Для гриппа характерна сезонная заболеваемость. Неосложнённый грипп обычно характеризуется резким началом симптоматики: высокая лихорадка, слабость, боли в мышцах, головная боль, сухой кашель. Заболевание поражает верхние дыхательные пути; характерны трахеит, бронхит, редко – пневмония, относящаяся к осложнениям гриппа.

Сезонный и свиной грипп

В целом, осложнения встречаются редко и поражают пациентов старшего и младшего возраста (< 6 месяцев и > 65 лет), а также пациентов с сопутствующими заболеваниями. Так, в США ежегодно с гриппом связывается около 36000 смертельных случаев, в основном, вследствие вторичных поражений дыхательных путей (пневмонии) и обострения сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы наиболее тяжёлые случаи заболевания и около 80% смертей были связаны с гриппом А (штамм H3N2).

Весной 2009 г. в Мексике был впервые выявлен новый штамм вируса гриппа А - H1N1. Этот вирус является «потомком» штамма пандемии 1918 г., значительно отличается от штаммов циркулировавшего в последние годы вируса гриппа А, что и обусловило его пандемическое распространение. В отличие от сезонных вирусов H1N1, вирус этого штамма, получивший название pH1N1, или «свиной грипп», чаще поражает детей и молодых взрослых, а клиническое проявления зачастую более тяжёлые. Госпитализированные пациенты часто не имели предрасполагающих хронических заболеваний; тяжелые случаи у пациентов старше 60 лет встречались редко. Смертность, с учётом недиагностированных случаев, по американским оценкам составляет около 0,1% (считается, что в 1918 г. смертность составляла более 2,5%).

Эпидемиология осложнений свиного гриппа

Эпидемиология свиного гриппа имеет 2 основных отличия от эпидемиологии гриппа сезонного. Во-первых, свиной грипп чаще, чем сезонный, регистрировался у детей и молодых взрослых.  Также и осложнения редко развивались у пациентов старше 60 лет. Так, более 80% смертей от свиного гриппа pH1N1 в Мексике наступило у пациентов в возрасте от 15 до 59 лет. Во-вторых, тяжёлые случаи у детей чаще имели характер бактериальных инфекций и развивались преимущественно у детей с сопутствующими заболеваниями, тогда как у взрослых развивалась вирусная пневмония и ОРДС, часто без сопутствующих исходных заболеваний. Фактором риска у взрослых считаются ожирение, бронхиальная астма/ХОБЛ и беременность.

Особую группу пациентов в плане развития осложнений составляют беременные (вследствие изменения иммунной функции, функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, особенно в третьем триместре беременности) и пациенты с иммуносупрессией, в том числе с индуцированной иммуносупрессией после трансплантации органов.

К самым серьёзным дыхательным осложнениям гриппа, в том числе свиного, относятся: первичная вирусная пневмония, вторичная бактериальная пневмония, обострения хронических лёгочных заболеваний (ХОБЛ, бронхиальной астмы). Каковы же наиболее частые сердечно-сосудистые осложнения свиного гриппа?

Сердечно-сосудистые осложнения свиного гриппа

Поражение сердечно-сосудистой системы включает обострение имеющегося у пациента хронического заболевания сердца и прямое кардиотропное действие вируса. Эпидемиологическое исследования продемонстрировали связь между сердечно-сосудистой смертностью и эпидемиями гриппа, а также показали снижение сердечно-сосудистой смертности после вакцинации от гриппа.

Кроме того, известно, что вирус гриппа может быть причиной миокардита и перикардита. По результатам одного исследования, у 50% пациентов со свиным гриппом без сердечных симптомов выявлялись нарушения при УЗИ сердца. Однако тяжелое поражение миокарда при свином гриппе встречается редко.

Каков патогенез миокардита при гриппе? Ранняя фаза заболевания связана с присутствием вирусов в крови и миоцитах, а также с иммунологическими нарушениями. Дальнейшее развитие и прогрессирование поражения опосредуется иммунными механизмами: влиянием провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа и интерлейкин-6). Так, выявлена связь между снижением функции сердца и уровнем ФНО-альфа (фактора некроза опухоли альфа) в миокарде. ФНО-альфа может подавлять сократительную способность сердца вследствие прямого влияния на внутриклеточный транспорт кальция или по NO-опосредованному механизму. У большей части пациентов с вирусным миокардитом (по различным оценкам, у 40%) функция сердца полностью восстанавливается.

Вовлечение сердечно-сосудистой системы можно заподозрить у пациентов с повышением сердечных маркеров и с изменениями на ЭКГ. При гриппе часто выявляется повышение уровня креатинфосфокиназы, однако сердечная фракция этого фермента и тропонин повышаются редко, а гиперферментемия связана с поражением скелетных мышц. У пациентов с изменениями на ЭКГ и повышением сердечных ферментов следует выполнять УЗИ сердца в динамике, что поможет своевременно выявить развивающуюся тампонаду (вследствие перикардита) и снижение функции левого желудочка. Кроме того, углубленное кардиологическое необходимо проводить у пациентов, у которых наблюдаются довольно частые симптомы при тяжёлом гриппе: резкое усугубление одышки и гипотензия.

Лечение осложнений свиного гриппа

• противовирусные препараты (pH1N1 чувствителен к озельтамивиру и занамивиру; выделены штаммы pH1N1, устойчивые к озельтамивиру, но чувствительные к занамивиру). По данным исследований у ранее здоровых взрослых и детей, эти противовирусные препараты  эффективно предотвращали осложнения сезонного гриппа, в том числе сердечно-сосудистые, если лечение начиналось в течение 48 часов от развития заболевания. Исследования также показали, что противовирусная терапия снижала смертность, в том числе и в случае начала терапии позднее 48 часов. Известно, что выписывание рецептов на ингибитор нейраминидазы в Мексике было связано с повышением выживаемости. Клинических исследований противовирусных препаратов при свином и птичьем гриппе не проводилось, однако, учитывая чувствительность in vitro, озельтамивир и занамивир рекомендованы к применению у всех госпитализированных пациентов с гриппом, что позволяет снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

• антибиотики применяются для лечения вторичной пневмонии при вирусном поражении лёгких. Бактериология вторичной пневмонии сходна с бактериологией внебольничной пневмонии, поэтому для эмпирической терапии обычно рекомендуются цефалоспорины третьего поколения плюс макролиды, фторхинолоны. Учитывая недавние сообщения о тяжелых случаях вторичной пневмонии при гриппе, вызванной MRSA, следует рассмотреть возможность эмпирического применения ванкомицина, особенно при выявлении грамположительных бактерий в мокроте. Назначение антибиотиков снижает риск тяжелых обострений сердечно-сосудистых заболеваний при вирусной пневмонии у пациентов со свиным гриппом.

• статины. Быстрое прогрессирование вирусной пневмонии у ранее здоровых взрослых позволяет предположить, что поражение лёгких при гриппе обусловлено не самим вирусом, а реакцией организма на него. Исследования показали, что при гриппе наблюдается повышение уровня различных цитокинов. Это повышение цитокинов можно предотвратить ранней противовирусной терапией. Кроме того, острое поражение лёгких может быть сглажено или предотвращено назначением статинов, фибратов и глитазонами. Получены данные об эффективности статинов для лечения острой вирусной пневмонии; однако их недостаточно, чтобы сделать окончательное заключение.

• патогенетическая терапия: искусственная вентиляция лёгких, инфузионная терапия, кардиотоническая терапия.

• специфичная сыворотка. При птичьем гриппе, несмотря на лечение озельтамивиром, смертность достигала 70-100%, поэтому применение противогриппозных антител из плазмы выздоровевших пациентов вызвало определённый интерес. В исторических исследованиях, проведенных в эру "испанки" (1918-1925 гг.), снижение смертности достигало 21%. Применение этого вида терапии в настоящее время разрабатывается учёными.

Заключение

• Вовлечение сердечно-сосудистой системы можно заподозрить у пациентов с повышением сердечных маркеров и с изменениями ЭКГ, а также у пациентов с резким усугублением одышки и гипотензией на фоне гриппа.

• У пациентов с подозрением на поражение сердца следует выполнить УЗИ сердца (главные находки: тампонада вследствие перикардита и снижение функции левого желудочка).

• Для предотвращения серьёзных сердечно-сосудистых осложнений, а также для их эффективного лечения, необходимы активная противовирусная терапия, своевременное назначение антибиотиков (цефалоспорины III + макролиды, фторхинолоны, возможно, ванкомицин) при вирусной пневмонии, интенсивная патогенетическая терапия, применение статинов.

• Вакцинация против свиного гриппа, особенно в группах наибольшей распространенности тяжелых форм заболевания (молодые взрослые, беременные, пациенты в листе ожидания трансплантации) эффективна для профилактики осложнений свиного гриппа.

Литература
1. Rothberg, Michael B., Haessler, Sarah D. Complications of seasonal and pandemic influenza. Critical Care Medicine 2010;38:e91-e97.
2. Pawan Suri. CVS Complications of Infuenza A(H1NI). JK Science 2009;11:180.
3. Warren-Gash C, Smeeth L, Hayward AC. Influenza as a trigger for acute myocardial infarction or death from cardiovascular disease: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2009 Oct;9(10):601-10.
4. Laurent Kaiser, R. Scott Fritz, Stephen E. Straus, Larisa Gubareva, Frederick G. Hayden. Symptom pathogenesis during acute influenza: Interleukin-6 and Other cytokine responses. Journal of Medical Virology 2001;64:262–268.
5. Eric M. Mortensen, Marcos I. Restrepo, Antonio Anzueto and Jacqueline Pugh. The effect of prior statin use on 30-day mortality for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Respir Res. 2005;6:82.