Во время беременности в организме будущей матери происходят значительные изменения сердечно-сосудистой системы, которые способствуют прогрессированию клапанной патологии и сопровождаются повышенным риском тромбоэмболии. Нагрузка на сердце во время беременности значительно возрастает, вследствие развития плацентарного кровообращения, повышения объёма циркулирующей крови, гормональных влияний.

Изменения сердечно-сосудистой системы при беременности

Cердечный выброс возрастает на 30-50%, частота сокращений сердца повышается на 10-20 ударов в минуту, а объём циркулирующей крови увеличивается на 30-50%. Вместе с этим отмечается снижение общего периферического сопротивления сосудов, поэтому артериальное давление обычно остается нормальным.

Эти изменения начинаются в самом начале беременности и развиваются вплоть до родов и раннего послеродового периода. Максимальная нагрузка на систему кровообращения происходит во время родов: физический и эмоциональный стресс приводят к резкому увеличению сердечного выброса, ЧСС, артериального давления и системного сопротивления сосудов, особенно во время схваток. Это следует учитывать при подготовке беременных с заболеваниями сердца к родам, наблюдать за изменениями гемодинамики, быть готовым к введению сердечно-сосудистых препаратов, чтобы сгладить перегрузку объемом, артериальную гипертензию и купировать нарушения ритма.

Кроме того, беременность характеризуется повышением активности свертывающей системы. Так, во время беременности риск тромбоэмболий значительно повышен, и склонность к тромбообразованию превышает кровоточивость.
Физикальный осмотр беременных позволяет выявить изменения, характерные для нормального течения беременности:

• повышение центрального венозного давления и давления в яремных венах

• сердцебиение (лёгкая тахикардия)

• мягкий систолический шум вдоль левого края грудины, повышение интенсивности первого тона, разделение второго тона сердца

• венозный шум (шум волчка), маммарный шум

• данные УЗИ: некоторое расширение камер сердца, гиперкинез левого желудочка, лёгкая степень регургитации на митральном и трехстворчатом клапанах.

Противопоказания к беременности

При некоторых заболеваниях указанные изменения сердечно-сосудистой системы при беременности переносятся очень плохо и сопровождаются высокой частотой материнской смертности. В этих случаях говорят о противопоказанности беременности:

• цианотические пороки сердца

• болезнь Эйзенменгера, тяжёлая лёгочная гипертензия

• синдром Марфана (диаметр восходящей аорты более 4 см)

• тяжёлые аортальный или миральный стеноз, митральная или аортальная недостаточность с явлениями сердечной недостаточности, механический клапан сердца, требующий пероральной антикоагуляции

Тем не менее, беременность при клапанной патологии у многих женщин протекает вполне успешно при условии адекватного консервативного лечения, направленного на оптимизацию объема циркулирующей крови, давлений наполнения, артериального давления и сердечного ритма. Не следует также забывать о таких мерах, как постельный режим и избегать положения на спине (лежать следует на левом боку).

Обследование женщин с заболеваниями клапанов сердца

Большая роль в обеспечении успешного течения беременности отводится своевременной диагностике клапанной патологии и выявления заболеваний сердца еще до беременности.

Обследование женщин на этапе планирования беременности может включать физикальный осмотр, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца (с доплер-эхоскопией). При снижении функциональных способностей в качестве объективной оценки используется нагрузочное тестирование, лучше всего – определение потребления кислорода. Исключается приём препаратов, обладающих потенциальным вредом для плода. Во время беременности женщин с заболеваниями сердца в лёгкой форме не реже одного раза в месяц консультирует кардиолог, при более тяжелом повреждении функции сердца – не реже двух и даже одного раза в неделю, особенно на последние месяцы беременности.

Лечение беременных с поражением клапанов сердца

Приведем общую классификацию препаратов Американской администрации по лекарствам и продуктам питания (FDA) при беременности.

Лечение заболеваний клапанов сердца при беременности, с учетом классификации препаратов, выглядит следующим образом:

Варфарин при беременности

Варфарин противопоказан при беременности. Он проникает через плацентарный барьер, повышает частоту спонтанных выкидышей, эмбриопатий и преждевременных родов. Более того, на плод воздействует большая доза варфарина, чем на мать, вследствие недоразвитости печеночных ферментов; кроме того, уровень витамин-К-зависимых факторов свёртывания у плода значительно ниже, чем у матери, особенно в первом триместре. В США врачи обычно избегают применения варфарина при беременности, тогда как в Европе многие практические врачи, учитывая, что эмбиотоксичность варфарина дозозависима, не назначают его лишь в первом триместре (особенно варфарин опасен между 6 и 12 неделями беременности) и отменяют за 2-4 недели до предполагаемой даты родов.

Для пациенток из группы риска тромбоэмболических явлений и пациенток с механическими протезами клапанов разработаны рекомендации Американской коллегии торакальной медицины (АССР):

1. применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в течение всей беременности под контролем уровня анти-Ха;
2. применение нефракционированного гепарина (НФГ) подкожно в течение всей беременности под контролем АЧТВ;
3. применение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина подкожно между 6 и 12 неделями беременности и перед родами (т.е. с 36 недели беременности) и приём варфарина в течение оставшейся беременности.

Эти подходы признаются ACC/AHA, поскольку исследований с качественным дизайном до настоящего времени не проводилось. В руководстве ACC/AHA по лечению пациенток с заболеваниями клапанов сердца (2006 г.) приводятся следующие рекомендации класса I:

1. Все беременные пациентки с механическим протезом клапана должны получать постоянную антикоагулянтную терапию под частым контролем ее эффективности.
2. У пациенток, постоянно принимающих варфарин, и планирующих беременность, следует регулярно проводить тесты на беременность, чтобы можно было отменить варфарин, не прерывая антикоагуляции.
3. Между 6 и 12 неделями беременности после отмены варфарина следует применять низкомолекулярные гепарины подкожно, нефракционированный гепарин внутривенно или подкожно под контролем антикоагуляции.
4. Во время беременности у пациенток с механическим протезом клапана до 36 недели беременности возможно применение нефракционированного гепарина подкожно, низкомолекулярных гепаринов или варфарина. Для внутривенного введения гепарина характерны меньший риск для плода, но более высокий риск тромбоза протеза, системной эмболии, инфекции и остеопороза и гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
5. Во время беременности у пациенток с механическим протезом клапана при применении низкомолекулярных гепаринов его следует вводить подкожно дважды в сутки под контролем уровня анти-Ха (от 0,7 до 1,2 Ед/мл через 4 часа после инъекции).
6. Во время беременности у пациенток с механическим протезом клапана при применении нефракционированного гепарина АЧТВ должно быть в 2 раза выше контрольных значений.
7. Во время беременности у пациенток с механическим протезом клапана при применении варфарина целевой уровень МНО составляет 3,0 (от 2,5 до 3,5).
8. Во время беременности у пациенток с механическим протезом клапана за 2-3 недели до планируемой даты родов следует отменить варфарин и назначить постоянное внутривенное введение нефракционированного гепарина.

Литература

1. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-e148.
2. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JC. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126:627S-44S.
3. Patrick T. O'Gara, Albert E. Raizner. Management of Valvular Heart Disease in Pregnancy. Cardiosource (с) 2007; American College of Cardiology.