Нагрузочные тесты при сердечно-сосудистых заболеваниях

Нагрузочные тесты в кардиологии

Тесты с физической нагрузкой как метод функциональной диагностики широко используются в кардиологии и являются неотъемлемой составляющей кардиологического обследования. Это связано с тем, что основные показатели функционирования организма, измеренные в процессе кардиопульмонального нагрузочного теста, значительно более информативны в отношении оценки патофизиологии заболеваний сердца, чем измеренные в покое.

Исходя из этого, в настоящее время сформулирован ряд показаний для проведения пробы с физической нагрузкой.

Показания к нагрузочной пробе в кардиологии

Диагностика ИБС у пациентов без "коронарного анамнеза", особенно у людей среднего возраста с промежуточной вероятностью ИБС и с интерпретируемой ЭКГ
Рецидив стенокардии у пациентов с анамнезом ИБС, предшествующей реваскуляризацией миокарда, имеющих интерпретируемую ЭКГ
Дифференциальная диагностика сердечных и легочных причин одышки при физической нагрузке и/или сниженной работоспособности*
Оценка прогноза у больных с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • хроническая сердечная недостаточность* 
Оценка функционального состояния пациентов с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • предшествующей процедурой реваскуляризации миокарда;
  • патологией клапанного аппарата сердца;
  • хроническая сердечная недостаточность*;
  • предшествующей трансплантацией сердца 
При назначении расширения физической активности и физических тренировок больным с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • предшествующей процедурой реваскуляризации миокарда;
  • патологией клапанного аппарата сердца;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • предшествующей трансплантацией сердца 
Оценка эффективности лечения больных с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • предшествующей прямой реваскуляризацией миокарда;
  • аритмиями, провоцирующимися физической нагрузкой;
  • хроническая сердечная недостаточность
Оценка ответа на нагрузку сердечного ритма у пациентов с:
  • частотно-адаптивными электрокардиостимуляторами;
  • аритмиями, провоцирующимися физической нагрузкой, или подозрением на их наличие 
Обследование здоровых лиц:
  • оценка функционального состояния;
  • оценка прогноза;
  • рекомендации по расширению физической активности и тренировкам 

Примечание: * - состояния/заболевания, при которых должен быть выполнен кардиопульмональный тест.

Показания к проведению нагрузочной пробы

Тест абсолютно показан:
  • пациенты с доказанной или вероятной ИБС;
  • пациенты с возникающими при нагрузке симптомами (сердцебиение, головокружение, потеря сознания) [диагноз]
  • мужчины с атипичным болевым синдромом (диагноз)
  • пациенты со стабильной стенокардией или перенесшие ИМ (прогноз, функциональная оценка)
  • симптомные аритмии, провоцирующиеся физической нагрузкой
  • обследование после процедуры реваскуляризации миокарда 

Тест может быть показан:

  • женщины с типичной или атипичной стенокардией;
  • оценка динамики функционального состояния пациентов с ИБС или ХСН на фоне лечения;
  • обследование пациентов с вариантной стенокардией;
  • динамическое наблюдение пациентов с ИБС;
  • обследование асимптомных мужчин старше 40 лет особых специальностей (пилоты, пожарные, милиционеры, водители общественного, грузового, железнодорожного транспорта) или имеющих 2 и более факторов риска, или планирующих интенсивные физические нагрузки 

Проведение теста вероятно, не показано:

  • обследование больных без ИБС с одиночной ЖЭС;
  • неоднократное повторное тестирование во время вторичной профилактики ИБС;
  • диагностика ИБС у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков или полной БЛНПГ, или на фоне терапии сердечными гликозидами;
  • рутинное обследование 

Тесты с физической нагрузкой могут проводиться с использованием разных протоколов, различающихся тем, что в одних предусмотрено постепенное возрастание мощности нагрузки, в других она остается постоянной. Целью тестов с постепенно возрастающей нагрузкой является достижение максимального напряжения сердечно-сосудистой системы; они обычно применяются в клинической практике, тогда как тесты с постоянной мощностью, как правило, выполняются с субмаксимальным напряжением и используются, в основном, с научной целью.

Среди протоколов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно, в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки.
Протоколы нагрузочных тестов
Протоколы нагрузочных тестов: среди методов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно (А), в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки (Б).

Для тестов с физической нагрузкой могут использоваться различные виды эргометров, например велоэргометр или тредмил-тест, преимущества и недостатки которых суммированы в таблице.
 

Сравнительная характеристика тредмил-теста и велоэргометрии

Характеристики Тредмил Велоэргометр
Более высокое пиковое потребление кислорода Х  
Количественная оценка выполненной работы   Х
Выше качество записи ЭКГ   Х
Простота забора крови   Х
Выше безопасность   Х
Возможность проведения теста лежа на спине   Х
Меньшие размеры оборудования   Х
Ниже уровень шума   Х
Меньше стоимость    Х
Простота перемещения   Х
Более привычный характер нагрузки Х  
Больше опыт использования в Европе    Х
Больше опыт использования в США Х  


   
В случаях, когда с клинической или научной целью необходимо детальное исследование транспорта O2 и/или эффективности его утилизации,проводится кардиопульмональный нагрузочный тест, по результатам которого традиционные показатели нагрузочного тестирования могут быть дополнены оценкой вентиляции, потребления кислорода (O2вд) и выделения углекислого газа (CO2выд).

Физиологические основы тестов с постепенно возрастающей сердечно-сосудистой нагрузкой

Реакция сердечно-сосудистой системы

На первых ступенях нагрузочного теста (до 50% максимальной нагрузки) сердечный выброс возрастает за счет увеличения как ЧСС, так и УО; при более высокой интенсивности нагрузки увеличение сердечного выброса обусловлено преимущественно нарастанием ЧСС, такой механизм адаптации позволяет во время максимального напряжения увеличить сердечный выброс в 4-6 раз.

Физиологический ответ на постепенно возрастающую нагрузку

ПоказательОбозначение и единица измеренияАнглийское обозначениеПокойПик нагрузкиПрирост по сравнению с состоянием покоя
Частота сердечных сокращений ЧСС (уд/мин) HR (bpm) 70  180  2,6
Ударный объем УО (мл) SV (mL) 80 140  1,7
Сердечный выброс СВ (л/мин) CO (L/min)  5,6 25 4,5
Систолическое АД САД (мм рт. ст.) SBP (mmHg) 120 180 1,5
Диастолическое АД ДАД (мм рт. ст.) DBP (mmHg) 80 80 1
Среднее АД АД ср. (мм рт.ст.) MAP (mmHg) 93 113  1,2
Общее периферическое сосудистое сопротивление ОПСС (мм рт. ст./л/мин) TPR
(mmHg/L/min)
16,6 4,5 0,27
Артериовенозная разница по О2 Δ(a-в)O2   (мл/дл) Δa-vO2 (mL/dL) 5 16 3,2
Потребление О2 ПО2 (мл/мин) VO2 (mL/min) 280 4000 14,3
Объем дыхания ОД (мл) Vt (mL)  500 1800 3,6
Частота дыхания ЧД (дыханий/мин) BF (breaths/min) 12 40 3,3
Минутный объем дыхания МОД (л/мин) VE (L/min) 6 72 12


Систолическое и среднее АД увеличиваются параллельно постепенному возрастанию нагрузки, в то время как диастолическое АД не изменяется или даже снижается. Кроме того, происходит перераспределение кровотока за счет селективной вазоконстрикции мезентериальных и других висцеральных артерий и вазодилатации артерий скелетной мускулатуры, участвующей в выполнении физической нагрузки; значимо снижается системное сосудистое сопротивление как на субмаксимальном, так и на максимальном уровнях нагрузки.

ЧСС в покое, так же как и ее прирост в ответ на возрастающую физическую нагрузку (т.е. хронотропная способность) имеют отчетливую прогностическую значимость у асимптомных больных: по результатам Фремингемского исследования, ЧСС покоя ассоциировалась с уровнем общей, сердечно-сосудистой и коронарной смертности у 5070 асимптомных мужчин и женщин за 30-летний период наблюдении. Корреляция была более сильной у мужчин, чем у женщин, и не зависела от наличия других факторов сердечно-сосудистого риска. Риск внезапной сердечной смерти был тесно связан с ЧСС в покое. В меньшем когортном исследовании - Фремингемском исследовании потомков (Framingham Offspring Study) - анализировалось клиническое значение реакции ЧСС на ступенчато возрастающую физическую нагрузку. В этом исследовании неспособность достичь целевую ЧСС (85% максимальной для данного возраста), меньшее увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку и индекс хронотропного ответа являлись предикторами общей смертности и заболеваемости ИБС.

С исходным уровнем тренированности и состоянием сердечно-сосудистой системы тесно связан не только индуцированный нагрузкой прирост ЧСС, но и процесс восстановления ЧСС непосредственно после физической нагрузки. Коул (Cole) и соавт. в течение 6 лет наблюдали 2428 человек, не имевших анамнеза ИБС. Участники исследования выполняли симптомлимитированый нагрузочный тест; восстановление ЧСС определялось как уменьшение максимальной ЧСС в течение первой минуты после прекращения нагрузки; снижение менее чем на 13 ударов в минуту расценивалось как патологическое. Недостаточное восстановление ЧСС было предиктором смерти (относительный риск 4,0, ДИ 3,0-5,2), даже после внесения поправок на пол, возраст, характер медикаментозной терапии, стандартные факторы сердечно-сосудистого риска, ЧСС покоя. Тесная связь между приростом ЧСС в ответ на нагрузку и восстановлением ЧСС после ее прекращения и сердечно-сосудистой смертностью подчеркивает клиническое значение рутинного нагрузочного тестирования для оценки прогноза больных.

Дыхательный ответ

Дыхательный ответ на физическую нагрузку может быть точно оценен в процессе кардиопульмональной нагрузочной пробы, при которой минутная вентиляция и выдыхаемые газы (O2вд и CO2выд) измеряются при дыхании через лицевую маску, подсоединенную через преобразователь потока воздуха к газоанализатору. В связи с технически сложным выполнением исследования кардио-пульмональный нагрузочный тест не используется для рутинной оценки физической работоспособности, однако он позволяет получить важную дополнительную информацию для понимания физиологии патологического процесса у особых категорий больных: с ХСН, заболеваниями дыхательной системы, кандидатов на трансплантацию, пациентов со снижением толерантности к физической нагрузке по неясным причинам. В таблице представлен краткий перечень основных аббревиатур и технических терминов, используемых при проведении кардиопульмональной нагрузочной пробы.

Аббревиатуры, используемые при проведении кардиопульмонального теста и интерпретации его результатов

Показатель Обозначение и единица измерения Английское обозначение
Минутный объем дыхания  МОД (л/мин) VE (L/min)
Потребление кислорода за 1 мин O2вд (л/мин) VO2(L/min)
Выделение углекислого газа за 1 мин CO2выд (л/мин)  VCO2(L/min)
Парциальное давление кислорода PO2(мм рт. ст.) PO2 (mmHg)
Парциальное давление углекислого газа PCO2 (мм рт. ст.) PСO2 (mmHg)
Дыхательный объем (объем дыхания) ОД (л) VT (L)
Объем "мертвого пространства" МП (л) VD (L)
Функциональная остаточная емкость ФОЕ (л)  EELV (L)
Парциальное напряжение O2 в конце спокойного выдоха PвыдO2 (мм рт. ст.) PETO2(mmHg)
Парциальное давление СO2 в конце спокойного выдоха PвыдCO2 (мм рт. ст.) PETCO2(mmHg)
Вентиляторный анаэробный порог (если рассчитано на ед.массы тела - мл/мин×кг) ВАП (мл/мин) VAT (mL/min)
Пиковое потребление кислорода, измеряемое на пике нагрузки индивидуально для каждого пациента, характеризует максимальную работоспособность (если рассчитано на ед.массы тела - мл/мин×кг) ППК (мл/мин) Peak VO2(mL/min)

Дыхательный ответ в процессе теста с постепенно возрастающей нагрузкой увеличивается пропорционально образовавшемуся в процессе энергетического метаболизма CO2, что необходимо для адекватного его выведения из организма. Излишек CO2, который образуется при буферировании лактата выше анаэробного порога, приводит к раздражению дыхательного центра, вследствие чего минутный объем дыхания (МОД) увеличивается, что способствует сохранению линейной взаимосвязи МОД и продуцируемым CO2(СО2выд), в результате парциальное давление CO2 в конце выдоха (PвыдCO2) остается неизменным.

Однако в конце нагрузочного теста развивается гипервентиляция и по отношению к CO2 - как респираторная компенсация индуцированного нагрузкой метаболического ацидоза, что приводит к увеличению вентиляторного эквивалента по CO2 (МОД/CO2выд) и снижению PвыдCO2.
 
Вентиляторная потребность для удаления образовавшегося в процессе метаболизма CO2 описывается модифицированным альвеолярным уравнением: 

МОД = (863 × CO2выд) / (PвыдCO2× [1 - МП/ДО]),


где МП/ДО - отношение физиологического мертвого пространства (МП) к дыхательному объему (ДО).

Метаболизм в скелетной мускулатуре

Во время постепенно возрастающей физической нагрузки достигается такой уровень энергетической потребности, выше которого концентрация лактата в плазме крови начинает стремительно нарастать ("анаэробный порог"). Это является следствием активации анаэробного гликолиза, который происходит в условиях, когда скорость доставки кислорода недостаточна для быстрого окисления никотинамидадениндинуклеотида (НАДН) в цитоплазме. Почти все ионы H+, образовавшиеся в клетках из молочной кислоты (lactic acid - La), нейтрализуются бикарбонатной буферной системой:

H+ + La- + HCO3- ↔ H2O + CO2 + La-


Анаэробный метаболизм сопровождается чрезмерной продукцией CO2 (избыточный CO2), это приводит к тому, что наклон графика, отражающего динамику отношения CO2выд к O2вд, становится более крутым. Измеряя вызванные нарушениями метаболизма изменения состава выдыхаемого газа, можно определить "вентиляторный анаэробный порог", анализируя отношение CO2выд к Oд.

Вентиляторный анаэробный порог - это точка перехода от исключительно аэробного метаболизма, когда CO2выд/ O2вд ‹1, к аэробно-анаэробному метаболизму, когда CO2выд/ O2вд>1.

У здоровых людей и кардиологических больных без ХСН вентиляторный анаэробный порог обычно находится на уровне 50-60% пикового потребления О2, а у больных с ХСН этот показатель повышается.

Вентиляторный анаэробный порог
Расчет дыхательного анаэробного порога: измеряя вызванные нарушениями метаболизма изменения состава выдыхаемого газа, можно определить "вентиляторный анаэробный порог" (ВАП), анализируя отношение CO2выд к O2вд (дыхательный газообменный коэффициент). Вентиляторный анаэробный порог - это точка перехода от исключительно аэробного метаболизма, когда CO2выдO2вд ‹1, к аэробно-анаэробному метаболизму, когда CO2выд/O2вд>1.

Критерии достижения максимального уровня нагрузки

Достижение максимального уровня напряжения в процессе теста с постепенно возрастающей нагрузкой - ключевой момент для оценки как функционального состояния, так и прогноза больных; он может быть определен по следующим критериям:

  • недостаточный прирост O2вд и/или ЧСС, его несоответствие возрастающей величине работы
  • пиковый респираторный газообменный коэффициент (CO2выд/O2вд) ≥1,10-1,15
  • концентрация лактата в крови после физической нагрузки ≥8 ммоль/дл (используется у спортсменов, у пациентов достигается редко)
  • самооценка прилагаемого усилия ≥8 (по 10-балльной шкале Борга (Borg scale)
  •  внешний вид пациента (изнеможение).

Шкала оценки тяжести физической нагрузки по Боргу (Borg)

БаллИнтерпретация
0 Нагрузки нет
0,5 Чрезвычайно легкая
1 Очень легкая
2 Легкая
3 Умеренная
4 Немного тяжелая
5 Тяжелая
6
7 Очень тяжелая
8
9
10 Чрезвычайно тяжелая
Максимальная

Однако необходимо помнить, что все показатели физической работоспособности лишь приближены к действительно максимальному уровню нагрузки. У большинства кардиологических больных возникает необходимость прекращения нагрузочного теста до достижения перечисленных критериев из-за развития кардиальных симптомов (т.е. выполняется симптом-лимитированый стресс-тест). Максимальная физическая работоспособность, измеренная, например, по максимальному потреблению кислорода, зависитот трех ключевых физиологических систем:

  • эффективности газообмена в легких
  • максимального сердечного выброса
  • аэробной метаболической емкости работающих скелетных мышц

Безопасность нагрузочных тестов

Показания и противопоказания

На протяжении последних десятилетий систематически изучались данные о соотношении риска и пользы нагрузочного тестирования при различных заболеваниях. В результате были четко сформулированы показания и противопоказания для проведения тестов с физической нагрузкой, изложенные в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов.

Нагрузочное тестирование рассматривается как ценный инструмент не только для выявления или исключения индуцированной при нагрузке ишемии миокарда, но и для определения уровня тренированности пациента до начала программы физических тренировок. Его выполнение необходимо для определения ЧСС, обеспечивающей аэробный уровень нагрузки, и для предупреждения потенциального риска развития во время физических тренировок таких осложнений, как индуцированные нагрузкой нарушения ритма или чрезмерное повышение АД.

Показания для нагрузочного тестирования представлены выше.

В крупных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована связь между физической выносливостью и смертностью; нагрузочные тесты широко используются для объективизации степени ограничения переносимости физических нагрузок, обусловленной заболеванием, для риск-стратификации больных с ХСН.

Сведения о частоте осложнений

Несмотря на бесспорную клиническую ценность, нагрузочные тесты с достижением максимальной нагрузки обладают определенным риском развития неблагоприятных явлений. В общей популяции больных, направленных на нагрузочное тестирование, случаи летального исхода зарегистрированы у ‹0,01% больных, другие патологические состояния - у ‹0,05% больных.

При проведении нагрузочного теста в первые 4 нед острого инфаркта миокарда частота летального исхода возрастает до 0,03%, а нефатального инфаркта миокарда или необходимости кардиореанимации достигает 0,09%.
 
У пациентов со стабильным течением компенсированной ХСН дополнительный (относительно пациентов без ХСН) риск проведения теста с максимальным уровнем нагрузки отсутствует; как сообщается в одном из исследований, при анализе 1286 велоэргометрий серьезных осложнений
выявлено не было.

Абсолютный риск тяжелых осложнений во время нагрузочного тестирования может быть минимизирован при четком следовании принятым критериям отбора пациентов, тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, непрерывном мониторировании 12-канальной ЭКГ, АД и их записи во время нагрузки и каждую минуту (минимум - каждые 3 мин) непосредственно после ее окончания.

Требования к условиям проведения

Несмотря на небольшое абсолютное число серьезных осложнений в процессе нагрузочных тестов, можно ожидать, что они будут возникать время от времени в связи с большим количеством выполняемых исследований. В помещении, где проводятся тесты, должно быть доступно все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации, включая лекарства для оказания неотложной помощи, дефибриллятор и набор для эндотрахеальной интубации. Нагрузочный тест должен проводиться врачом, имеющим специальную подготовку, или специально обученным средним медицинским персоналом при обеспечении возможности экстренного вызова врача.

Телефон экстренного вызова помощи должен быть всегда доступен. Чтобы необходимая неотложная помощь оказывалась квалифицированно и своевременно, с персоналом должны проводиться регулярные тренинги по сердечно-легочной реанимации.

Критерии прекращения теста с максимальным уровнем нагрузки

Для сохранения баланса между важным диагностическим значением теста с достижением максимального уровня нагрузки и присущим ему потенциальным риском осложнений был составлен полный перечень критериев прекращения теста.

Критерии прекращения нагрузочного теста

Мышечная слабость
Выраженная одышка, особенно несоизмеримая с интенсивностью нагрузки
Приступ стенокардии умеренной или выраженной интенсивности
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >3 мм по сравнению с исходной ЭКГ
Подъем сегмента ST >1 мм от изолинии в отведениях без патологического зубца Q, за исключением отведений Vи aVR
Сложные нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II и III степени, мерцательная аритмия, пароксизмальная НЖТ и ЖТ)
Индуцированная нагрузкой полная БНПГ, особенно если ее сложно дифференцировать от ЖТ
Подъем систолического АД более 240 мм рт.ст., диастолического - более 120 мм рт.ст.
Снижение систолического АД >10 мм рт.ст. от предыдущего измерения, особенно сопровождается другими проявлениями ишемии миокарда
Усиление нетипичного болевого синдрома в грудной клетке
Признаки периферической гипоперфузии (бледность, цианоз, холодный пот и другие)
Неврологические признаки/симптомы (нарушение координации движений, головокружение, ощущение пустоты в голове, вспышки света перед глазами и другие)
Перемежающаяся хромота
Ограничения, связанные с патологией опорно-двигательного аппарата
Техническая невозможность непрерывного контроля ЭКГ
Желание пациента


Кроме того, четко установлены и изложены в доступных руководствах противопоказания к нагрузочному тестированию. Крайне важно применять эти критерии в клинической практике, так как пренебрежение ими может, в случае развития осложнений, иметь юридические последствия.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой

АбсолютныеОтносительные
Острейший период ИМ.
Декомпенсация ХСН.
Нестабильная стенокардия.
Острый миокардит, перикардит или эндокардит.
Острая ТЭЛА или тромбоз глубоких вен.
Сложные предсердные или желудочковые нарушения ритма.
Тяжелый аортальный стеноз.
Тяжелая системная или легочная гипертензия.
Выраженное аневризматическое расширение аорты.
Острое некардиальное заболевание.
Тяжелая анемия.
Тяжелое лимитирующее нагрузку заболевание опорно-двигательного аппарата
Умеренный аортальный стеноз.
Тяжелый проксимальный стеноз левой венечной артерии.
Тяжелый субаортальный гипертрофический стеноз.
Далеко зашедшая АВ-блокада.
Электролитные нарушения.
Психические нарушения

  

Методология проведения нагрузочных тестов в клинической практике

Тесты при ИБС (ишемической болезни сердца) - эргометрия

Тесты с физической нагрузкой широко используются для диагностики обструктивного поражения венечных артерий - наиболее частой причины ИБС; при этом наиболее частой причиной обструкции является коронарный атеросклероз, это относится как к больным без предшествующего анамнеза ИБС, так и к больным с прогрессирующим течением ИБС вследствие прогрессирования атеросклероза нативных венечных артерий или коронарных шунтов.

Возможные изменения ЭКГ во время физической нагрузки у больных с ИБС представлены на рисунке.
Изменения сегмента ST при ишемии миокарда
Изменения сегмента ST при ишемии миокарда: косонисходящая депрессия сегмента ST - общепринятый показатель стресс-индуцированной ишемии миокарда (А), она считается диагностически значимой, если достигает, как минимум, 1 мм относительно изолинии через 80 мс от точки J комплекса QRS; косовосходящий подъем сегмента ST >1 мм через 60 мс от точки J относительно изолинии в любых отведениях, кроме V1 и aVR (Б), не имеющих патологического зубца Q, также рассматривается как показатель тяжелого ишемического ответа и требует немедленного прекращения нагрузочного теста.

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм от изолинии на расстоянии 80 мс от точки J комплекса QRS - общепринятый показатель ишемии миокарда, спровоцированной нагрузкой . Тем не менее существует ряд причин, по которым тест может быть ложноположительным или ложноотрицательным; кроме того, предсказательная ценность нагрузочного теста, как известно, возрастает с увеличением предтестовой вероятности ИБС у обследуемого пациента. В результате чувствительность и специфичность теста с физической нагрузкой колеблются от 50 до 90%, а предсказательная ценность - от 65 до 75%.

Причины ложноположительного и ложноотрицательного результата нагрузочного теста

 

ЛожноположительныйЛожноотрицательный
Гипертрофия ЛЖ
Изменения реполяризации в покое (среди причин - БЛНПГ, синдром WPW и др.).
Неишемическая кардиомиопатия.
Лечение сердечными гликозидами (дигоксин).
Системная гипертензия.
Пролапс митрального клапана
Заболевания перикарда.
Гипокалиемия.
Анемия.
Женский пол.
Ошибочная интерпретация
Недостижение ишемического порога
Недооценка симптомов или других не ЭКГ-признаков, возможно, связанных с ИБС.
Значимое обструктивное поражение коронарного русла, хорошо компенсированное коллатеральным кровотоком.
Ошибочная интерпретация

Тесты при хронической сердечной недостаточности (кардиопульмональный нагрузочный тест)

Характерным признаком ХСН является снижение способности выполнять аэробные физические нагрузки, связанное с изменениями как в периферических тканях (скелетная мускулатура, эндотелий, региональный кровоток, регуляция кардиопульмональных рефлексов), так и в центральных органах (легкие, сердце), приводящими к снижению транспорта O2 из внешней среды в скелетные мышцы.

Кардиопульмональный нагрузочный тест все чаще используется у этой популяции пациентов, поскольку позволяет получить точные и воспроизводимые данные о функциональном состоянии больного, а также - важные прогностические показатели, используемые в настоящее время при подготовке к трансплантации сердца. В качестве показателя, имеющего прогностическое значение как у больных с ХСН, так и у здоровых лиц, обычно используется уровень потребления кислорода на пике постепенно возрастающей нагрузки; пиковое потребление кислорода ≤10 мл/кг/мин - критический показатель необходимости принятия решения о трансплантации сердца у пациентов с ХСН, как принимающих, так и не принимающих бета-адреноблокаторы. При пиковом потреблении кислорода >10 мл/кг/мин для оценки прогноза могут быть использованы и другие связанные с вентиляцией показатели, такие как наклон графика МОД/CO2выд и соотношение O2вд/МОД, представляющиеся наиболее информативными предикторами прогноза. Их преимущество состоит в том, что они подлежат оценке не только на максимальном, но и на субмаксимальном уровне нагрузки, что важно в случае ее досрочного прекращения. Действительно, в нескольких проспективных исследованиях было показано, что наклон МОД/CO2выд имеет большее прогностическое значение в отношении сердечно-сосудистой смертности, чем пиковое потребление кислорода.

Таким образом, кардиопульмональный нагрузочный тест представляет собой ценный инструмент для выбора интенсивности аэробных физических тренировок и оценки их результативности.
 Кардиопульмональный тест
У пациентов с пиковым потреблением кислорода >10 мл/кг/мин для оценки прогноза могут быть использованы другие показатели, среди которых дыхательные эквиваленты - МОД/CO2выд и МОДO2вд - кажутся наиболее информативными; их преимущество состоит в том, что они подлежат оценке не только на максимальном, но и на субмаксимальном уровне нагрузки, что важно в случае ее досрочного прекращения.

 

Тест при атеросклерозе нижних конечностей (тредмил-тест)

Нагрузочные тесты могут проводиться у пациентов со стенозирующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и перемежающейся хромотой для объективизации исходной степени функционального ограничения и ее динамики в ответ на медикаментозное лечение и физические тренировки. Тестирование следует выполнять на тредмиле с использованием протоколов, предусматривающих менее интенсивное увеличение нагрузки, чем в стандартных протоколах, используемых для здоровых лиц или больных с ИБС, например, протоколы Гарднера-Скиннера (Gardner-Skinner), Хиатта (Hiatt), Нотона (Naughton). В ходе нагрузочного теста регистрируются время до развития симптомов ишемии конечности, сторона и группа(-ы) вовлеченных мышц, общее время ходьбы.

Кроме того, нагрузочное тестирование может проводиться с диагностической целью - у больных с подозрением на стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в этих случаях исходно (в покое) и непосредственно после нагрузки измеряется лодыжечно-плечевой индекс - отношение систолического АД, измеренного на уровне тыльной артерии стопы (а. dorsalis pedis) и/или задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) и систолического АД на уровне плечевой артерии (a. brachialis). В норме систолическое АД в плечевой и задней большеберцовой артериях повышается при нагрузке одинаково, лодыжечно-плечевой индекс не изменяется. У больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей индуцированная нагрузкой вазодилатация приводит к снижению лодыжечно-плечевой индекса относительно исходного (в покое) значения.