Ожирение

extra_toc

Ожирение

Ожирение и связанные с ним заболевания - основная причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Европе и по всему миру. Ранее ожирение считали результатом индивидуального поведения пациента в сочетании с генетической предрасположенностью. Тем не менее становится очевидным, что в настоящее время эпидемия ожирения спровоцирована окружающей средой, влияющей на образ жизни в контексте общества.

Быстрый рост количества людей, страдающих ожирением, за последние десятилетия, в течение которых окружающая среда сильно изменилась, не может быть объяснен генетическими изменениями. Известно, что ожирение вызвано превышением потребления энергии над ее расходом, но не ясно, почему этим недугом страдают не все люди. Распространенность ожирения больше в низких социальных слоях, однако этот показатель варьирует в рамках стран, социальных слоев, стадий развития и времени.

Количество курильщиков во многих странах сокращается, тогда как проблема ожирения растет во всем мире. Именно ожирение станет причиной многих случаев заболеваний системы кровообращения в будущем. Статистические данные, полученные в результате последнего общеевропейского исследования 1990-х годов, показывают, что ожирением (индекс массы тела равен или превышает 30 кг/м2) страдает каждый пятый житель Европы среднего возраста, а нормальный индекс массы тела (ниже 25 кг/м2) имеют менее половины людей. Согласно недавней оценке ВОЗ, основанной на данных национальных исследований, распространение ожирения среди мужчин старше 15 лет варьирует от 5% в Узбекистане до 26% в Греции, а среди женщин старше 15 лет - от 6% в Норвегии до 30% в Турции. Во всех штатах США, за исключением Колорадо, ожирением страдают 20% взрослого населения, а в трех штатах - более 30% (т.е. распространенность ожирения в Европе значительно меньше). Лишь в небольшой доле европейских стран, в которых доступны актуальные сведения, этот показатель сравним с США. В целом ситуация с ожирением в Европе сейчас аналогична ситуации в США в 1990-е годы. Поскольку ожирение распространяется через социальные связи, то же справедливо и для поддержания нормальной массы тела. Таким образом, дальнейшее развитие эпидемии ожирения в Европе будет связано не только с политическими причинами, но и с социально-культурными факторами. Некоторую надежду вселяет недавно обнаруженное снижение распространенности ожирения у детей.

Наблюдаемый в настоящее время рост числа людей с ожирением зависит от условий окружающей среды, но хорошо известно, что и генетические факторы играют свою роль. Наблюдения близнецов, приемных детей и семей показали, как велико значение генетической предрасположенности. Однако в отсутствие факторов среды ожирение не развивается.

Несмотря на очевидную связь ожирения и избыточной массы тела с артериальной гипертензией, дислипидемией, диабетом, тромботическими и фибринолитическими процессами, а также воспалением, устойчивых доказательств его ассоциации с ИБС и инсультом не было выявлено. В то время как роль гиперхолестеринемии, курения и артериальной гипертензии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний установлена, результаты изучения ожирения неоднородны, многие из ранних исследований свидетельствуют о слабой его связи с болезнями сердца или даже о ее отсутствии. Несколько крупных более поздних исследований, однако, продемонстрировали тесную связь между индексом массы тела, наиболее широко используемым маркером ожирения, и сердечно-сосудистых заболеваний, но только при высоких его значениях, что ограничивает группы риска среди населения.

Неопределенность данных, касающихся индекса массы тела, связана в некоторой мере с методологическими проблемами, поскольку этот показатель не делает различий между мышечной массой и жиром, вследствие чего незначительно повышенный индекс массы тела не может быть эффективно ассоциирован с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Индекс массы тела не учитывает и распределение лишнего жира на теле. Несколько исследований продемонстрировали, что абдоминальные жировые отложения, измеренные через соотношение окружностей талии и бедер, служат более важным фактором. В исследовании INTERHEART была выявлена тесная связь этого показателя с риском инфаркта миокарда по всему миру.
Связь соотношения окружностей талии и бедер в рамках категорий индекса массы тела с риском развития острого инфаркта миокарда в исследовании INTERHEART
Связь соотношения окружностей талии и бедер в рамках категорий индекса массы тела с риском развития острого инфаркта миокарда в исследовании INTERHEART. В рамках каждой категории риск при увеличении соотношения растет. Источник: Yusuf S., Hawken S., Ôunpuu S. et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study // Lancet.- 2005. - Vol. 366. - P. 1640-1649.

Новое определение ожирения, основанное на соотношении объема талии и бедер, а не на индексе массы тела, увеличивает оценочную вероятность связи инфаркта миокарда и ожирения для большинства этнических групп. Другая проблема - определение независимости эффекта ожирения от эффектов артериальной гипертензии и нарушения обмена липидов, возникающих вследствие избыточного потребления жира.

Хотя одного ожирения может быть и недостаточно для развития сердечно-сосудистых осложнений, следование этому положению приводит к недооценке влияния ожирения на риск.

В последние годы обнаружено более чем достаточно свидетельств прямой или опосредованной роли ожирения в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Многочисленные исследования выявили увеличение риска инфаркта миокарда, ИБС и инсульта с увеличением индекса массы тела или развитием абдоминального ожирения. Недавний анализ результатов аутопсии молодых мужчин и женщин продемонстрировал связь ожирения с большим количеством и ранним возникновением атеросклеротических образований.
Некоторые исследования показали, что оптимальное значение индекса массы тела, препятствующее развитию ИБС и инсульта, находится в нижней области нормы. Однако оценка ожирения до сих пор не включена в предсказание сердечно-сосудистого риска. Возможно, это связано с методологическими проблемами и несостоятельностью предыдущих исследований.

Последствия ожирения

Избыточная масса тела и абдоминальное ожирение ассоциированы с несколькими неблагоприятными факторами, такими как низкая концентрация холестерина ЛПВП, высокая концентрация триглицеридов и ЛПОНП, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Сочетание этих факторов называют метаболическим синдромом. Согласно одному из определений, диагноз "метаболический синдром" может быть выставлен при наличии трех и более из следующих критериев:

  • увеличенная окружность талии - более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин
  • повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови - 1,7 ммоль/л и более (150 мг/дл и более)
  • пониженная концентрация ХС ЛПВП - менее 1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и менее 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин
  • повышенное АД (систолическое АД 130 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД 85 мм рт.ст. и более) или же лечение артериальной гипертензии
  • повышенная концентрация глюкозы в плазме крови (6,1 ммоль/л, или 110 мг/дл, и более) или ранее диагностированный сахарный диабет

Недавно Международная федерация диабета предложила более строгое определение метаболического синдрома.

Центральное ожирение, критерием которого является увеличение окружности талии с поправкой на этническое происхождение (у представителей европейской расы - 94 см и более для мужчин и 80 см и более для женщин), в сочетании с любыми двумя из следующих признаков:

  • повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови (1,7 ммоль/л, или 150 мг/дл, и более) или лечение данного расстройства
  • пониженная концентрация ХС ЛПВП (ниже 1 ммоль/л, или 40 мг/дл, у мужчин и ниже 1,3 ммоль/л, или 50 мг/дл, у женщин) или специфическое лечение
  • повышенное АД (систолическое ≥130 мм рт.ст. и/или диастолическое ≥85 мм рт.ст.) или лечение артериальной гипертензии
  • повышенная концентрация глюкозы в сыворотке крови (≥5,6 ммоль/л, или ≥100 мг/дл) либо ранее диагностированный диабет

Наблюдается сильная взаимосвязь факторов метаболического риска с инсулинорезистентностью, поэтому метаболический синдром иногда называют инсулинорезистентным синдромом. Взаимодействие различных компонентов метаболического синдрома с резистентностью к инсулину сложно и частично определено генетическими факторами. Однако рост распространенности метаболического синдрома в мире прежде всего является результатом увеличения распространенности ожирения и избыточной массы тела. В США, среди населения которых доля страдающих ожирением высока, в 1990-е годы распространенность метаболического синдрома по первому определению превысила 40% для людей старше 60 лет.

Лечение ожирения

Лечение устойчивого ожирения очень сложно. Несмотря на доказательства краткосрочной эффективности медицинских препаратов (орлистат, сибутрамин), частота повторного увеличения массы тела высока. Новый препарат (римонабант - селективный антагонист каннабиоидных рецепторов типа 1) устойчиво снижает массу тела у пациентов с ожирением и излишней массой тела. Однако он обладает побочными эффектами, включающими преимущественно развитие депрессии и тревожных расстройств, что вызвало его отзыв с рынка.

Хирургическое вмешательство способно снизить массу при ИМТ 35-40 кг/м2, но доступно только малой части пациентов. Противодействие распространению ожирения и избыточной массы тела будет, скорее всего, и дальше состоять в профилактике развития этих состояний, особенно у детей и молодых людей.


Болезни сердца и сосудов.  Под ред. А.Дж. Кэмм, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса. Перевод с англ. / Под ред. Е.В. Шляхто 

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов
2010 – 2017

О сайте / Карта сайта / Связаться с намиinfo@cardiolog.org