Боль в груди— одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью.

Необходимы быстрое обследование и сортировка больных. Прежде всего исключают опасные для жизни заболевания. При инфаркте миокарда лечение начинают прямо в приемном отделении, чтобы максимально уменьшить объем повреждения миокарда. Для выяснения причины боли в груди требуется короткое наблюдение и прицельное обследование. Четкий, алгоритмизированный подход позволяет с минимальными затратами отобрать тех больных, которые нуждаются в срочном лечении.

Каждый год в американские клиники поступает 5 млн больных с болью в груди, большая их часть попадает в блок интенсивной терапии. У 1,2 млн из них в итоге оказывается инфаркт миокарда. Однако 2-4% больных с болью в груди, вызванной инфарктом миокарда, ошибочно отпускают домой. Это приводит к человеческим и экономическим потерям. Диагностика должна быть точной и быстрой, поскольку время до начала лечения — главный фактор, определяющий прогноз при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Обследование больного с болью в груди включает тщательный и направленный сбор анамнеза, физикальное исследование и ЭКГ в 12 отведениях. Результаты лабораторных анализов и функциональных проб дают ценные дополнительные сведения, но лечебную тактику приходится определять без них. Анамнез, физикальное исследование и ЭКГ позволяют выявить инфаркт миокарда в 92—98% случаев, а нестабильную стенокардию примерно в 90% случаев.

Содержание

Клиническая картина, факторы риска, физикальное обследование

Диагностика боли в груди

Дифференциальный диагноз боли в груди

Клиническая картина

Боль в груди

Надо определить локализацию боли, ее продолжительность, сопутствующие жалобы и условия, при которых боль усиливается и ослабевает. При ишемии миокарда больные чаще всего ощущают давление, сжимающую боль за грудиной или удушье. Некоторые жалуются на ломоту, жжение или стеснение в груди. Боль может иррадиировать в плечо, шею, нижнюю челюсть, правую или левую руку и кончики пальцев. Иногда боль располагается преимущественно в эпигастрии или под лопаткой. Боль ниже пояса или выше нижней челюсти почти наверняка не связана с ишемией миокарда.

Атипичная клиническая картина

Дифференциальный диагноз при боли в груди

Ишемическая боль	Неишемическая боль
Характер боли
Давящая боль	Острая, кинжальная боль
Сжимающая боль	Колющая боль
Жжение в груди	Боль, связанная с дыханием
Тяжесть в груди
Локализация и иррадиация боли, сопутствующие симптомы
За грудиной	В области сердца
Поперек груди в средней ее трети	В левой половине груди
Иррадиация в обе руки, плечи, шею, щеки, зубы, предплечья и между лопаток	Точечная боль, на которую больной может указать одним пальцем
Боль сопровождается тошнотой, рвотой, потливостью
Провоцирующие факторы
Физическая нагрузка	Боль после физической нагрузки
Возбуждение	Боль при некоторых движениях
Эмоциональное напряжение
Холодная погода
Прием пищи
Продолжительность боли
Несколько минут	Несколько секунд
	Несколько часов, но без признаков повреждения миокарда

Одышка сопровождает боль в груди примерно у трети больных с инфарктом миокарда. Примерно в 10% случаев одышка оказывается единственным проявлением инфаркта миокарда. К другим атипичным проявлениям инфаркта миокарда относятся слабость, обмороки, нарушения сознания, инсульты, тошнота, рвота и сонливость. Атипичные проявления инфаркта миокарда чаще бывают у пожилых, женщин и больных сахарным диабетом.

Факторы риска

Из известных факторов риска атеросклероза только возраст, мужской пол и ИБС в анамнезе обладают диагностической ценностью в отношении острого коронарного синдрома у больных с болью в груди. В некоторых работах то же самое было показано относительно сахарного диабета и отягощенного семейного анамнеза, однако предсказательная ценность этих факторов риска в отношении острого коронарного синдрома очень мала. Отсутствие факторов риска ни в коей мере не позволяет исключить ишемию миокарда.

Физикальное исследование

Возможны признаки дисфункции левого желудочка и поражения клапанов сердца. Синусовая тахикардия, Ш тон сердца, артериальная гипотония и набухание шейных вен указывают на кардиогенное происхождение боли в груди и неблагоприятный прогноз. Кроме того, тщательное физикальное исследование нередко позволяет установить причину неишемической боли в груди.
 

Причины боли в груди

Сердце
Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия)
Стенокардия с неизмененными коронарными артериями (микроциркуляторная стенокардия)
Перикардит
Пролапс митрального клапана
Аортальный стеноз
Гипертрофическая кардиомиопатия
Аорта
Расслаивающая аневризма аорты
Изъязвление атеросклеротической бляшки
Болезни легочных сосудов
ТЭЛА
ЖКТ
Эзофагоспазм, эзофагит, желудочно-пищеводный рефлюкс
Гастрит, язвенная болезнь
Холецистит
Опорно-двигательный аппарат
Синдром Титце (реберный хондрит)
Нервная система
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
Опоясывающий лишай
Психические нарушения
Паническое расстройство
Тревожность
Депрессия
Истерия

Болезненность грудной стенки, поражение кожи, шум трения плевры или перикарда особенно ценны в этом отношении.

Диагностика ex juvantibus ненадежна. Исчезновение боли после приема нитроглицерина совсем не всегда указывает на ишемию миокарда. Неэффективность антацидов не позволяет исключить патологию пищевода как причину боли в груди.

Диагностика боли в груди

ЭКГ

ЭКГ — совершенно необходимое исследование при боли в груди, обладающее высокой диагностической и прогностической ценностью. Особенно ценна она у пожилых и у больных сахарным диабетом, поскольку клиническая картина у них может быть атипичной.

При инфаркте миокарда почти в половине случаев на ЭКГ нет каких-либо изменений или эти изменения неспецифичны. Чувствительность ЭКГ зависит от множества обстоятельств, в том числе от сроков инфаркта, локализации ишемии, наличия исходных изменений ЭКГ, используемых критериев диагностики. Изменения ЭКГ могут полностью исчезать после прекращения ишемии. Отсутствие боли в момент снятия ЭКГ снижает ее информативность. Чаще всего изменения ЭКГ отсутствуют при ишемии в бассейне огибающей артерии, поскольку в стандартных 12 отведениях ишемия этой области видна плохо.

При ангинозной боли подъем сегмента ST на ЭКГ обладает специфичностью в отношении инфаркта миокарда около 90% и чувствительностью около 50%. Если признаками инфаркта считать и подъем, и депрессию сегмента ST, а также патологические зубцы Q и блокаду левой ножки пучка Гиса, чувствительность метода возрастает до 69%, но специфичность падает до 82%.

ЭКГ позволяет выделить больных с низкой вероятностью инфаркта миокарда. Так, при нормальной ЭКГ вероятность инфаркта миокарда не превышает 3%, а годичная смертность составляет менее 6%. Тем не менее примерно у трети больных с нестабильной стенокардией на ЭКГ нет каких-либо изменений или эти изменения неспецифичны. Таким образом, сама по себе ЭКГ не позволяет исключить острый коронарный синдром.

При исходно измененной ЭКГ, в том числе при гипертрофии левого желудочка, блокаде левой ножки пучка Гиса, патологических зубцах Q, синдроме предвозбуждения и навязанном ритме интерпретация ЭКГ затруднена. В этих случаях часто помогает сравнение со старыми ЭКГ. Блокада левой ножки пучка Гиса — неблагоприятный прогностический фактор Впервые появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса может указывать на ишемию или инфаркт в бассейне передней нисходящей артерии. Старая блокада левой ножки пучка Гиса говорит о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Диагностика инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса затруднена; по результатам исследования GUSTO I для нее были разработаны специальные критерии.

Маркеры некроза миокарда

Маркеры некроза миокарда используются для диагностики инфаркта миокарда наряду с анамнезом и ЭКГ. Раньше в качестве этих маркеров использовали ферменты, высвобождающиеся в кровь при гибели кардиомиоцитов. К более новым маркерам относятся белки кардиомиоцитов — сердечные тропонины и миоглобин. Эти маркеры чувствительны и специфичны, повышение их уровня имеет высокую прогностическую ценность.

Повторное определение уровня маркеров в течение суток позволяет выявить характерную динамику в виде повышения уровня и его последующего снижения. Характерная динамика уровня маркеров некроза миокарда при инфаркте представлена на рисунке.

Идеальный маркер некроза миокарда должен быть специфичным и высокочувствительным, а степень его повышения должна быть пропорциональна размерам инфаркта. Для быстрой диагностики уровень маркера должен повышаться как можно скорее после инфаркта. Ни один из нынешних маркеров не отвечает всем этим требованиям. Диагноз инфаркта миокарда почти всегда основывается на повторном определении уровня маркеров некроза миокарда в сочетании с клинической картиной и ЭКГ.

АсАТ, ЛДГ и КФК выбрасываются в кровь при гибели кардиомиоцитов, но их повышение неспецифично для инфаркта миокарда. Более специфичны сердечные изоферменты — МВ-фракция КФК и ЛДГ.

Креатинфосфокиназа (КФК)

Креатинфосфокиназа (КФК) — это цитоплазматический фермент, присутствующий в скелетных мышцах, головном мозге, почках, гладких мышцах и миокарде. Это димер, состоящий из субъединиц двух типов, М и В. Сочетания этих субъединиц образуют три изофермента (фракции) — MM, MB и ВВ. МВ-фракция обнаруживается в кардиомиоцитах, гладких мышцах кишечника и матки и, в небольшом количестве, в скелетных мышцах. У спортсменов МВ-фракция может замещать ММ-фракцию в скелетных мышцах. ММ-фракция преобладает в скелетных мышцах, а ВВ-фракция присутствует в основном в головном мозге и почках.

МВ-фракция КФК высвобождается в кровь при гибели кардиомиоцитов. В экспериментах на животных было показано, что она может появляться в крови при обратимом повреждении миокарда, однако у человека подобного не описано. М-субъединица КФК при попадании в кровь модифицируется за счет отщепления С-концевого лизина. В результате при электрофорезе выделяется две изоформы — MB₁ (сывороточная) и МВ₂ (тканевая). Отношение этих изоформ при инфаркте миокарда меняется быстрее, чем повышается абсолютный уровень МВ-фракции КФК. По некоторым данным, определение отношения этих изоформ — надежный и рентабельный метод диагностики при боли в груди, однако широкого распространения он пока не получил.

Уровень общей КФК определяют по ее ферментативной активности, а уровни изоферментов с помощью электрофореза. Чувствительность и специфичность повторных измерений МВ-фракции КФК, по данным большинства работ, составляют соответственно 92 и 98%. При этом однократное определение уровня МВ-фракции КФК намного менее информативно и не позволяет исключить инфаркт миокарда. Иногда уровень МВ-фракции КФК повышается при нормальной или лишь слегка повышенной активности общей КФК. По некоторым данным, при таком повышении МВ-фракции КФК вероятность инфаркта миокарда повышена, однако достоверность этой связи спорна.

Иммунологические методы позволяют быстро и точно определить концентрацию МВ-фракции КФК в крови. Отношение концентрации МВ-фракции КФК (мкг/л) к активности общей КФК (МЕ/л) оказалось более чувствительным показателем, если использовать иммунологические методы, а не электрофорез.

Миоглобин

Миоглобин — это небольшой гемсодержаший белок, он имеется не только в миокарде, а потому повышение его уровня не столь специфично для инфаркта миокарда, как повышение МВ-фракции КФК. Преимущество миоглобина состоит в том, что он появляется в крови уже через 1—2 ч после повреждения миокарда. Концентрация достигает максимума в течение 4—5 ч после инфаркта. Определение миоглобина в сроки от 1 до 3 ч после начала инфаркта обладает чувствительностью от 62 до 100%. Уровень миоглобина в крови быстро снижается, поэтому его определение информативно только в первые часы после появления жалоб. Специфичность заметно снижается при высвобождении в кровь миоглобина из скелетных мышц, а также при почечной недостаточности.

Тропонины

Сердечные тропонины Т, I и С — регуляторные белки, участвующие в кальцийзависимом взаимодействии между актином и миозином. Взаимодействие актина и миозина лежит в основе сокращения и расслабления мышечных волокон. Тропонин С в скелетных мышцах и в миокарде одинаков, тогда как скелетные и сердечные тропонины Т и I различаются, в том числе иммунологически.

Тропонин Т — белок тропонинового комплекса сократительного аппарата скелетных мышц и миокарда. В кардиомиоцитах 6% тропонина Т растворено в цитоплазме, а 94% связано с сократительным аппаратом. Этим обусловлена характерная динамика повышения уровня тропонина Т: как и МВ-фракция КФК, тропонин Т попадает в кровь вскоре после повреждения миокарда, но при этом его уровень остается повышенным в течение целых двух недель. Сердечные тропонины Т и I — очень чувствительные и специфичные маркеры некроза миокарда.

Проспективный анализ данных исследования GUSTO IIа показал, что сердечные тропонины обладают высокой диагностической и прогностической ценностью.

Повышение уровня тропонина Т (> 0,1 нг/мл) в первые 12 ч ишемии миокарда сопровождалось достоверно более высокой летальностью в течение 30 дней. Эта зависимость отмечалась безотносительно к изменениям ЭКГ: при депрессии сегмента ST, подъеме сегмента ST, отрицательных зубцах Т, блокаде левой ножки пучка Гиса и навязанном ритме. Кроме того, долгосрочный прогноз был тем хуже, чем выше был уровень тропонина Т.

Повышение уровня тропонина I тоже имеет прогностическую ценность. У больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST повышение уровня тропонина I (> 0,4 нг/мл) сопровождалось достоверно более высокой летальностью. При нестабильной стенокардии прогностическая ценность тропонинов Т и I
в отношении инфаркта миокарда или смерти примерно одинакова.

Экспресс-анализ на сердечные тропонины — высокочувствительный метод ранней диагностики инфаркта миокарда. Количественные и качественные анализы на тропонины Т и I делаются очень быстро (в течение нескольких минут), они достаточно надежны и точны. Отрицательные результаты этих анализов указывают на благоприятный прогноз и позволяют быстро выписать больного, поступившего с болью в груди.

Другие анализы

Уровни мозгового натрийуретического пептида и С-реактивного белка также имеют прогностическое значение при остром коронарном синдроме. Определение этих показателей наряду с МВ-фракцией КФК и тропонином позволяет более точно оценить прогноз.

Анамнез, ЭКГ и маркеры некроза миокарда позволяют с достаточной чувствительностью и специфичностью поставить диагноз острого коронарного синдрома, но нетипичная клиническая картина и неинформативная ЭКГ сильно затрудняют диагноз. В этом случае прибегают к методам, позволяющим оценить перфузию миокарда и его сократимость.

ЭхоКГ

ЭхоКГ позволяет оценить общую и локальную сократимость желудочков.

Ишемия миокарда может вызывать нарушения локальной сократимости: гипокинезию, акинезию и дискинезию пораженных сегментов. Кроме того, ишемия миокарда вызывает диастолическую дисфункцию левого желудочка.

Сама по себе ЭхоКГ — не очень чувствительный метод диагностики инфаркта миокарда, но она может использоваться как дополнительный метод. При сомнительных изменениях ЭКГ чувствительность ЭхоКГ в отношении инфаркта миокарда составляет 88%, а специфичность 78%.

ЭхоКГ позволяет выявить нарушения локальной сократимости, но не дает представления о том, чем они вызваны: инфарктом миокарда, преходящей ишемией или рубцовыми изменениями.

Нормальные результаты ЭхоКГ не позволяют полностью исключить ишемию миокарда. Однако ЭхоКГ — полезный метод диагностики механических осложнений инфаркта миокарда, она дает ценные сведения при подозрении на кардиогенный шок.

Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия миокарда дает количественную оценку объема миокарда, находящегося под угрозой инфаркта. При остром коронарном синдроме ее используют редко из-за высокой стоимости и малой доступности.

Сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl изучалась в качестве метода диагностики инфаркта миокарда. Дефекты накопления изотопа при ишемии и инфаркте появляются уже в первые 6 ч после возникновения жалоб. Диагностическая ценность метода снижается из-за того, что выявленные дефекты накопления могут быть вызваны как острой ишемией, так и рубцовыми изменениями. У женщин специфичность сцинтиграфии миокарда с ²⁰¹Tl ниже, поскольку не всегда можно отличить дефекты накопления от тени, появляющейся при затухании сигнала в ткани молочной железы.

Сцинтиграфия миокарда с ^99mТс-изонитрилом обладает тем преимуществом, что этот препарат после первого введения не перераспределяется. Это позволяет выявить зону ишемии, даже если произошла реперфузия. Кроме того, метод обладает более высоким пространственным разрешением, что позволяет оценить локальную и общую сократимость левого желудочка. При определении зоны миокарда, которому угрожает инфаркт, сцинтиграфия миокарда ^99mТс-изонитрилом так же чувствительна, как и сцинтиграфия с ²⁰¹Tl .

Ранние пробы с физической нагрузкой

При низкой вероятности инфаркта миокарда по данным анамнеза, ЭКГ и маркеров некроза миокарда пробы с физической нагрузкой безопасны. Показано, что если изменений ЭКГ нет или они сомнительны, а маркеры некроза миокарда не повышены, пробы с физической нагрузкой можно проводить уже через 6—12 ч после поступления.

Дифференциальный диагноз боли в груди

Отличить ишемическую боль в груди от неишемической бывает непросто. Примерно у половины больных, госпитализированных с диагнозом нестабильной стенокардии, боль в груди оказывается некардиогенной. Поскольку боль в груди при разных заболеваниях может быть очень похожей, любую неясную боль в груди следует считать ишемической.

Важно знать признаки боли, которые говорят против ее сердечного происхождения. Помимо ишемии миокарда к опасным состояниям, сопровождающимся болью в груди, относятся расслаивающая аневризма аорты, перикардит с тампонадой сердца, ТЭЛА и пневмоторакс.

Перикардит

Перикардит часто сопровождается загрудинной болью, но она чаще бывает плеврального характера, усиливается в положении лежа, при глубоком вдохе и глотании. При аускультации может быть слышен трехкомпонентный шум трения перикарда. На ЭКГ часто отмечается подъем сегмента ST в нескольких отведениях, но без реципрокных изменений. Депрессия сегмента PQ возможна во всех отведениях, кроме aVR. Нельзя забывать, что перикардит может быть поздним проявлением инфаркта миокарда.

Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты требует неотложной диагностики, поскольку быстрое хирургическое вмешательство позволяет значительно улучшить прогноз. Для расслоения аорты характерна внезапная, сильная, разрывающая боль в груди, иррадиирующая в спину и межлопаточную область. При физикальном исследовании можно обнаружить разное АД на руках, ослабление и исчезновение пульса и очаговые неврологические симптомы. Возможны симптомы, вызванные поражением аортального клапана и устьев коронарных артерий; в последнем случае это подъем сегмента ST на ЭКГ.

ТЭЛА

ТЭЛА — опасное заболевание, которое может сопровождаться болью в груди. Эта боль обычно бывает плевральной и сопровождается одышкой и тахипноэ. ТЭЛА часто происходит после операций, на фоне злокачественных опухолей, а также при обездвиженности. Основные проявления — гипоксия и тахикардия. На ЭКГ возможны синдром S_I—Q_III—T_III, блокада правой ножки пучка Гиса и отклонение электрической оси сердца вправо.

Пневмоторакс

При внезапном появлении боли и одышки, особенно у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких, следует заподозрить пневмоторакс. Пневмоторакс иногда развивается в отсуствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. Локализация и интенсивность боли бывают разными. Усиление одышки и боли свидетельствуют о напряженном пневмотораксе, при нем показана экстренная плевральная пункция.

Болезни пищевода, желудка и желчного пузыря

При рефлюкс-эзофагите наблюдается жгучая боль за грудиной и в эпигастрии, иррадиирующая в нижнюю челюсть. Боль возникает или усиливается в положении лежа, при наклонах вперед, особенно после еды, часто мешает спать. Сопутствующий эзофагоспазм усиливает боль. Эзофагоспазм нередко наблюдается и без рефлюкс-эзофагита. В этом случае боль возникает во время еды, ососенно если пища очень горячая или холодная, боль иррадиирует в спину и проходит после приема нитратов. Боль при наличии камней в желчном пузыре может также иррадиировать в нижний отдел грудной клетки и плечо. Дискомфорт в груди после еды, особенно если связан с рдиацией в спину или живот и сочетается с тошнотой и рвотой предполагает диагноз желчекаменной болезни.

Болезни позвоночника

Частые причины боли в груди - остеохондроз (в том числе грыжи межпозвоночных дисков, обычно в шейном отделе) и остеоартроз шейного и грудного отделов позвоночника. Боль при болезнях позвоночника тупая и ноющая, может локализоваться в любом участке грудной клетки, в том числе в области грудины, усиливается при нагрузке и движениях, глубоком дыхании.

Психогенная боль

Психогенная боль локализуется преимущественно в области сердца, обычно не иррадиирует. Боль продолжительная, колющая или сжимающая, похожа на стенокардию, но длится гораздо дольше - до нескольких часов и даже суток. Возникает при переутомлении, волнении. Сопутствующие симптомы - одышка, слабость, сердцебиение. Чаще всего возникает у молодых здоровых людей, но вообще может возникать в любом возрасте.

---

Литература

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008

2. Клиническое руководство по теме «Боль в грудной клетке» для врачей первичной медицинской помощи - Американский международный союз здравоохранения