Содержание:
Нитроглицерин (НГ)
Венодилататор. Увеличивает образование цГМФ.
Диапазон доз
10-300 мкг/мин
Действие
В низких дозах расширяет вены, снижает венозный возврат к сердцу, уменьшает объем камер сердца, преднагрузку, ударный объем и сердечный выброс. Это приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Расширяет коронарные артерии, уменьшая вазоспазм, перераспределяет кровоток к ишемизированному миокарду. Этим обусловлен антиаритмический эффект нитроглицерина.
Показания
1) Во многих кардиохирургических ОИТР используется эмпирическое введение НГ для профилактики ишемии миокарда и спазма коронарных артерий
2) Ишемия миокарда
3) Спазм коронарной артерии или шунта
4) Гипертензия
5) Отек легких
6) Легочная гипертензия
Клиническое применение
НГ начинают водить с наименьшей дозы и титруют по уровню среднего артериального давления, поддерживая его на уровне 70-75 мм рт. ст.
- Препарат можно вводить в периферические вены, под язык или в виде накожного пластыря, который высвобождает 5-15 мг НГ в течение 24 часов.
- НГ селективно снижает преднагрузку, а в высоких дозах – и постнагрузку.
- НГ снижает СЛС. Он применяется при лечении легочной гипертензии и с осторожностью при правожелудочковой недостаточности в до- и послеоперационном периоде.
- Метаболитами НГ являются нитриты. Эти вещества окисляют гемоглобин до метгемоглобина. При введении НГ в высоких дозах (7-10 мкг/кг*мин в течение нескольких дней) может развиться нарушение транспорта кислорода. При этом повышается уровень Pa02, но уровень Sa02 остается низким. Кроме того, метгемоглобинообразование может наблюдаться при нарушении выведения метаболитов НГ почками или печенью.
- Привыкание к НГ можно предотвратить или лечить прекращением инфузии НГ на несколько часов.
Лабеталол
β-Блокатор с α-адреноблокирующими свойствами и вазодилятирующим эффектом.
Диапазон доз
Болюс 0,25 мг/кг; инфузия 1-4 мг/мин
Действие
Как и другие β-блокаторы, лабеталол снижает артериальное давление, вследствие отрицательных инотропного и хронотропного эффектов. Снижаются также сократимость, ударный объем, сердечный выброс и ЧСС. ОПСС и диастолическое давление не претерпевают выраженных изменений, а α-адреноблокирующие свойства препарата предотвращают развитие рефлекторной вазоконстрикции.
Фармакодинамика
Начало действия через 3-5 минут, период полувыведения – 3 часа.
Показания
Лабеталол, как и другие β-блокаторы, не следует использовать у пациентов с пограничным или малым сердечным выбросом. Он показан для контроля артериальной гипертензии при удовлетворительном сердечном выбросе, в частности, у пациентов с гипердинамическим типом кровообращения, с гипертрофированным сердцем и в случае тахикардии.
Клиническое применение
Лабеталол можно вводить болюсно (0,25 мг/кг в течение 2 минут, последующие дозы вводятся с 15-минутными интервалами) или в виде непрерывной инфузии в дозе 1-4 мг/мин.
- Препарат замедляет АВ-проведение. Как и все β-блокаторы, он угнетает АВ-узел. Побочным эффектом введения препарата может явиться полная поперечная блокада.
Нитропруссид натрия
Вазодилататор. В гладкомышечных клетках сосудов превращается в оксид азота (NO) и увеличивает образование цГМФ.
Диапазон доз
0,1-3 мкг/кг*мин
Действие
Венодилятация приводит к снижению венозного возврата к сердцу, уменьшению объема камер сердца, преднагрузки, ударного объема и сердечного выброса. Артериальная вазодилятация приводит к снижению постнагрузки. При этом снижается потребность миокарда в кислороде. При введении препарата в низких дозах пропорциональное снижение преднагрузки превышает снижение постнагрузки. Снижает СЛС.
Фармакодинамика
Период полувыведения – 1-2 минуты. Нитропруссид вступает в реакцию с гемоглобином, в результате образуются высокотоксичные цианид-ионы (CN-). В норме молекула гемоглобина связывается с 4-мя цианид-ионами с образованием цианметгемоглобина, который нетоксичен. Пациенты, получающие нитропруссид в высокой дозе (> 3 мкг/кг*мин), а также пациенты с выраженной почечной или печеночной недостаточностью подвержены риску цианидной и тиоцианидной интоксикации, когда цианид-ионы уже не инактивируются путем связывания с гемоглобином. CN- угнетает цитохромоксидазу, что нарушает окислительное фосфорилирование в митохондриях и вызывает тканевую гипоксию, несмотря на адекватный уровень Pa02.
Показания
Лечение гипертензии, рефрактерной к высоким дозам НГ.
Клиническое применение
Инфузия начинается с низшей дозы на фоне продолжающегося введения НГ, и титруется по уровню АД. Затем обычно удается снизить скорость введения НГ. Однако этот препарат не стоит отключать совсем, вследствие его благоприятного влияния на перфузию миокарда.
- Препарат вводится через центральный венозный катетер. Мониторируется инвазивное артериальное давление.
- Прекращать инфузию следует постепенно, чтобы избежать феномена отдачи и повышения ОПСС и СЛС.
- Раствор следует защищать от действия света: применять темные шприцы и инфузионные удлинители.
- Следует помнить о токсичности нитропруссида. Признаки отравления нитропруссидом: повышение уровня P02 в смешанной венозной крови (вследствие снижения выделения кислорода в тканях), метаболический ацидоз, слабость, тошнота, миоз, психоз, гиперрефлексия и судороги. Немедленно прекратите введение нитропруссида. Проводите ИВЛ 100% кислородом. Лечение: натрия тиосульфат 150 мг/кг в/в болюсно (легкое или хроническое отравление нитропруссида) или нитрит натрия (5 мг/кг в/в болюсно медленно) и амилнитрит (при тяжелом отравлении нитропруссидом).
Оксид азота
В естественных условиях синтезируется из L-аргинина в эндотелиальных клетках. Повышает уровень цГМФ в клетках.
Диапазон доз
Ингаляция: 0,05-80 миллионных частей.
Действие
Венодилятация. Ингаляция приводит к селективной вазодилятации легочных сосудов, улучшению соотношения вентиляции и кровотока, так как препарат расширяет сосуды в тех участках легких, которые хорошо вентилируются. Быстро инактивируется при переходе через альвеолярную мембрану. Системные эффекты минимальны.
Фармакодинамика
Период полувыведения из крови составляет 6 с.
Показания
Выраженная легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность.
Клиническое применение
Разбавленный оксид азота при проведении ИВЛ подмешивается к вдыхаемому газу. Препарат используется в минимально эффективной концентрации; ответ на его ингаляцию контролируется с помощью катетера в легочной артерии.
- NO не подается в аппарат ИВЛ, а вводится непосредственно перед эндотрахеальной трубкой, чтобы не допустить образования токсичного N02
