Дыхательная терапия

Содержание:

Инвазивные методы ИВЛ

Неинвазивные методы ИВЛ

Влияние ИВЛ на гемодинамику

Интубация пациента с нестабильной гемодинамикой

Особенности ИВЛ в послеоперационном периоде

Нарушение функции лёгких максимально в течение 24 часов после операции. В норме функция лёгких после операции улучшается в течение последующей недели. Большинство пациентов нуждается в механической вентиляции в течение нескольких часов после операции (до 6-24 часов). В некоторых центрах разработаны протоколы экстубации пациентов «на столе», однако они не получили широкого распространения.

Инвазивные методы ИВЛ

Вентиляция с перемежающимся положительным давлением (IPPV); вентиляция с контролем по давлению (PCV)

IPPV - это режим, который часто используется во время обычных хирургических операций. Аппарат с силой вдувает заданный объём воздуха в лёгкие через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Выдох происходит при снижении давления в дыхательных путях до нуля. Этот режим вентиляции плохо переносится пациентами в сознании. PCV – это режим принудительной вентиляции с контролем по давлению.

Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР)

Если давление в дыхательных путях на выдохе уменьшать не до нуля, а поддерживать в течение все этой фазы небольшое положительное давление (т.е. РЕЕР), то можно предотвратить коллапс мелких дыхательных путей и альвеол, который наблюдается в конце выдоха. Это приводит к увеличению функциональной остаточной ёмкости, снижает внутрилёгочное шунтирование крови, повышает комплайнс лёгких и Pa02, при этом наблюдается снижение работы дыхания. Для ликвидации уже развившихся ателектазов может понадобиться высокое РЕЕР (>15 см H20), однако при этом повышается внутригрудное давление, снижается венозный возврат и сердечный выброс, что может снизить Pa02. Осложнением высокого РЕЕР является баротравма. Даже уровень РЕЕР 5 см H20 может вызвать ухудшение показателей гемодинамики у пациентов со сниженной функцией левого желудочка. В физиологических условиях РЕЕР обеспечивается закрытием голосовой щели. Пациенты с ХОБЛ иногда во время выдоха поджимают губы, создавая препятствие выдоху, т.е. увеличивая физиологическое РЕЕР.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV, P-SIMV)

Одним из вариантов IPPV является SIMV. В этом случае положительное давление в дыхательных путях может синхронизироваться с дыхательными циклами, инициируемыми самим пациентом. В отсутствие спонтанных дыханий совершаются принудительные вдохи с заданным дыхательным объёмом, инициируемые аппаратом. Эти дыхательные циклы совершаются через заданные интервалы времени, но только при отсутствии в данном временном интервале вдохов, инициируемых пациентов. P-SIMV – это синхронизированная перемещающаяся принудительная вентиляция с контролем по давлению. Этот режим вентиляции применяется у пробуждающихся пациентов и пациентов в сознании, однако его можно безопасно использовать у всех пациентов, особенно в комбинации с вентиляцией с поддержкой давлением (P-SIMV/ASB).

Вентиляция с двумя уровнями положительного давления в дыхательных путях (BiPAP)

При вентиляции в этом режиме аппарат с помощью специальных клапанов создает два уровня положительного давления в дыхательных путях, причём в течение всего времени пациент может совершать вдохи и выдохи. В разновидностях этого режима фаза высокого давления может синхронизироваться с собственным дыханием пациента, а при дыхании в фазе низкого давления возможно использование поддержки давлением. BiPAP является режимом выбора практически у всех категорий пациентов.

Принудительная минутная вентиляция (MMV)

Это ещё один вариант IPPV. При вентиляции в режиме MMV аппарат инициирует дыхательный цикл, только если инициируемая пациентом вентиляция падает ниже установленного минутного объёма.

Поддержка давлением (PS); спонтанное дыхание с поддержкой давлением (ASB)

Вдохи, инициируемые пациентом, могут поддерживаться установленным давлением в дыхательных путях (обычно от 6 до 20 см H2O). Аппарат определяет снижение давления в дыхательных путях, поскольку в начале спонтанного вдоха создаётся отрицательное внутригрудное давление, и поддерживает вдох путём создания в дыхательных путях положительного давления. Это давление обычно ниже давления на вдохе при вентиляции в режиме IPPV, поскольку пациент сам также совершает определённое усилие вдоха. При высоких значениях поддержки давлением (>20 см H2O) пациент, контролируя длительность и частоту вдоха, вентилируется практически в режиме PCV.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР)

При СРАР в течение всех фаз дыхательного цикла поддерживается постоянное положительное давление в дыхательных путях. Этот режим также часто используется у экстубированных пациентов с помощью плотно прилегающей к лицу маски (см. Инвазивные методы ИВЛ).

Неинвазивные методы ИВЛ

Неинвазивная вентиляция с перемежающимся положительным давлением (NIPPV)

Это дыхание в режиме IPPV, проводящееся через лицевую или, чаще, носовую маску. Пациент должен быть готов к сотрудничеству и понимать, как синхронизировать своё дыхание с работой аппарата. Иногда этот режим вентиляции используется у пациентов с тяжёлой ХОБЛ, когда в первую очередь следует не раскрыть альвеолы, а снизить работу дыхания, не прибегая к интубации.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР, СРАР/ASB)

При дыхании в режиме СРАР в течение всех фаз дыхания поддерживается постоянное давление. Поддержка давлением может осуществляться через эндотрахеальную, трахеостомическую трубку, назальную или, чаще, лицевую маску. Это режим применяется у пациента с сохранённым спонтанным дыханием. Такой режим является одним из видов неинвазивного РЕЕР, что позволяет расправить альвеолы. Преимущества РЕЕР описаны ранее. СРАР полезно у экстубированного пациента с ХОБЛ, ателектазами, отёком лёгких или ОРДС. Этот режим применим только при наличии спонтанного дыхания. Возможно его сочетание с режимом поддержки давлением.

Лицевая маска высокого потока (Вентури) – заданная концентрация О2

Основной деталью лицевой маски Вентури является клапан Вентури, который вовлекает в поток газа определённое количество воздуха через калиброванные отверстия. Этот воздух смешивается с кислородом, поступающим через клапан, и готовая смесь поступает в маску. Количество смеси, поступающее в маску (до 30 л/мин), превышает её количество, используемое пациентом. Избыток смеси удаляется через отверстия в маске. FiO2 устанавливается видом клапана, а не дыханием пациента (т.е. задаётся определённая концентрация О2). Максимальная FiO2, которая может быть создана с помощью маски Вентури, составляет около 60%. Для каждого вида клапана Вентури есть минимальное значение потока О2.

Лицевая маска низкого потока (Хадсона) – концентрация О2 может варьировать

В маску кислород поступает с заданной скоростью (например, 2 л/мин). Он разбавляется воздухом, поступающим в маску, что зависит от минутного объёма дыхания пациента, который может варьировать в пределах от 5 до 30 л/мин. Достигаемая FiO2, таким образом, зависит, в основном, от самого пациента. Эта система не может быть использована при необходимости чёткого контроля FiO2. Максимальная FiO2, которая может быть создана с помощью такой маски, составляет около 30%. Использование маски без рециркуляции и дыхательного мешка, в который во время выдоха подаётся 100% кислород, позволяет повысить FiO2 до 60%.

Носовые катетеры

Носовые катетеры позволяют создать Fi02, которая, как и в случае лицевой маски низкого потока, задаётся, в основном, самим пациентом, однако они менее обременительны для пациента, позволяют откашливаться и принимать пищу. Эти катетеры повышают трахеальную Fi02 едва ли до уровня, превышающего концентрацию кислорода в атмосферном воздухе, особенно если пациент дышит через рот.

 

Влияние ИВЛ на гемодинамику

Снижение сердечного выброса

Повышенное внутригрудное давление повышает давление в правом предсердии, что уменьшает венозный возврат, следовательно, и преднагрузку. При этом уменьшаются ударные объёмы правого и левого желудочков, а также сердечный выброс. Седативные препараты, использующиеся для индукции в анестезию (фентанил, пропофол), вызывают вазодилятацию, что вызывает, в свою очередь, острое снижение преднагрузки и сердечного выброса. Межжелудочковая перегородка смещается влево, что уменьшает комплайнс левого желудочка, конечно-диастолический и ударный объём.

Повышение сопротивления лёгочных сосудов (СЛС)

Расширение дыхательных путей и компрессия кровеносных сосудов, вызванная применением РЕЕР, повышает СЛС примерно на 10%; это увеличение наиболее ощутимо в конце вдоха.

Снижение потребности в 02

На работу дыхательных мышц в норме расходуется менее 5% от всего потребляемого организмом кислорода; тем не менее, при дыхательной недостаточности этот показатель может увеличиваться до 50%. ИВЛ снижает общую потребность в кислороде.

Отрицательный инотропный эффект

Гипервентиляция иногда вызывает рефлекторную вазодилятацию, брадикардию и оказывает отрицательный инотропный эффект.

Интубация пациента с нестабильной гемодинамикой

Учитывая гемодинамические эффекты препаратов для индукции и седации, а также описанное выше влияние ИВЛ, следует помнить о том, что интубация пациентов с нестабильной гемодинамикой может привести к остановке сердца. Иногда это случается в послеоперационном периоде. Кроме того, следует предвидеть возможность этого осложнения у определённой категории пациентов при введении в анестезию перед операцией:

  • Тампонада сердца
  • Критический стеноз аортального клапана
  • Экстренное АКШ 
  • Отёк лёгких
  • Гипотензия (кровотечение, сепсис)

Вводная анестезия у пациентов с нестабильной гемодинамикой должна выполняться в условиях мониторинга гемодинамики и с центральным венозным доступом, проводиться с помощью коротких препаратов с быстрым началом действия (кетамин; пропофол; ремифентанил; рокуроний; возможна ингаляционная индукция севораном) в небольших дозах. Интубация должна быть быстрой, малотравматичной. Следует быть готовым к использованию вазопрессорных, кардиотонических препаратов (фенилэфрина, адреналина), к проведению дефибрилляции. Хирурги сразу после индукции должны быть готовы к экстренному началу операции.

Особенности ИВЛ в послеоперационном периоде

ИВЛ должна повышать эффективность газообмена и снижать работу дыхания у пациента в условиях анестезии и миорелаксации.

Начальные настройки аппарата ИВЛ в послеоперационном периоде

Fi02: 0,4-0,6 (↑ для увеличения Pa02)

Дыхательный объём (ДО): 8-10 мл/кг (↑ для снижения PaC02)

Давление на вдохе: 15-25 см Н2О (↑ для увеличения ДО)

Частота дыхания: 8-14 дыханий /мин. (↑ для снижения PaC02)

Минутный объём вентиляции: 100-120 мл/кг/мин. (↑ для снижения PaC02)

РЕЕР: 5-10 см H20 (↑ для увеличения Pa02)

Поддержка давлением: 8-15 см H2O (↑ для увеличения ДО)

Соотношение времени вдоха и выдоха: 1:2 (↑ до 1:1,5 и даже 1:1 для увеличения Pa02)

Поток на вдохе: 30-60 л/мин (↑ для увеличения ДО)

Особенности проведения ИВЛ

  • Режимы BiPAP безопасен у большинства пациентов. Кроме того, может применяться вентиляция в режиме P-SIMV: режимы вентиляции описаны выше.
  • Анестезиологи часто прибегают к преоксигенации пациента перед отправкой из операционной с помощью Fi02 1,0, чтобы обеспечить адекватную оксигенацию при возникновении непредвиденных проблем во время транспортировки в ОИТР. Начальное Fi02 0,6 обеспечивает адекватную оксигенацию у большинства пациентов. Такое высокое начальное Fi02 не следует применять у всех пациентов; у многих удовлетворительное насыщение крови кислородом достигается при меньших значениях Fi02 (0,4). В любом случае, Fi02 постепенно снижается до 0,35-0,4, при этом Pa02 должно оставаться на уровне не ниже 75 мм рт. ст.
  • Дыхательный объём 8-10 мл/кг помогает предотвратить ателектазы. Однако высокий дыхательный объём повышает риск баротравмы и приводит к сдавливанию внутренней грудной артерии, которая отходит от подключичной артерии и проходит над верхней долей левого лёгкого к анастомозу с ПМЖВ.
  • Частота дыхания 8-14 дыханий в минуту обеспечивает адекватную вентиляцию у большинства пациентов. Тем не менее, у пациентов с высокими метаболическими потребностями для предотвращения дыхательного ацидоза может понадобиться большая частота вентиляции.
  • Эти параметры вентиляции обеспечивают минутный объём вентиляции, равный 100-120 мл/кг*мин.
  • У пациентов с ХОБЛ выгоднее применять более низкую частоту дыхания и более высокий дыхательный объём. Это обеспечивает удлинение фазы выдоха и помогает избежать явления воздушной ловушки, которая в тяжёлых случаях может значительно повысить внутригрудное давление и привести к баротравме, а также снизить венозный возврат и привести к глубокой гипотензии.
  • Для предотвращения ателектазов и снижения необходимой FiO2 следует устанавливать положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) на уровне 5-7 см H20.
  • Повышение РЕЕР до 10 см H2O помогает расправить лёгкие и устранить развившиеся ателектазы, ещё больше улучшая оксигенацию. Однако это может уменьшить венозный возврат и привести к неблагоприятным гемодинамическим последствиям у пациентов с пограничным сердечным выбросом. 
  • Высокий уровень РЕЕР может также применяться у пациентов со стабильной гемодинамикой и кровотечением для своеобразной тампонады кровотечения из венозных сосудов средостения и грудной клетки.
  • Соотношение вдоха к выдоху устанавливается на уровне 1:2, что позволяет достичь оптимального давления на вдохе и снизить риск воздушной ловушки. У небольшой группы пациентов с нарушением оксигенации применяются другие соотношения фаз дыхания, в том числе и вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху.
  • Пиковые давления на вдохе у взрослых обычно не превышают 25 см H2O, а поток на вдохе составляет 30-45 л/мин. Более высокое давление на вдохе указывает на активное сопротивление со стороны пациента или на механическую обструкцию дыхательных путей: бронхоспазм, эндобронхиальную интубацию или скопление слизистой мокроты с обструкцией и коллапсом доли лёгкого. У пациентов с патологическим ожирением необходимо более высокое давление на вдохе.

Кардиолог