что в свою очередь связано с эндотелиальной дисфункцией. Это слабовыраженное воспаление может стать важным патофизиологическим звеном между ожирением, Эректильная дисфункция, ИБС, и "метаболическим синдромом".

В исследовании принимали участие 110 мужчин с ожирением в возрасте 35-55 лет с ИМТ 30 кг/м2 и выше (в норме ≤25 кг/м2; избыточная масса тела 25-30 кг/м2), у которых оценивали степень влияния потери массы тела в сочетании с повышенной физической нагрузкой на эректильную функцию. У обследуемых пациентов не было сахарного диабета, артериальной гипертензии или гиперлипидемии. По протоколу одностороннего слепого исследования половина пациентов была рандомизирована для активного лечения, а другой половине были даны общие рекомендации по здоровому питанию и физическим нагрузкам. Пациентам, получавшим лечение, были даны всесторонние рекомендации о том, как достичь 10% и более снижения массы тела, они ежемесячно посещали групповые занятия, где им были даны целевые показатели, а также они были обучены системе уменьшения количества потребляемых калорий и ведению дневников питания. В дополнение к информации о питании с ними проводились персональные тренировки, в том числе им были даны рекомендации по вопросам физической активности, включая ходьбу, футбол и плавание. Через год ежемесячных встреч с диетологами и тренерами встречи продолжались дважды в месяц еще в течение года.

При обследовании через два года ИМТ уменьшился с 36,9 до 31,2 кг/м2 в группе лечения и с 36,4 до 35,7 кг/м2 в контрольной группе. Немаловажно то, что уровень воспалительных маркеров интерлейкин-6 и С-реактивный белок также снизился. Физическая активность возросла больше в группе лечения от 48 до 195 мин в неделю, по сравнению с 51 до 84 мин в неделю в контрольной группе. Эректильная дисфункция улучшилось значительно больше в группе лечения, их международный индекс эректильной дисфункции увеличился в среднем с 13,9 до 17 баллов, а у 17 мужчин оценка была >22 (норма). Средний показатель в контрольной группе был стабильным (13,5-13,6), хотя трое достигли оценки >22. Используя многомерный анализ, авторы показали, что уменьшение ИМТ и увеличение физической активности, а также снижение С-реактивного белка были независимо и достоверно связаны с улучшением международного индекса эректильной дисфункции. Они пришли к выводу, что одна треть тучных мужчин с эректильной дисфункцией могут улучшить свою эректильную функцию в результате кардинального изменения образа жизни. Они также выявили уменьшение маркеров воспаления, которые вполне могут оказать существенное влияние на функции эндотелия, вновь подчеркнув связь между ожирением, эректильной дисфункцией, и ИБС.

Физическая активность

Эректильная дисфункция связана с малоподвижным, сидячим образом жизни. В исследовании состояния здоровья медработников была установлена связь эректильной дисфункции как с уровнем физической активности, так и с ИМТ . После распределения мужчин по группам, в зависимости от уровня их физической подготовки, была выявлена независимая связь эректильной дисфункции с наименьшим уровнем активности (наивысшей степенью малоподвижного образа жизни). Все виды физической нагрузки привели к сокращению числа случаев заболеваемости эректильной дисфункцией. Занятия бегом, длившиеся, по меньшей мере, 2,5 ч в неделю, были ассоциированы с 30% снижением относительного риска Эректильная дисфункция по сравнению с обычной активностью. Кроме того, 1,5 ч бега или 3 ч напряженной ходьбы на открытом воздухе уменьшили относительный риск на 20%.
В исследовании Global Study of Sexual Attitudes and Behaviour (GSSAB, Глобальное исследование сексуального поведения) было показано, что мужчины, у которых физическая активность была ниже среднего уровня, имели эректильную дисфункцию в 31,8% случаев, в сравнении с 13,9% мужчин, которые активно занимались физическими упражнениями.

При ожирении наблюдается увеличение числа случаев заболеваемости эректильной дисфункцией на 30%, тогда как снижение массы тела в сочетании с физической активностью уменьшают количество заболеваний эректильной дисфункцией на 30%. В рекомендациях "Принстонского консенсуса" подчеркнута важность коррекции образа жизни, особенно у мужчин с эректильной дисфункцией и ИБС, поскольку это оказывает благоприятное влияние на все сосудистое русло.

Курение

В исследовании состояния здоровья медработников курение увеличило риск развития эректильной дисфункции на 50%. В Массачусетском исследовании процесса старения у мужчин исходно курящие мужчины имели на 24% больший риск развития умеренной или полной эректильной дисфункции, по сравнению с некурящими - 14%. Было показано, что курение оказывает неблагоприятный эффект на кавернозный веноокклюзионный механизм и уменьшает эректильной ответ на интракавернозные инъекции. Принимая во внимание состояние сосудов в целом, рекомендации и помощь в прекращении курения являются необходимыми при коррекции образа жизни.

Метаболический синдром

Метаболический синдром представляет собой группу факторов риска, которые увеличивают вероятность развития ССЗ и сахарного диабета 2-го типа. Он характеризуется абдоминальной формой ожирения, гиперлипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, гипертензией и резистентностью к инсулину. Метаболический синдром ассоциируется с повышением уровней провоспалительных маркеров, эндотелиальной дисфункцией и увеличением случаев умеренной и тяжелой эректильной дисфункцией у мужчин старше 50 лет. Более того, эректильная дисфункция может быть предшественником метаболического синдрома у мужчин с ИМТ ‹25 кг/м2, которые в противном случае могут быть отнесены к группе с низким сердечно-сосудистым риском.

С ростом числа компонентов метаболического синдрома увеличивалась частота органической эректильной дисфункции. Кроме того, как сообщалось ранее, отмечено троекратное увеличение распространенности гипогонадизма, и заболеваемость гипогонадизмом повышалась с ростом числа компонентов метаболического синдрома. Выявление тесной связи между метаболическим синдромом и гипогонадизмом привело к возникновению предположения, что заместительная терапия тестостероном может применяться как вариант лечения. Однако на сегодняшний день доказательства свидетельствуют о том, что лечение нужно начинать с коррекции образа жизни.

В одном исследовании проводилось обследование 35 мужчин, соблюдавших средиземноморскую диету (богатую цельным зерном, фруктами, овощами, бобовыми, орехами и оливковым маслом), и 30 человек контрольной группы. У всех мужчин были выявлены метаболический синдром и эректильная дисфункция. Мужчинам первой группы были даны подробные советы по питанию, установлены целевые показатели, и с ними ежемесячно проводились встречи в небольших группах для индивидуальной поддержки. Мужчинам контрольной группы была дана общая информация о здоровом питании в устной и письменной форме, но без индивидуального общения. Через 2 года показатели эндотелиальной функции и маркеры воспаления значительно улучшились в основной группе, в отличие от контрольной группы. У 13 мужчин в группе активного лечения, по сравнению с двумя в контрольной группе, по международному индексу эректильной функции результат составил 22 балла и выше. В этой же группе было достигнуто значительное снижение уровня глюкозы, инсулина, ХС ЛПНП, триглицеридов и АД при значительном увеличении уровня ХС ЛПВП. Исходно у четырнадцати мужчин в группе активного лечения было выявлено нарушение толерантности к глюкозе, а у шестерых - сахарный диабет, но на 2-й год исследования их число уменьшилось до 8 и 3 человек соответственно.

Эти данные представляют доказательства того, что коррекция множественных факторов риска положительно влияет на риск развития и эректильной дисфункцией, и ИБС. Потенциально важной является связь, выявленная между воспалительными маркерами и их изменениями при эректильной дисфункции / ИБС и лечении.

Алкоголь

Чрезмерное употребление этанола само по себе увеличивает риск возникновения ССЗ, но нет никаких доказательств о риске развития эректильной дисфункции, за исключением острых эффектов обильной выпивки. Кроме того, мужчины, чрезмерно употребляющие алкогольные напитки, вряд ли будут участвовать в исследованиях факторов риска и их снижения, поэтому в настоящее время определения выводов данных недостаточно.

Медикаментозная терапия

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 изменили подход к лечению эректильной дисфункции. Механизм их действия обусловлен блокадой фосфодиэстеразы-5, метаболизирующей циклический гуанозин 3′5′-монофосфат (цГМФ), что приводит к повышению кровотока в половом члене и восстановлению эректильной функции. Они не инициируют эрекцию, и для достижения эрекции необходимо сексуальное возбуждение. Они не являются афродизиаками.

А - приводя к распаду циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), фосфодиэстераза-5 уменьшает расслабление гладких мышц, что при влиянии на кровоток в артериях полового члена может проявиться эректильной дисфункцией.
Б - ингибиторы фосфодиэстеразы-5 уменьшают распад цГМФ, продлевая расслабление гладкомышечных клеток, что приводит к улучшению кровотока в артериях полового члена. В случае приема нитратов сосудорасширяющий эффект может быть чрезмерным и охватывать все сосудистое русло, что в результате может привести к выраженной гипотонии.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 оказывают мягкое нитратоподобное действие на гемодинамику (силденафил первоначально создавался с целью лечения стабильной стенокардии). Поскольку фосфодиэстераза-5 находится в гладкомышечных клетках всей сосудистой сети, а NO/цГМФ участвуют в регуляции АД, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 оказывают умеренное гипотензивное действие. У здоровых мужчин одна доза 100 мг силденафила временно снижала АД в среднем на 10/7 мм рт.ст. с возвращением к исходным значениям через 6 ч после приема препарата. Влияния на ЧСС выявлено не было. Поскольку оксид азота является важным нейромедиатором всего сосудистого русла и участвует в регуляции тонуса гладких мышц сосудов, может произойти синергическое и клинически важное взаимодействие с пероральными или сублингвальными нитратами, что может привести к выраженному снижению АД. Механизм включает сочетание повышенного образования цГМФ, когда нитраты активируют гуанилатциклазу, со снижением распада цГМФ в результате действия ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Следовательно, одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов противопоказано, и эта рекомендация распространяется также на другие доноры оксида азота, такие как никорандил. Клинические руководства рекомендуют прием сублингвальных нитратов только через 12 ч после приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5 силденафила или варденафила; тадалафил, который имеет большой период полураспада, перестает взаимодействовать с нитратами только через 48 ч. Пероральные нитраты не оказывают значимого прогностического эффекта, и их прием может быть прекращен при назначении, если необходимо, альтернативных лекарств. После прекращения приема пероральных нитратов и при условии отсутствия клинического ухудшения можно безопасно использовать ингибиторы фосфодиэстеразы-5. Рекомендуется, чтобы интервал времени до использования ингибиторов фосфодиэстеразы-5 соответствовал пяти интервалам полувыведения, т.е. 5 дням в случае применения наиболее распространенных пероральных нитратов, принимаемых однократно в сутки.

Силденафил

Силденафил стал первым пероральным средством для лечения эректильной дисфункции и в настоящее время является наиболее изученным препаратом. Опыт успешного применения составил 80% или больше у больных с ССЗ, без каких-либо указаний на переносимость. У пациентов с сахарным диабетом, факторами риска или без них, у которых патофизиологические процессы более сложные, положительный эффект отмечен в среднем в 60% случаев. К настоящему времени в рандомизированных, открытых исследованиях, а также исследованиях амбулаторного наблюдения не было выявлено связи приема силденафила с повышением риска развития инфаркта миокарда, инсульта или смертельных исходов.

Не получено данных об ишемии у пациентов со стабильной стенокардией, вызываемой по механизму обкрадывания, а в одном большом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании силденафил в дозе 100 мг уменьшил проявления ишемии и увеличил время выполнения физических нагрузок. Исследования влияния силденафила на гемодинамику у мужчин с тяжелыми проявлениями ИБС не выявили каких-либо неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему, к тому же отмечено потенциально положительное влияние препарата на коронарный резерв. В исследовании, в котором принимали участие пациенты с сахарным диабетом и без него, отмечено улучшение эндотелиальной функции как за короткий срок, так и в течение длительного перорального приема, что говорит о более широких эффектах, а не только в рамках лечения эректильной дисфункции. Также было показано, что силденафил ослабляет стимуляцию активности тромбоцитарных IIb/IIIa-рецепторов. У пациентов с повышенным АД, получавших моно- или комбинированную терапию, в основном не наблюдалось увеличения числа побочных эффектов, за исключением тех, кто получал доксазозин, являющийся неселективным антагонистом α-адренорецепторов.

Редкие случаи постуральных эффектов при лечении силденафилом возникали в случае его приема в течение 4 ч после приема 4 мг доксазозина, в связи с чем для предотвращения нежелательного взаимодействия необходимо предупреждать пациентов о соблюдении временного интервала между приемом препаратов. Была доказана эффективность силденафила у пациентов с ХСН, расцененных как подходящие для лечения эректильной дисфункции; распространенность эректильной дисфункции у стационарных больных с ХСН составляет 80%, что имеет весьма существенное клиническое значение. В среднем доза силденафила составляет 50 мг; начальная доза 25 мг рекомендуется для лиц старше 80 лет в связи с медленным выведением препарата. Начало действия через 30-60 мин после приема с максимальным эффектом от 1 до 12 ч. Доза 100 мг показана пациентам с сахарным диабетом. Лучшему действию препарата способствуют прием его натощак и воздержание от алкогольных напитков и курения. Силденафил в дозе 100 мг не имеет никаких неблагоприятных кардиальных эффектов в дополнение к тем, которые связаны с приемом 50 мг, и должен быть назначен, если четырехкратные попытки назначения 50 мг оказались неэффективны.
Побочные эффекты, как правило, имеют легкое течение и их частота сопоставима с таковыми у плацебо в рандомизированных исследованиях.

Побочный эффект	Силденафил	Тадалафил	Варденафил
Головная боль	12,8%	14,5%	16%
Приливы	10,4%	4,1%	12%
Диспепсия	4,6%	12,3%	4%
Заложенность носа	1,1%	4,3%	10%
Сонливость	1,2%	2,3%	2%
Нарушения зрения	1,9%		‹2%
Боль в спине		6,5%
Миалгия		5,6%

Короткий период полураспада у силденафила делает его препаратом выбора у пациентов с более тяжелыми ССЗ, что позволяет рано начать поддерживающее лечение в случае возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Тадалафил

Действие тадалафила также интенсивно исследовалось у больных с сердечно-сосудистой патологией, и результаты показали сопоставимые с силденафилом эффективность и безопасность. В исследованиях не было выявлено неблагоприятных эффектов на сократимость сердца, реполяризацию желудочков и пороги развития ишемии. Его гипотензивный эффект оказался таким же, как у доксазозина в дозе 8 мг, в связи с чем следует применять его с осторожностью: так как гипотензия не развивается, если больной находится в лежачем положении, а у тадалафила длительный период полураспада, рекомендуется принимать его утром, доксазозин - вечером. Тадалафил не взаимодействует с селективным блокатором α-адренорецепторов тамсулосином, который может быть назначен как альтернатива доксазозину при доброкачественной гиперплазии простаты. Действие тадалафила начинается через 30 мин после приема, но пик активности наступает через 2 ч. Действие продолжается до 36 ч и не зависит от приема пищи. Препарат назначается в дозе 10-20 мг. Рекомендуемая начальная доза 10 мг, которая должна корректироваться в соответствии с реакцией больного и побочными эффектами. Побочные эффекты обычно незначимы и соответствуют таковым у плацебо.

Тадалафил улучшал эрекцию на 67 и 81% у мужчин, принимавших соответственно 10 и 20 мг препарата, по сравнению с 30% в контрольной группе, получавшей плацебо. Также тадалафил улучшал эрекцию в подгруппах больных, трудно поддающихся лечению. У больных сахарным диабетом улучшение эрекции было отмечено у 64% больных, а в контрольной группе - только у 25%.

Из-за длинного периода полураспада тадалафил не следует рассматривать как препарат первой линии выбора у больных с ССЗ. Однако так как 80% больных с ССЗ стратифицируются как больные с низким риском, этот препарат в действительности представляет альтернативу для большинства пациентов.

Сейчас тадалафил одобрен и разрешен к применению в качестве препарата для ежедневного приема (в дозах 2,5 и 5 мг), эффективность которого доказана.

Варденафил

Поскольку варденафил имеет очень похожую химическую структуру с силденафилом, неудивительно, что он имеет аналогичное терапевтическое действие. В одном исследовании сообщалось об отсутствии ухудшения состояния у больных со стабильной ИБС, получавших варденафил в дозе 20 мг. Прием препарата в дневное время неэффективен из-за короткого периода полужизни препарата.

Варденафил оказывает эффект через 30 мин после приема. Его действие уменьшается после приема тяжелой жирной пищи. Он назначается в дозе 5, 10 и 20 мг. Рекомендуемая начальная доза 10 мг, которая в дальнейшем корректируется в зависимости от эффективности и наличия побочных эффектов. Побочные эффекты обычно незначительные и проходят самостоятельно, как и при приеме плацебо.

В исследовании по влиянию дозировки препарата на эффективность после приема препарата в течение 12 нед установлено, что улучшение эрекции возникает у 66, 76 и 80% больных, получавших 5, 10 и 20 мг варденафила соответственно, в сравнении с улучшением у 30% мужчин, получавших плацебо. Варденафил также улучшает эрекцию в подгруппах больных, не поддающихся лечению. У больных сахарным диабетом улучшение эрекции наблюдается у 72% больных в сравнении с 13% в группе плацебо.

Безопасность в отношений сердечно-сосудистой системы

Результаты клинических и постмаркетинговых исследований силденафила, тадалафила и варденафила показали, что увеличение частоты развития инфаркта миокарда у больных, получавших эти препараты, по сравнению с другими мужчинами этого же возраста отсутствует. Ни один из ингибиторов фосфодиэстеразы-5 не оказывал неблагоприятного эффекта на порог развития ишемии во время нагрузки у мужчин со стабильной стенокардией. Аналогичные данные получены и в отношении легочной гипертензии, и ХСН.

Органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат) и другие нитрат-содержащие препараты, используемые для лечения стенокардии, а также амилнитрит совершенно несовместимы с ингибиторами фосфодиэстеразы-5. Их совместное назначение приводит к увеличению уровня цГМФ в клетках, непредсказуемому падению АД и симптомам артериальной гипотензии. Продолжительность взаимодействия органических нитратов с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 для конкретных ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов изучается.

Если у больного, принимающего ингибиторы фосфо-диэстеразы-5, развивается загрудинная боль, нитроглицерин должен быть назначен не ранее чем через 12 ч в случае приема силденафила (или варденафила, у которого период полужизни 4 ч) и не ранее чем через 48 ч в случае применения тадалафила (период полужизни 17,5 ч). Если у больного развивается стенокардия во время приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5, он должен быть информирован о необходимости прекратить половую активность и принять вертикальное положение, тогда образование пула в венозном русле будет имитировать венодилатирующее действие нитратов. Если боль сохраняется, необходимо под врачебным наблюдением в условиях стационара назначить другие препараты либо осуществить в/в введение нитратов под строгим врачебным контролем.

Совместное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 с антигипертензивными средствами (иАПФ, БРА, блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, диуретики) может привести к небольшому усилению гипотензивного эффекта, что обычно несильно выражено. В целом побочные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы-5 не усиливаются на фоне антигипертензивной терапии, даже когда больной получает комбинированную антигипертензивную терапию.

Парэнтеральная терапия

Непосредственные внутрикавернозные инъекции вазодилататоров начали применять в 1980 г. Простагландин-Е₁ является веществом, вырабатываемым в организме, которое приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки и расширению артериол, увеличивая кровоток в пенисе. Алпростадил - коммерческое название лекарственной формы простагландина-Е₁, действие которого развивается в течение 5-15 мин, а возникающая при этом эрекция длится обычно дольше 30 мин, а иногда и несколько часов. Начальная доза алпростадила составляет 1,25 мкг, она может быть увеличена до 40 мкг в зависимости от эффекта. Важно информировать больного о правильной технике инъекции, больные с нарушением двигательной активности в руках (вследствие артрита суставов кисти, тремора) нуждаются в помощи партнера при выполнении инъекции. Известно, что проведение инъекции может быть частью сексуальной активности. После введения препарата и удаления иглы место инъекции необходимо плотно прижать и аккуратно помассировать для лучшего распределения препарата в пенисе в течение примерно 30 с. В случае приема антикоагулянтов место инъекции необходимо прижимать в течение 5-10 мин.

Эрекция в результате действия алпростадила возникает без стимуляции, но стимуляция может усилить ее выраженность. Иногда эрекция может быть болезненной, но ощущения, как правило, соответствуют испытываемым при естественной эрекции. Препарат не следует применять чаще, чем 1 раз в 4 дня.

Алпростадил эффективен более чем в 80% случаев, и его применение сопровождается возобновлением спонтанных эрекций у 35% больных. Он эффективен и безопасен у больных с сахарным диабетом, которые получают инсулинотерапию. Несмотря на высокую эффективность, частота отказа от лечения алпростадилом довольно высока, что чаще всего связано с локальными болевыми ощущениями и потерей спонтанных эрекций.

Внутриуретральная терапия

Внутриуретральная терапия алпростадилом является альтернативой инъекционной терапии. Система для внутриуретрального введения лекарств предназначена для однократного использования и подразумевает введение пилюли 1,4 мм в диаметре с помощью ручного устройства после мочеиспускания и примерно за 15 мин до полового акта. Как и при использовании инъекционной терапии, больной должен быть информирован о правильной технике введения препарата. Больные должны получать начальную дозу 250 мкг препарата с постепенным титрованием в интервале 125-1000 мкг под врачебным контролем до тех пор, пока эффект не станет достаточным. Дозы препарата для внутриуретральной терапии значительно выше, чем для инъекционной терапии, так как препарат распределяется в общем объеме циркулирующей крови. В течение суток разрешается использовать не более 2 доз. Необходимо подобрать подходящую для больного дозу, при которой улучшение достигалось бы в 60%, хотя в исследовании с парентеральным введением этот показатель снижался до 43% (парентеральное лечение получали 70%).

Немедикаментозная терапия

Психотерапия

В случае развития психогенной эректильной дисфункции пациентам необходимо оказание специализированной психотерапевтической помощи. Даже если причина ректильной дисфункции - органическая патология, очень часто может иметь место вторичный психологический компонент, что требует совместной работы лечащего врача и психотерапевта.

Вакуумные помпы

Вакуумная помпа давно применяется как средство консервативной терапии эректильной дисфункции. Это неинвазивный метод, обеспечивающий эрекцию путем создания отрицательного давления до 250 мм рт.ст., тем самым вызывая приток крови в кавернозные тела. Далее эрекция поддерживается за счет резиновых колец, размещенных на основании полового члена. Однако время использования сужающего кольца не должно превышать 30 мин из-за риска развития ишемического повреждения.

Следует отметить, что на фоне приема антикоагулянтной терапии у пациентов могут развиваться гематомы (в 10% случаев незначительные кровоизлияния), что является относительным противопоказанием к применению помпы. Таким образом, перед началом использования вакуумных устройств требуются консультация врача и проведение специальной подготовки. Применение помп также не рекомендуется мужчинам с кривизной полового члена.

Хирургическое лечение

Когда консервативные методики лечения не дают положительных результатов, а также если в анамнезе была травма полового члена, еще одним способом лечения остается хирургическое вмешательство. Не следует лишать кардиологических пациентов этого вида лечения. Очевидно, что необходима консультация с врачом, а лечащему врачу следует проконсультироваться с урологом и совместно с кардиологом оценить риск кардиологических проблем.

Тестостерон

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что низкий уровень тестостерона у мужчин связан с общей смертностью, и особенно с сердечно-сосудистой смертью. Таким образом, возникает вопрос: будет ли иметь благоприятный эффект заместительная терапия в пожилом возрасте, особенно с учетом возрастного снижения уровня андрогенов?
Низкий уровень тестостерона связан со многими факторами риска ССЗ, в том числе с висцеральным ожирением. Если учесть, что заместительная терапия тестостероном у пациентов с гипогонадизмом уменьшает ожирение, а ожирение, в свою очередь, служит независимым фактором риска развития ССЗ, то концепция заместительной терапии с целью снижения кардиальных факторов риска представляет значительный интерес. Кроме того, низкий уровень тестостерона связан со снижением толерантности к глюкозе, с сахарным диабетом 2-го типа (вне зависимости от ожирения) и метаболическим синдромом. Таким образом, увеличивается вероятность того, что заместительная терапия у мужчин с низким уровнем тестостерона поможет предотвратить развитие сахарного диабета 2-го типа, прогрессирование метаболического синдрома и снизить риск развития ССЗ, ассоциированный с этими заболеваниями.

Что касается свертывающей системы крови, существуют данные о том, что заместительная терапия тестостероном снижает уровень фибриногена и увеличивает активность фибринолитической системы, а также снижает агрегацию тромбоцитов. Низкий уровень тестостерона связан с повышением содержания маркеров воспаления (интерлейкина-6 и С-реактивного белка), являющихся факторами риска ССЗ. Данные по поводу гиперлипидемии на фоне заместительной терапии довольно противоречивы (10% снижение уровня ЛПНП компенсируется 10% снижением ЛПВП).

Сосудистый эффект тестостерона также считается потенциально благоприятным, оказывая воздействие на гладкомышечные клетки напрямую через калиевые и кальциевые каналы. В эксперименте было выявлено развитие дилатации венечных артерий после однократного введения тестостерона. У мужчин со стабильной стенокардией через 3 мес трансдермального введения тестостерона было отмечено уменьшение ишемии на фоне физических нагрузок, а также повышение порога возникновения стенокардии.

Недавно были опубликованы результаты исследования European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk, Европейское исследование рака в Норфолке). В течение 6-10-летнего изучения причин смерти от рака и ССЗ оценивался и уровень тестостерона. Базовый уровень эндогенного тестостерона находился в обратной зависимости от всех причин смерти. Хотя авторы пришли к выводу, что низкий уровень тестостерона может быть маркером высокого риска развития ССЗ, они отметили необходимость проведения рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. В исследовании Ранчо-Бернардо были получены аналогичные результаты за 20-летний период наблюдения, в том числе у мужчин с уровнем тестостерона, соответствующим нижнему квартилю, риск смерти в основном от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы на 40% выше. Интересно, что этот показатель не зависел от возраста, образа жизни, гиперлипидемии и ожирения.

В настоящее время пока нет достаточных доказательств того, что заместительная терапия тестостероном уменьшает риск развития ССЗ, в связи с чем возникает вопрос о необходимости проведения обширного плацебо-контролируемого исследования. Обнадеживает то, что заместительная терапия не увеличивает риск ССЗ, а также может безопасно применяться у пациентов с гипогонадизмом.

Рекомендации кардиологическим больным по вопросам половой жизни

Артериальная гипертензия

• Не является противопоказанием, если соблюдаются рекомендации по контролю уровня АД

• Если пациент получает медикаментозную терапию: антигипертензивные препараты (моно- или комбинированная терапия) не являются противопоказанием, но необходимо соблюдать осторожность при назначении доксазозина (и других неселективных α-адрено-блокаторов) и ингибиторов фосфодиэстеразы-5

• Можно применять любые средства для лечения эректильной дисфункции

• К антигипертензивным средствам, реже всего вызывающим эректильную дисфункцию, относятся блокаторы рецепторов ангиотензина и доксазозин.

Стенокардия

• У пациентов со стабильной стенокардией имеется минимальная вероятность возникновения осложнений при сексуальной активности или при лечении эректильной дисфункции.

• Прием нитратов или никорандила является противопоказанием для назначения ингибиторов фосфо-диэстеразы-5. Их отмена безопасна в большинстве случаев.

• Препараты, уменьшающие ЧСС, являются наиболее эффективными антиангинальными средствами: β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем.

• Если необходимо, то для стратификации риска используйте ЭКГ с нагрузкой.

Перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)

• Для определения возможности возобновления сексуальной активности можно провести нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ до и после выписки; в случае удовлетворительных результатов не следует отсрочивать возобновление сексуальной активности

• Учитывая снижение уверенности как пациента, так и его партнера, следует рекомендовать постепенный возврат к прежним сексуальным нагрузкам.

• Положительный эффект оказывают реабилитационные программы.

• Следует избегать сексуальных отношений в первые две недели (в период максимального риска).

Состояние после больших и чрескожных интервенционных хирургических вмешательств

• В случае успешного вмешательства риск развития осложнений низкий.

• Стернальный шов может быть болезненным; рекомендуется позиция на боку и позиция, когда пациент находится сверху. Можно использовать мягкую подушку, располагая ее в области стернального шва.

• В случае сомнений используйте нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ.

Сердечная недостаточность

• Риск развития осложнений низкий, если переносимость нагрузок хорошая.

• При наличии симптомов подберите соответствующие препараты; пациенту следует принимать более пассивную сторону при сексуальных отношениях.

• В случае выраженной симптоматики сексуальная активность может быть недопустима вследствие ограничения физических нагрузок, а также может способствовать декомпенсации ХСН.

• Программа физической реабилитации может способствовать возвращению к сексуальной активности; физическое состояние отражает возможности для сексуальной активности.

Клапанные пороки

• В легких случаях - низкий риск.

• Выраженный аортальный стеноз может привести к внезапной смерти и усугубляться при применении ингибиторов фосфодиэстеразы-5 вследствие их сосудорасширяющего эффекта.

Аритмии

• Контролируемая фибрилляция предсердий не повышает риск развития осложнений, который зависит от причины и способности к выполнению физических нагрузок.

• Варфарин не является противопоказанием для вакуумных устройств, но необходимо соблюдать осторожность при их использовании и при выполнении инъекций.

• Сложные нарушения ритма: проведите 24-48-часовое мониторирование ЭКГ и нагрузочный тест, а также повторное обследование после лечения.

• Наличие искусственных водителей ритма не является противопоказанием.

• При ИКД следует предварительно провести нагрузочный тест для определения возможности сексуальной активности. В большинстве случаев это не является помехой.

Другие состояния

• В случае перикардита необходимо дождаться полного выздоровления, после этого повышения риска развития осложнений не отмечается.

• В случае наличия облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, инсульта или транзиторного нарушения мозгового кровообращения повышен риск развития инфаркта миокарда, поэтому прежде, чем давать рекомендации, необходимо провести дополнительные обследования.

• При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии существует повышенный риск развития обмороков и внезапной смерти при нагрузке. Рекомендуется выполнение пробы с нагрузкой с регистрацией ЭКГ. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и алпростадил могут привести к повышению степени обструкции вследствие вазодилатирующего эффекта. Рекомендуется начать лечение с пробной дозы в условиях стационара под наблюдением медицинского персонала.

Заключение

У пациентов с заболеваниями сердца могут возникать беспокойства в отношении половой активности в связи с их необоснованными убеждениями в возможном повышении риска развития осложнений. Эректильная дисфункция - частое явление у пациентов с ССЗ, так как имеются общие факторы риска, оказывающие негативное влияние на функцию эндотелия. Симптомы эректильной дисфункции часто предшествуют появлению явных симптомов заболеваний сердца, поэтому клиническое обследование с целью выявления ССЗ оправдано у этих пациентов даже в отсутствие сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. В настоящее время возрастает объем информации о лечении эректильной дисфункции, но многие пациенты неохотно воспринимают советы. В рутинной клинической практике врачи должны обсуждать с пациентами с сердечно-сосудистой патологией проблемы возможности сексуальной активности и консультировать их по вопросам лечения эректильной дисфункции. Лечение в настоящее время доступно. При поддержке, подбадривании и подробном объяснении пациенты с ССЗ, получившие соответствующие рекомендации, могут продолжать сексуальные отношения.

Дальнейшие перспективы

Зная, что эректильная дисфункция - ранний признак, предупреждающий о наличии бессимптомного поражения коронарных и других сосудов, всегда необходимо проводить скрининговое обследование мужчин с эректильной дисфункцией и без симптомов сердечно-сосудистой патологии. Согласно "Руководству Принстонского консенсуса", все мужчины с эректильной дисфункцией, не имеющие симптомов заболеваний сердца, должны рассматриваться как больные, имеющие сердечную (или сосудистую) патологию, до тех пор, пока не будет доказано обратное. Таким пациентам следует назначать полное медицинское обследование с определением уровня сердечно-сосудистого риска - высокого, среднего или низкого. Пациентам с низким риском следует рекомендовать изменение образа жизни, включая повышение двигательной активности и снижение массы тела, а также регулярное наблюдение и обследование у своего лечащего врача. Пациентам с повышенным риском возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий следует выполнить нагрузочный тест и пройти лечение, снижающее риск.

Несмотря на то что проведение нагрузочного теста с регистрацией ЭКГ приветствуется для выявления пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, этот метод поможет в определении только стенозирующего, ограничивающего кровоток, поражения венечных артерий. При любой возможности пациенты среднего и высокого риска должны быть направлены на избирательную КТ, коронарографию для выявления атеросклеротических бляшек, содержащих липиды, не ограничивающих поток крови, но склонных к разрыву. До выполнения этих исследований, воспользовавшись 2-5-летним "временным окном" между развитием симптомов эректильной дисфункции и ИБС, следует по возможности начать раннюю агрессивную терапию, направленную на снижение риска развития ССЗ у пациентов с высоким риском. Однако для полной реализации этой возможности необходимо создание комплексной программы обучения, направленной на убеждение мужчин с эректильной дисфункцией обращаться к терапевту как можно раньше при появлении симптомов. Кроме того, требуется междисциплинарный подход, включающий совместную работу семейного врача, медицинских сестер, фармацевта, уролога, диабетолога и кардиолога.

Болезни сердца и сосудов. Под ред. А.Дж. Кэмм, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса. Перевод с англ. / Под ред. Е.В. Шляхто