Диуретики

Диуретики повышают выведение натрия и воды через почки. Их эффект связан со снижением реабсорбции Na+ и CI- из клубочкового фильтрата. Увеличение потери воды вторично. Действие диуретиков обусловлено:

1) прямым влиянием на клетки нефрона (петлевые, тиазидные и К-сберегающие диуретики);

2) изменением состава фильтрата (осмотические диуретики).

Петлевые диуретики. Фуросемид, торасемид (сульфонамиды)

Действие

Петлевые диуретики блокируют реабсорбцию электролитов из петли Генле, повышая тем самым выведение воды, а вместе с ней Na+, Cl-, K+, Ca+2 и Mg+2. В результате нефрон может потерять до 25% клубочкового фильтрата, что и обусловливает интенсивный диурез. Торасемид в 2-4 раза сильнее фуросемида, имеет более длительное действие и реже вызывает гипокалиемию. Оба препарата вызывают преходящую вазодилятацию и снижение СВ.

Фармакодинамика

При в/в введении фуросемида начало действия наступает через 15 минут, при приеме внутрь – через 30-60 минут.  

Показания

Перегрузка объемом, отек легких, гиперкалиемия.

Клиническое применение

Пероральный прием, в/в болюсное введение (10-120 мг для фуросемида) или в/в инфузия (5-25 мг/час для фуросемида).

  • Петлевые диуретики вызывают снижение концентрации K+, метаболический алкалоз (в результате потери H+ и ионов K+), редко обладают ототоксичностью.
  • У пациентов, сенсибилизированных к сульфонамидам, встречаются аллергические реакции.
  • Петлевые диуретики используются для перевода олигурической почечной недостаточности в полиурическую. Тем не менее, временное увеличение диуреза не влияет на прогрессирование острого канальцевого некроза. При гиповолемии петлевые диуретики могут усугубить острый канальцевый некроз, спровоцировав диурез и ухудшив тем самым гиповолемию, снизив сердечный выброс и вызвав ишемию почек.

Тиазидные диуретики. Гидрохлоротиазид, индапамид

Действие

Гидрохлоротиазид обладает умеренным, а индапамид - слабым диуретическим эффектом. Подавляют реабсорбцию Na+ и Cl- в дистальных канальцах. Потери калия значительны.

Фармакодинамика

Начало действия – 1-2 часа, длительность – 12-24 часа. Выводятся клубочковой фильтрацией и канальцевой секрецией.

Показания

Сердечная недостаточность и артериальная гипертензия.

Клиническое применение

Гидрохлоротиазид – 25-100 мг один раз в день. Индапамид – 2,5 – 5,0 мг один раз в день.

  • Выведение тиазидов конкурирует с выведением мочевой кислоты, поэтому они повышают концентрацию мочевой кислоты в сыворотке.
  • Гиперчувствительность к препаратам может проявляться в виде панкреатита, отека легких.

Калий-сберегающие диуретики. Спиронолактон (антагонист альдостерона), амилорид

Действие

Спиронолактон блокирует эффекты альдостерона по реабсорбции натрия и выведению калия в дистальных канальцах. Кроме того, он снижает выведение ионов водорода. Амилорид обладает прямым влиянием на натриевые каналы, предотвращая реабсорбцию натрия в дистальных канальцах.

Фармакодинамика

Время полувыведения спиронолактона - 10 минут, а период полувыведения его активного метаболита – 16 часов. Период полувыведения амилорида – 24 часа.

Показания

Профилактика гипокалиемии. Асцит, плевральный и перикардиальный выпот при застойной сердечной недостаточности. Нефротический синдром.

Клиническое применение

Спиронолактон – 25 – 50 мг один раз в день. Амилорид – 2,5 – 5 мг один раз в день (иногда в сочетании с фуросемидом, как "Фрумил" 5/40 или 2,5/20).

Осмодиуретики. Маннитол, сормантол

Действие

Маннитол и сормантол – это фармакологически инертные соединения, которые фильтруются в клубочках, но не реабсорбируются в нефроне. В проксимальном канальце присутствие нереабсорбируемого растворимого вещества ограничивает реабсорбцию воды, а также натрия. Однако увеличение выведения воды выражено в большей степени, чем увеличение выведения натрия.

В отличие от петлевых диуретиков, маннитол сохраняет свою эффективность даже при низкой скорости клубочковой фильтрации. При острой почечной недостаточности, развившейся вследствие гиповолемии, когда скорость клубочковой фильтрации снижена, реабсорбция воды и натрия в проксимальных канальцах практически полная, а дистальный отдел нефрона подвержен риску необратимого повреждения. Маннитол, увеличивая объем фильтрата, проходящего по дистальным канальцам, предотвращает их некроз. Маннитол также поглощает свободные радикалы. Поскольку при введении маннитола натрий выводится в меньшей степени, чем вода, то этот препарат неэффективен для лечения состояний с задержкой натрия в организме.

Фармакодинамика

Быстрое начало действия, короткий период полувыведения.

Показания

Профилактика почечной недостаточности вследствие гипоперфузии или гемоглобинурии, лечение отека мозга.

Клиническое применение

Начальная доза – 12,5 г, максимальная доза – 0,5 г/кг в/в. В некоторых центрах маннитол (15-30 г) обычно добавляется в первичное заполнение АИК, чтобы поддержать диурез во время ИК.

  • Маннитол в начале приводит к возрастанию внутрисосудистого объема. Это может обострить застойную сердечную недостаточность.
  • При очень быстром введении может вызвать гипотензию.

 

Кардиолог