Венозная тромбоэмболия

extra_toc

Распространенность тромбоза глубоких вен и ТЭЛА точно неизвестна. В США ежегодно диагностируется около 250 000 случаев тромбоза глубоких вен и более 197 000 случаев ТЭЛА. Смертность при ТЭЛА составляет 10— 15%.

Тромбоз глубоких вен

Чаще всего тромбируются глубокие вены ног, затем в порядке убывания следуют
 

  • глубокие вены рук
  • мозговые синусы
  • вены брюшной полости
  • вены малого таза

Основная цель лечения при венозных тромбозах — профилактика ТЭЛА. При тромбозе проксимальных вен ног (на уровне подколенной вены и выше) риск ТЭЛА составляет 50%. Тромбоз глубоких вен голени в отсутствие лечения в 25% случаев распространяется на подколенную и бедренную вены.

Патогенез и факторы риска

Причины тромбоза составляют триаду Вирхова — замедление кровотока, повышение свертываемости и повреждение стенки сосуда.

В работе Rosendaal тромбозы рассматриваются как заболевания, в основе которых лежит взаимодействие врожденных и приобретенных факторов риска.

К врожденным факторам риска относятся лейденская мутация, мутация гена протромбина G20210A, дефицит протеина С, протеина S и антитромбина III, гомоцистеинемия и повышение уровня фактора свертывания VIII.

Приобретенные факторы риска — это обездвиженность, хирургические операции, травмы, беременность, злокачественные новообразования, наличие волчаночного антикоагулянта, прием контрацептивов, ожирение, катетеризация центральных вен и нефротический синдром.

Так, риск тромбоза глубоких вен у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, составляет 3:10 000 женщин в год, у женщин с лейденской мутацией — 5,7:10 000 в год, а у женщин с лейденской мутацией, принимающих пероральные контрацептивы, он возрастает до 28,5:10 000 в год.

Клиническая картина

Классические жалобы при тромбозе глубоких вен конечностей — это боль, отек и покраснение. Возможно повышение температуры пораженной конечности, болезненность, отек, расширение поверхностных вен, покраснение, в тяжелых случаях — цианоз.

Такие классические симптомы, как симптом Гоманса (боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы, когда голень согнута под углом 30°), симптом Лувеля (усиление боли при кашле и чихании) и симптом Левенберга (боль в икроножной мышце при сдавлении голени манжетой тонометра), малочувствительны и неспецифичны. Диагноз тромбоза глубоких вен подтверждается лишь у 20—40% больных, у которых он заподозрен по клинической картине. Более того, тромбоз глубоких вен часто протекает почти бессимптомно.

Тяжелое проявление тромбоза глубоких вен, угрожающее потерей конечности, — синий болевой флебит. Он обычно развивается на фоне злокачественных опухолей, гепариновой тромбоцитопении и других состояний с повышенной свертываемостью крови. При синем болевом флебите тромбоз поражает все вены конечности, что приводит к отеку, повышению давления в капиллярах, ишемии и в конце концов к некрозу. Это состояние требует неотложного лечения: ногу приподнимают, вводят антикоагулянты, а при неэффективности этих мер прибегают к тромболизису, хирургическому лечению или катетерной тромбэктомии. При развитии туннельных синдромов может потребоваться фасциотомия.

Диагностика

Флебография

Флебография — это эталонный метод диагностики тромбоза глубоких вен ног. Диагноз ставится при дефектах наполнения в просвете сосуда. Обрыв сосуда, незаполнение системы глубоких вен и коллатеральный кровоток тоже указывают на тромбоз глубоких вен. Но поскольку флебография — инвазивное исследование, требующее введения рентгеноконтрастных средств, ее почти полностью заменили неинвазивные методы.

УЗИ глубоких вен с компрессией

УЗИ глубоких вен с компрессией обладает чувствительностью 95% и специфичностью 98%. Результаты сильно зависят от квалификации исследователя; чувствительность
ниже при тромбозе глубоких вен голени. На тромбоз указывает невозможность сдавить вену ультразвуковым датчиком. Диагностические трудности возникают при повторных тромбозах глубоких вен ног. В этих случаях флебография неинформативна, если нет исходных флебограмм, а интерпретация УЗИ затруднена тем, что часто после перенесенного тромбоза глубокие вены не спадаются.

К другим диагностическим методам относятся реоплетизмография, MPT, КТ и сцинтиграфия с фибриногеном, меченным 125I. Изучается диагностическая ценность сцинтиграфии с меченными белками. В частности, используются меченные 99mТс белки, связывающиеся с гликопротеидом IIb/IIIа.

Лечение

Антикоагулянтная терапия

При подозрении на тромбоз глубоких вен в отсутствие противопоказаний сразу начинают антикоагулянтную терапию и продолжают ее, если диагноз подтверждается. Показано, что гепарин в/в с последующим переходом на непрямые антикоагулянты позволяет уменьшить частоту распространения и рецидива тромбоза по сравнению с лечением одними непрямыми антикоагулянтами. Поэтому лечение всегда начинают с обычного или низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Гепарин действует на антитромбин III, многократно усиливая инактивацию под его действием тромбина и фактора Ха. Низкомолекулярный гепарин выводится почками, поэтому он противопоказан при почечной недостаточности.

Дозу гепарина рассчитывают исходя из веса больного (80 ед/кг в/в струйно, затем 18 ед/кг/ч в/в); это позволяет быстрее достичь терапевтических значений АЧТВ, чем при использовании фиксированных доз. АЧТВ должно быть в 1,5—2 раза выше контрольного; при этом целевое значение АЧТВ зависит от лаборатории и должно соответствовать концентрации гепарина в плазме 0,2—0,4 ед/мл, определенной титрованием с протамина сульфатом, или уровню анти-Ха-активности 0,3—0,7 ед/мл. При исходном отклонении АЧТВ от нормы (например, при наличии в крови волчаночного антикоагулянта) гепарин вводят без контроля АЧТВ и ориентируются на другие показатели: концентрацию гепарина методом титрования с протамина сульфатом или уровень анти-Ха-активности. Низкомолекулярный гепарин вводят п/к в дозе, рассчитанной на вес больного, при этом контролировать свертываемость крови не нужно, за исключением тучных больных, детей и беременных. Низкомолекулярный гепарин реже, чем нефракционированный, вызывает гепариновую тромбоцитопению. После того как лечение гепарином начато, добавляют непрямые антикоагулянты; в случае нефракционированного гепарина сначала следует убедиться, что АЧТВ достигло терапевтического диапазона.

Перекрест между гепарином и непрямыми антикоагулянтами должен составлять не менее 4—5 сут, а MHO перед отменой гепарина должно быть в терапевтическом диапазоне не менее 2 дней подряд, поскольку это время необходимо для истощения всех витамин-К-зависимых факторов свертывания. К другим антикоагулянтам относятся прямые ингибиторы тромбина, которые изучались у больных с гепариновой тромбоцитопенией, а также непрямые ингибиторы фактора Ха, в частности фондапаринукс, который был одобрен ФДА для профилактики тромбоза глубоких вен у больных после ортопедических операций. В настоящее время изучаются и другие антикоагулянты, например прямой ингибитор тромбина для приема внутрь - дабигатран

Тромболизис

Тромболизис может быть эффективен при синем болевом флебите, когда существует угроза гангрены конечности Тромболитики лучше вводить селективно в сосуды пораженной конечности через катетер. В более легких случаях тромбоза глубоких вен целесообразность тромболизиса спорна. Считается, что тромболизис быстрее восстанавливает венозный отток и снижает риск постфлебитического синдрома. При этом синдроме повреждение венозных клапанов и повышение венозного давления приводят к постоянным отекам, что в свою очередь вызывает трофические изменения кожи, боль, в тяжелых случаях — язвы.

Постфлебитический синдром развивается у 30—40% больных, получавших только антикоагулянтную терапию. Однако при ношении эластичных чулок выраженный постфлебитический синдром развивается лишь у 2—11% больных. Вместе с тем, хотя тромболизис быстрее восстанавливает венозный отток, его влияние на развитие постфлебитического синдрома не доказано в крупных исследованиях, тогда как риск кровотечений при тромболизисе достоверно выше, чем при обычной антикоагулянтной терапии.

Кава-фильтры

Хотя катетерная имплантация кава-фильтров проводится с 1960-х гг., первое рандомизированное исследование, в котором оценивалась их эффективность, было опубликовано относительно недавно (Decousus с соавт.,1998 г.). Одни больные получали только антикоагулянтную терапию, а другим одновременно с антикоагулянтной терапией имплантировали кава-фильтр. После имплантации кава-фильтров отмечалось снижение частоты ТЭЛА на 12-е сутки и через 2 года наблюдения. Однако смертность в обеих группах была примерно одинакова, а тромбоз глубоких вен в группе кава-фильтров рецидивировал значительно чаще (20,8% против 11,6%). Поэтому в настоящее время кава-фильтр имплантируют, только если противопоказаны антикоагулянты или ТЭЛА на их фоне рецидивирует. Проводятся исследования временных кава-фильтров, которые можно удалять в течение двух недель после имплантации. Возможно, они найдут свое применение при временных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии.

Продолжительность антикоагулянтной терапии

Продолжительность лечения после тромбоза глубоких вен зависит от риска рецидива. Показано, что чем дольше проводится антикоагулянтная терапия, тем ниже риск повторного тромбоза. Необходимо взвешивать риск тромбоза и риск кровотечений на фоне приема антикоагулянтов. В одном исследовании после антикоагулянтной терапии в
течение 3 мес. риск повторного тромбоза глубоких вен через 2 года составил 17,5%, а через 8 лет — 30%. Впрочем, после антикоагулянтной терапии в течение 6 мес. риск повторных тромбозов также был высоким. Риск повторного тромбоза глубоких вен наиболее высок после идиопатического тромбоза глубоких вен, при постоянных факторах риска тромбоза, тромбофилиях и злокачественных новообразованиях.

После впервые выявленного тромбоза глубоких вен рекомендуется прием варфарина в течение 3—6 мес. с поддержанием MHO от 2 до 3. Более длительная антикоагулянтная терапия показана лишь в отдельных случаях. В рандомизированном испытании PREVENT после стандартного курса полноценной антикоагулянтной терапии больные постоянно получали варфарин в низкой дозе (MHO от 1,5 до 2) или плацебо. В группе варфарина повторных тромбозов было меньше, при этом риск кровотечений был вполне приемлем. Возможно, такой подход со временем войдет в рекомендации по лечению тромбоза глубоких вен.

Тромбоз глубоких вен голени

Этот диагноз поставить трудно, поскольку чувствительность большинства методов при тромбозе глубоких вен голени невелика. В крупных исследованиях показано, что при тромбозе глубоких вен голени антикоагулянтная терапия не обязательна, достаточно динамического наблюдения с повторением УЗИ два раза в неделю в течение 2—3 нед. Однако при распространении тромбоза до уровня подколенной вены и выше (что происходит в 20—30% случаев) необходимы антикоагулянты. При тромбозе глубоких вен голени, сопровождающемся клиническими проявлениями, антикоагулянты назначают, поскольку они уменьшают риск рецидива.

Тромбофлебит поверхностных вен

Тромбофлебит поверхностных вен не требует антикоагулянтной терапии, поскольку риск ТЭЛА при этом очень мал. Антикоагулянтную терапию начинают, если тромбоз распространяется на глубокие вены.

Тромбоз глубоких вен рук

Самые частые причины — катетеризация центральных вен и имплантация кардиостимуляторов. Тромбоз может протекать бессимптомно, сопровождаться отеком руки или синдромом верхней полой вены. В одном исследовании примерно у трети больных развивалась ТЭЛА. Другие причины тромбоза глубоких вен рук — синдром верхней апертуры грудной клетки, синдром Педжета—Шреттера (острый травматический тромбоз) и тромбофилии. В отсутствие противопоказаний проводят антикоагулянтную терапию. Тромболизис показан при тяжелом отеке руки и синдроме верхней полой вены; кроме того, тромболитики используют при тромбозе венозного катетера.


ЛитератураКардиолог

Б. Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008   

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов
2010 – 2018

О сайте / Карта сайта / Связаться с намиinfo@cardiolog.org