Боль в груди — очень частая причина обращения детей к педиатру, в приемные отделения, к кардиологам и пульмонологам. Средства массовой информации совершенно справедливо предупреждают людей, что боль в груди у взрослых — первый симптом инфаркта миокарда и тяжелых заболеваний сердца. Однако эта настороженность распространяется на детей, поэтому боль в груди обычно воспринимается ребенком и его близкими как нечто тревожное и опасное.

Ребенок и его родители обычно хотят знать, связаны ли эти боли с сердцем, опасны ли они и какие у них могут быть последствия. Имея дело с болями в груди, удобно разделить их на острые, сильные, не отпускающие боли и хронические, повторяющиеся, менее тяжелые боли. Сбор анамнеза и физикальное исследование, а также выбор и информативность дополнительных методов исследования в этих ситуациях будут отличаться.

Острая боль в груди

Эти дети обычно встревожены, обращаются за экстренной медицинской помощью, во время осмотра боль у них обычно сохраняется. Сбор анамнеза и физикальное исследование проводят быстро, чтобы сразу установить, связаны боли с сердцем или нет. Собирая анамнез, следует обратить внимание, во-первых, на характер самих болей и сопутствующих жалоб, а во-вторых, на сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной боли в груди. Следует выяснить время начала болей, их продолжительность, характер, силу, локализацию и иррадиацию, а также факторы, усиливающие или облегчающие боль. Обращают внимание на другие жалобы, такие, как лихорадка, кашель, рвота, дурнота, обмороки, сердцебиение, одышка, потливость. Из сопутствующих заболеваний следует особо отметить врожденные и приобретенные пороки сердца, заболевания легких и грудной клетки, заболевания органов брюшной полости. ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография грудной клетки наиболее важны именно при острой боли в груди.

Сердечные причины болей в груди

Болезни перикарда

Воспаление и раздражение перикарда (перикардит) вызывает сильную боль за грудиной, которую больной может описывать как сжимающую или давящую, поэтому иногда ее трудно отличить от стенокардии. Боль усиливается при движениях, в том числе при дыхании. Больной пытается найти удобное положение, обычно наклоняясь вперед и отказываясь лежать на спине. Боль можно вызвать надавливанием на грудину. Обычно слышен шум трения перикарда. При значительном перикардиальном выпоте шум трения может отсутствовать, тоны сердца при этом приглушены. Очень важно не пропустить признаки тампонады. 

Стенокардия и инфаркт миокарда

Это самая страшная, но вместе с тем самая редкая причина болей в груди у детей. Боль сильная, располагается за грудиной, больные описывают ее как жгучую, давящую или сжимающую. Она может иррадиировать в шею и левую руку. Обычно она возникает при физической нагрузке и проходит в покое. Физикальное исследование может не выявить каких-либо отклонений. При инфаркте миокарда на ЭКГ появляются характерные изменения (подъем сегмента ST и изменения зубца Т в соответствующих пораженному миокарду отведениях и реципрокная депрессия сегмента ST в противоположных отведениях). Выясняют, нет ли в анамнезе гипертрофической кардиомиопатии или болезни Кавасаки. Кроме того, особенно если указаний на заболевание сердца нет, следует узнать, не употребляет ли ребенок наркотики, особенно кокаин (крэк). Кокаин вызывает спазм коронарных артерий за счет повышения симпатического тонуса, что может приводить к ишемии миокарда и инфаркту. В этом случае боль не связана с физической нагрузкой. ЭхоКГ позволяет выявить аномалии коронарных артерий, их аневризмы (при болезни Кавасаки), а также гипертрофическую кардиомиопатию.

Аритмии

Тахикардии, особенно наджелудочковые, могут сопровождаться острой болью в груди. Обычно дети, особенно младшего возраста, жалуются просто на неудобство в груди, но при очень высокой ЧСС может нарушаться коронарный кровоток и возникать ишемия. Боль обычно не связана с физической нагрузкой, часто сопровождается дурнотой, обмороками и сердцебиением. Сразу после прекращения аритмии боль проходит. Во время приступа диагноз можно поставить по ЭКГ. Признаки ишемии на ЭКГ могут оставаться в течение некоторого времени после прекращения аритмии.

Расслаивание аорты

Боль обычно начинается внезапно, по характеру режущая или разрывающая. Иррадиация боли зависит от отдела аорты: при расслаивании восходящей аорты боль локализуется в передней части груди, при расслаивании дуги аорты боль иррадиирует вверх (в шею), а при расслаивании нисходящей аорты — назад (обычно в спину). Обычно обнаруживаются дисморфогенетические черты синдрома Марфана или Элерса—Данло. Расслаивание может начинаться без видимой причины или после, казалось бы, пустяковой травмы. Расслаивание аорты следует подозревать у всех больных с тяжелой травмой груди или гемоперикардом. Опытный специалист быстро поставит диагноз с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. Показано экстренное хирургическое лечение.

Несердечные причины болей в груди

Болезни легких

Спонтанный пневмоторакс вызывает сильную одностороннюю боль в груди, локализовать которую больной часто затрудняется. За болью обычно следует одышка. На диагноз указывает ослабление дыхания с одной стороны, а также смещение трахеи. Обращают внимание на бронхиальную астму, муковисцидоз, синдром Марфана, а также травмы в анамнезе. Острую боль в груди может вызывать плеврит, для которого характерна боль на вдохе. Плеврит чаще всего бывает вирусной этиологии, в частности при эпидемической миалгии, для которой характерны лихорадка и шум трения плевры. При высокой лихорадке и интоксикации следует думать о бактериальной пневмонии. У детей с серповидноклеточной анемией бактериальная пневмония очень опасна и требует экстренного лечения. ТЭЛА у детей бывает очень редко, однако о ней следует думать при кашле, одышке или кровохарканье в сочетании с острой плевритной болью, особенно если в анамнезе были травмы ног, а также у девочек, принимающих пероральные контрацептивы.

Болезни пищевода и желудка

При желудочно-пищеводном рефлюксе и рефлюкс-эзофагите боль обычно жгучая, неинтенсивная и располагается за грудиной, тем не менее иногда она может быть сжимающей и напоминать стенокардию. Связь боли с приемом пищи и ее усиление в положении лежа указывают на рефлюкс-эзофагит. Сильная боль за грудиной может возникать при инородном теле в пищеводе. Эзофагоспазм и разрыв слизистой пищевода при многократной рвоте могут вызывать боль в груди, но у детей бывают редко.
При раздражении диафрагмы боль обычно иррадиирует в плечо и нижнюю часть груди; при лихорадке и нормальных данных физикального исследования грудной клетки, легких и сердца следует заподозрить поддиафрагмальный или печеночный абсцесс. При синдроме селезеночного изгиба, инфаркте селезенки и спленомегалии при секвестрационном кризе боль может располагаться в левом плече. Панкреатит вызывает боль в эпигастрии, которая может иррадиировать в спину. Кроме того, панкреатит может сопровождаться плевральным выпотом, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Длительные и повторяющиеся боли в груди

Эти больные чаще приходят на плановый прием к врачу, а не поступают в приемное отделение. Во время осмотра болей в груди обычно нет. При физикальном исследовании отклонения часто отсутствуют, основную роль в диагностике играет анамнез. Как и при острой боли в груди следует обратить внимание на характер боли, другие жалобы и сопутствующие заболевания. Поскольку до обращения к врачу боли могли повторяться в течение недель, месяцев и даже лет, анамнез может быть достаточно долгим. Обращают внимание на события, предшествовавшие появлению болей (семейные неурядицы, болезнь или смерть близких), обеспокоенность болями в семье, влияние болей на повседневную деятельность, в том числе на школьную успеваемость и посещаемость, а также результаты предыдущих обследований и поставленные диагнозы. Ребенок может понимать, что окружающие его взрослые не верят в наличие или тяжесть болей или подозревают за его жалобами корысть.

Собирая анамнез и осматривая больного, надо дать ему понять, что никто не сомневается в наличии или тяжести болей. Родителям надо объяснить, что хоть и не всегда, но обычно причину боли удается установить. Они должны понять, что сердечные причины, как наиболее опасные, будут исключены в первую очередь. После этого дифференциальный диагноз должен включать менее опасные, но наиболее вероятные причины.

Хронические боли в груди

Следует доходчиво объяснить, что боли могут возникать в любой части грудной клетки: грудной стенке и прилежащих к ней структурах, легких, пищеводе, прилегающей к нему части желудка и в сердце; однако последнее — наименее вероятная причина болей. Не следует забывать и о психогенных болях, однако говорить о них следует в последнюю очередь, после сбора анамнеза и физикального исследования.

Болезни грудной клетки

Боль в мышцах, костях и суставах грудной стенки — самая частая причина болей в груди среди тех случаев, когда ее удается найти. Боль обычно локализована, не иррадиирует, и ее удается воспроизвести. Обычно она усиливается при физической нагрузке из-за повышения частоты и глубины дыхания, что может навести больного на мысль о сердечном происхождении болей. Следует осмотреть всю поверхность грудной клетки на наличие кровоподтеков или кожных высыпаний (например, опоясывающего лишая). У детей обоего пола исследуют молочные железы на наличие узелков, мастита, кровоподтеков или некрозов жировой ткани. Нередко бывает миалгия из-за повреждения и перетру-женности, особенно после спортивных соревнований, усиленных тренировок или смены вида спорта. Воспроизвести боль иногда удается при пальпации вдоль ребер и грудины.

Существует несколько синдромов, при которых болят ребра или грудина; их часто путают и смешивают. Для реберного хондрита характерна боль или болезненность передней грудной стенки в области реберно-грудинных или реберно-хрящевых соединений. Припухлости при этом нет. Боль может быть от легкой до тяжелой, обычно она односторонняя и располагается чаще всего в области 4—6-го реберно-хрящевых соединений. Этот синдром несколько чаще бывает у девочек, может возникать после вирусных инфекций и интенсивной физической нагрузки. Диагноз ставится, если боль воспроизводится при пальпации.

Синдром Титце характеризуется болью и утолщением реберно-хрящевых соединений, кожа при этом не изменена; чаще всего поражаются хрящи II или III ребра с одной стороны. Боль и утолщение обычно бывают непостоянными, но могут сохраняться в течение месяцев или лет, мальчики и девочки болеют одинаково часто. Отдельно описан синдром, при котором возникает резкая режущая или стреляющая боль в одной точке, обычно в области верхушки сердца, продолжающаяся от тридцати секунд до нескольких минут. Эта боль может возникать в покое или во время небольшой физической нагрузки, повторяться несколько раз в сутки. Боль усиливается на глубоком вдохе, поэтому при ее возникновении больные замирают, а потом начинают дышать поверхностно. Этиология этой боли не известна.

При синдроме соскальзывающего реберного хряща поражается передний конец VIII, IX или X ребра. Эти ребра не достигают грудины, а их концы соединяются хрящевой тканью. Повреждение последней может приводить к тому, что ребро смещается и накладывается на лежащее сверху. При этом возникает резкая режущая, колющая или тупая боль, которая может продолжаться несколько часов; болезненность может оставаться в течение нескольких дней. Боль можно воспроизвести, если завести пальцы под край реберной дуги и потянуть ее вперед. При ксифоидалгии боль локализуется в области мечевидного отростка. Она может возникать как в покое, так и при физической нагрузке. У детей боль в месте прикрепления мышц живота к мечевидному отростку может возникать после продолжительного бега или занятий гимнастикой.
 
Если боль в грудной стенке удается воспроизвести, дальнейшего обследования не нужно. Лечение начинают с уверения ребенка и его родителей в том, что боль не связана с сердцем и не опасна. Обычно достаточно покоя и легких обезболивающих (парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства). Больного следует предупредить, что боль может повториться. При других заболеваниях (мастите, опоясывающем лишае и др.) проводят соответствующее лечение.

Болезни легких

Бронхиальная астма физического усилия в качестве причины болей в груди у детей встречается все чаще. При бронхоспазме эти дети испытывают глубокую режущую загрудинную боль и стеснение в груди. Следует помнить, что бронхоспазм наиболее выражен в течение 5—10 мин после прекращения физической нагрузки, а затем в течение 20—30 мин постепенно разрешается. Боль в груди при этом возникает на высоте физической нагрузки или сразу после ее прекращения. Wiens с соавт. с помощью специально разработанной нагрузочной пробы с быстро нарастающим уклоном беговой дорожки выявили бронхиальную астму физического усилия у 72% детей, направленных в кардиологическую клинику по поводу длительных болей в груди. Поэтому при болях в груди, связанных с физической нагрузкой, всегда следует помнить о бронхиальной астме физического усилия.

При бронхиальной астме повторяющиеся боли в груди могут быть связаны не только с бронхоспазмом физического усилия, но и с растяжением мышц при постоянном кашле. Бронхоспазм физического усилия имеет место примерно у 40% детей, больных бронхиальной астмой.

Боль в груди при пневмотораксе обсуждалась выше.

У детей, особенно занимающихся спортом, часто бывает острая боль в правом подреберье, которая иногда иррадиирует в правое плечо или мечевидный отросток. Боль режущая или схваткообразная, возникает при ходьбе или беге и всегда проходит при остановке.

Болезни ЖКТ

У детей все чаще встречается рефлюкс-эзофагит, особенно при хронической боли в груди неясной этиологии. Боль располагается за грудиной, в области сердца или и там, и там. Усиление боли после еды, при повышении внутрибрюшного давления или в положении лежа — характерный, но не обязательный симптом.
 
Для подтверждения диагноза можно провести пищеводную ма-нометрию или эзофагоскопию, однако при убедительном анамнезе можно сразу начать с пробного лечения Н₂-блокаторами. К более редким причинам боли в груди относятся инородные тела пищевода, ахалазия и диффузный эзофагоспазм.

Болезни сердца

Собственно сердечная боль в груди, то есть стенокардия, возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это происходит при обструкции коронарных артерий из-за врожденных аномалий либо приобретенных заболеваний или же при выраженной гипертрофии миокарда желудочков, когда возросшая потребность миокарда в кислороде не удовлетворяется несмотря на нормальные коронарные артерии. При стенокардии напряжения боль кратковременная, возникает при физической нагрузке и проходит в покое. Больные обычно описывают ее как давящую или сжимающую, намного реже как режущую или жгучую. Связь боли в груди с сердцебиением, дурнотой или обмороками всегда настораживает.

Врожденные аномалии коронарных артерий могут вызывать ишемию миокарда в раннем детском возрасте, а могут проявляться лишь у подростков. Самая частая из таких аномалий — отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола. Жалобы появляются обычно уже в грудном возрасте, однако изредка стенокардия возникает только в подростковом возрасте. Иногда встречается аномальное отхождение левой коронарной артерии от правого коронарного синуса Вальсальвы или правой коронарной артерии от левого коронарного синуса Вальсальвы. У этих детей устье коронарной артерии может быть щелевидно суженным или же артерия может проходить между аортой и легочным стволом; в последнем случае расширение аорты и легочного ствола при физической нагрузке приводит к сдавлению коронарной артерии. В результате при физической нагрузке появляется стенокардия. При коронарных артериовенозных фистулах ишемия может возникать за счет феномена обкрадывания.

Болезнь Кавасаки — самое частое приобретенное заболевание коронарных артерий у детей. Аневризмы коронарных артерий могут приводить к стенозу или тромбозу коронарных артерий, в результате чего возникает ишемия. Всегда следует уточнять, не было ли у ребенка болезни Кавасаки, впрочем, эта болезнь не всегда диагностируется.

Дислипопротеидемии, в том числе семейная гиперхолестеринемия, могут приводить к атеросклерозу коронарных артерий в детском возрасте. На этот диагноз могут указывать плоские ксантомы на коже, иногда уже при рождении. К стенозу и тромбозу коронарных артерий могут приводить также другие метаболические нарушения, такие, как мукополисахаридозы и гомоцистинурия.

При выраженной гипертрофии желудочков повышение потребности миокарда в кислороде, например при физической нагрузке, может приводить к ишемии его субэндокардиальных слоев и стенокардии. Выраженная гипертрофия желудочков может развиваться при тяжелом аортальном стенозе или стенозе клапана легочной артерии, гипертрофической кардиомиопатии, тяжелой артериальной гипертонии или легочной гипертензии. Выраженная гипертрофия миокарда повышает риск стенокардии и внезапной смерти.

Считалось, что атипичные боли в груди могут быть связаны с пролапсом митрального клапана. Однако в исследовании Arfken с соавт. распространенность боли в груди у детей с пролапсом митрального клапана и без него оказалась одинаковой. Кроме того, распространенность пролапса митрального клапана среди детей с болью в груди оказалась не выше, чем у детей в целом. Однако выяснилось, что у детей с пролапсом митрального клапана в качестве причины боли в груди намного чаше, чем у остальных, встречаются заболевания пищевода.

Тахикардии, особенно наджелудочковые, могут вызывать стенокардию. Это следует всегда помнить при обследовании ребенка с болями в груди, особенно если эти боли сопровождаются сердцебиением.

Психогенная боль

У многих детей и подростков боль в груди бывает психогенной. В анамнезе часто имеются указания на психическую травму перед появлением болей, это может быть смерть или ИБС у родственников или друзей, развод, разрыв дружеских связей, школьная неуспеваемость или тяжелое заболевание. Похожие жалобы могут быть у других членов семьи. Боль часто бывает очень туманной, ребенок с трудом может ее локализовать и описать. Локализация и сила боли могут меняться. Боль в груди бывает при гипервентиляционном синдроме, депрессии и соматизирован-ном расстройстве. В области верхушки сердца часто бывает болезненность.