Обмороки и внезапная смерть у детей

extra_toc

ОбморокОбмороки — это кратковременная потеря сознания и постурального тонуса. Обмороки случаются примерно у 15% детей, это причина поступления в приемное отделение примерно в 1 % случаев.

В основе обморока лежит преходящая ишемия головного мозга. В норме постоянство мозгового кровотока поддерживается мощными компенсаторными механизмами.

Например, при вставании или прекращении физической нагрузки кровь депонируется в венах ног, при этом снижается венозный возврат и наполнение желудочков. В результате снижается активация рецепторов, реагирующих на растяжение миокарда желудочков, и импульсы от них перестают поступать в ствол мозга, что ведет к активации симпатической нервной системы, вызывая тахикардию и периферическую вазоконстрикцию. У некоторых людей не известно почему после этой компенсаторной реакции следует парадоксальная активация рецепторов в миокарде желудочков, в ствол мозга начинает поступать большое число импульсов и симпатическая нервная система подавляется, что ведет к венозной и артериальной дилатации и тяжелой артериальной гипотонии. Из-за усиления парасимпатической стимуляции нередко возникает брадикардия. Впрочем, должны существовать и другие механизмы обмороков, поскольку они могут возникать и после трансплантации сердца, когда оно денервировано. Иногда ишемия головного мозга возникает из-за резкого снижения сердечного выброса при заболеваниях сердца. В редких случаях ишемия головного мозга возникает в отсутствие изменений периферической гемодинамики и АД.

См. также Обмороки и Руководящие принципы по диагностике и лечению обморока (ESC) 2009

Причины обмороков

Самый распространенный вид обмороков — вазовагальные; они чаще всего возникают у подростков и провоцируются травмой или страхом перед ней, болью, гневом, отвращением или видом крови. При этом больные ощущают слабость, дурноту (но не настоящее головокружение), тошноту, туман перед глазами (начиная с периферии полей зрения) и звон в ушах. АД падает, появляется бледность и холодный пот, развивается выраженная брадикардия, и больной теряет сознание. Могут быть миоклонические подергивания, но настоящих тонико-клонических судорог нет. Поскольку обмороку предшествует дурнота, травмы бывают редко. Обморок прекращается, когда больной ложится, но если он сразу встает, обморок может повториться.

Ортостатическая гипотония — это резкое снижение АД в положении стоя, ЧСС при этом вначале не меняется. Она часто случается при длительном стоянии в духоте, например на параде или на службе в церкви. Ортостатическая гипотония чаще бывает при гиповолемии, дисфункции вегетативной нервной системы и после приема некоторых средств.

Причины обмороков
Вазовагальные обмороки
Ортостатическая гипотония
Уменьшение ОЦК
Острое кровотечение, острый понос, обильный диурез, надпочечниковая недостаточность, беременность, длительное стояние, мышечная гипотония, например после длительного постельного режима
Вегетативная недостаточность
Нейропатия
Сахарный диабет, алкогольная полинейропатия, семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли—Дея), амилоидоз, порфирия Синдром Шая—Дрейджера (преганглионарная вегетативная недостаточность)
Идиопатическая ортостатическая гипотония (первичная периферическая вегетативная недостаточность)
Поражение спинного мозга
Лекарственные средства и интоксикации
Вазодилататоры, антиаритмические средства, антидепрессанты, противосудорожные средства, нитраты, симпатолитики, кокаин, другие наркотики, алкоголь
Заболевания сердца
Обструктивные пороки
Тяжелый аортальный стеноз, тяжелый стеноз клапана легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома левого предсердия, дисфункция протеза митрального или аортального клапана, тетрада Фалло, тяжелая легочная гипертензия без сброса крови, аномалии коронарных артерий, тампонада сердца, ТЭЛА
Аритмии
Тахикардии: наджелудочковые, желудочковые
Брадикардии: синдром слабости синусового узла, АВ-блокада
Нарушение работы кардиостимулятора
Врожденное удлинение интервала QT
Нейрогенные обмороки
При мочеиспускании, глотании, невралгии языкоглоточного нерва, демпинг-синдроме (после резекции желудка), синдром каротидного синуса
Сосудистые нарушения
Цереброваскулярные заболевания, в том числе преходящая ишемия мозга (транзиторная ишемическая атака); синдром подключичного обкрадывания; базилярная мигрень (все эти состояния не сопровождаются снижением АД и системного выброса)
Другие причины потери сознания
Атипичные абсансы; обмороки при кашле; гипервентиляция; истерия; быстрое увеличение внутричерепного давления


Кардиогенные обмороки возникают при обструктивных пороках и нарушениях ритма.

Обструктивные пороки обычно сопровождаются характерными симптомами и определяются при ЭхоКГ, однако аномалии коронарных артерий требуют дополнительного обследования (коронарной ангиографии, МРТ). После операций на предсердиях (например, после операций Мастарда и Сеннинга по поводу транспозиции магистральных артерий, операции Фонтена или закрытия дефекта межпредсердной перегородки) может развиваться синдром слабости синусового узла, кроме того, возможно повреждение АВ-узла. После закрытия дефекта межжелудочковой перегородки может быть две причины обмороков. Пришивание заплаты приводит к повреждению АВ-узла или пучка Гиса с постоянной или преходящей полной АВ-блокадой. Рубец, особенно после вентрикулотомии, служит источником желудочковых тахикардии. При указаниях в анамнезе на аритмические обмороки обязательно записывают ЭКГ и проводят холтеровский мониторинг; однако иногда для постановки диагноза требуется проведение пробы с физической нагрузкой или электрофизиологического исследования. ЭКГ записывают при любых обмороках; это единственный способ выявить врожденное удлинение интервала QT.

Чисто нейрогенные обмороки обусловлены выраженной брадикардией из-за усиления парасимпатического тонуса, например при употреблении холодной пищи или жидкости, при мочеиспускании. Они встречаются редко. Синдром каротидного синуса — разновидность нейрогенных обмороков, при которой в ответ на раздражение каротидного синуса, например тугим воротником, резко падает АД.

Локальное снижение мозгового кровотока может приводить к обмороку при синдроме подключичного обкрадывания, когда работа рукой приводит к перераспределению кровотока в пользу подключичной артерии. Обмороки могут возникать при атеросклерозе церебральных артерий. При базилярной мигрени обмороки возникают из-за спазма артерий, питающих ствол мозга.

К другим причинам потери сознания относятся атипичные абсансы, гипервентиляция, обмороки при кашле и длительном натуживании, быстрое повышение внутричерепного давления и истерия. Судорожные припадки, в том числе детские аффективно-респираторные судороги, на обмороки не похожи.

Диагностика

Начинают со сбора анамнеза и физикального исследования. Особое внимание следует обратить на острые заболевания в ближайшем анамнезе, прием лекарственных средств и наркотиков, социальные и психологические особенности, другие заболевания (в том числе мигрень), а также обмороки или болезни сердца у близких родственников. Измеряют АД в положении лежа и сразу после вставания. В отсутствие явных признаков заболеваний сердца и грубых вегетативных нарушений наиболее вероятен вазовагальный характер обмороков. При любом подозрении на аритмические обмороки показана регистрация ЭКГ и холтеровский мониторинг. При подозрении на заболевание сердца проводят ЭхоКГ.

Подтвердить диагноз вазовагального обморока можно с помощью ортостатического стола. Больного укладывают на стол и измеряют АД и ЧСС, затем стол поднимают головным концом вверх под углом 60—80° на 10—45 мин (в разных клиниках используют слегка отличающиеся протоколы). Артериальная гипотония и брадикардия говорят о положительном результате пробы, возможно развитие обморока. Если этих изменений нет, больного опять укладывают горизонтально и вводят ему изопреналин в/в; после этого проба часто становится положительной. Чувствительность и специфичность этого метода невысока; при возникновении обморока больной может сказать, напоминает ли он те обмороки, которые происходили раньше.

Консультация кардиолога необходима при признаках органического поражения сердца, удлинении интервала QT, боли в груди, сердцебиении, изменениях на ЭКГ, а также если обморок возник при физической нагрузке, стал причиной травмы или если обмороки повторяются.

Лечение

Нет такого лечения, которое подошло бы всем больным. Всегда следует искать причину обмороков, в том числе причину ортостатической гипотонии. При вазовагальных обмороках прежде всего увеличивают ОЦК за счет обильного питья (для подростков 3—4 л/сут) и потребления соли (250—1 000 мг 3 раза в сутки); при необходимости назначают флудрокортизон. Из рациона исключают продукты, содержащие кофеин. При неэффективности этих мер часто помогают бета-адреноблокаторы; подросткам назначают пиндолол, 10 мг 2—3 раза в сутки. Иногда эффективны альфа-адреностимуляторы, например псевдоэфедрин (15—30 мг 3 раза в сутки). Могут быть эффективны пластыри со скополамином, дизопирамид, а также ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин или сертралин). Иногда используют тугие эластичные чулки. При сидячем образе жизни могут помочь физические нагрузки. Иногда приходится прибегать к имплантации электрокардиостимулятора, однако при вазовагальных обмороках он неэффективен, поскольку не влияет на АД.

О кардиогенных обмороках в большинстве стран следует сообщать в автоинспекцию для решения вопроса о лишении водительских прав. После успешного медикаментозного лечения или установки ЭКС больной обычно вновь может управлять автомобилем.

Внезапная смерть

Педиатру нередко приходится давать справки для занятий спортом. Если во время или сразу после тяжелой физической нагрузки ребенок умирает, на врача ложится ответственность. Ниже приводятся рекомендации по выявлению заболеваний, приводящих к внезапной смерти.

Внезапная сердечная смерть обычно возникает из-за аритмий, но может быть обусловлена и другими причинами. Некоторые причины внезапной смерти перечислены в таблице.


Примерно половина случаев внезапной смерти возникает при гипертрофической кардиомиопатии, а от 10 до 20% — при аномалиях коронарных артерий.

Обследование

Отягощенный семейный анамнез включает внезапную смерть, обмороки, боли в груди, аритмии и заболевания сердца у родственников. Наибольшее значение имеют гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, пролапс митрального клапана, врожденное удлинение интервала QT, атеросклероз в молодом возрасте и синдром Марфана.

В анамнезе жизни следует обратить внимание на обмороки, боль в груди, аритмии, шумы в сердце и «больное сердце». Все это может быть при любом из заболеваний, перечисленных в таблице.

При физикальном исследовании обращают внимание на увеличение или гипертрофию левого желудочка, шумы в сердце и марфаноподобную внешность. При аномальном отхождении коронарных артерий от аорты, аневризмах коронарных артерий после болезни Кавасаки, а также при удлинении интервала QT никаких внешних признаков нет.
Обследование включает ЭКГ и ЭхоКГ, однако иногда приходится прибегать к электрофизиологическому исследованию и коронарной ангиографии.

Причины внезапной смерти
Гипертрофическая кардиомиопатия
Аномалии отхождения коронарных артерий
Миокардит
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Пролапс митрального клапана
Врожденное удлинение интервала QT
Поражение коронарных артерий
Ранний атеросклероз
Болезнь Кавасаки
Разрыв аорты (при синдроме Марфана)

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов
2010 – 2017

О сайте / Карта сайта / Связаться с намиinfo@cardiolog.org