Синдром слабости синусового узла

Синдром слабости синусового узлаСиндром слабости синусового узла включает в себя патологическую синусовую брадикардию, синоатриальную блокаду, остановку синусового узла и синдром брадикардии-тахикардии.  Проявления могут быть разнообразными, у некоторых больных нет вообще никаких жалоб. Обмороки и предобморочные состояния — наиболее яркое проявление синдрома слабости синусового узла. К другим проявлениям относятся утомляемость, стенокардия и одышка.


 

Причины. ЭКГ
 

Диагностика
 

Лечение
 


При синдроме брадикардии-тахикардии основной жалобой может быть сердцебиение. Однако зарегистрировать тахикардию сложно, поскольку пароксизмы возникают неожиданно и быстро проходят.
 
Причины синдрома слабости синусового узла приведены в таблице 1. Самая частая из них — изолированная болезнь проводящей системы (болезнь Ленегра), она чаще встречается у пожилых.

Таблица 1. Причины синдрома слабости синусового узла

Причины синдрома слабости синусового узла
Поражение синусового узла
Изолированная болезнь проводящей системы сердца (болезнь Ленегра)
ИБС
Кардиомиопатии
Артериальная гипертония
Инфильтративные болезни миокарда (амилоидоз, гемохроматоз, опухоли)
Коллагенозы (системная склеродермия, системная красная волчанка)
Воспалительные заболевания (миокардит, перикардит)
Интраопераиионное повреждение (операции на клапанах, трансплантация сердца)
Нервно-мышечные заболевания (атрофическая миотония, атаксия Фридрейха)
Врожденные пороки сердца (в том числе после хирургической коррекции)
Внешние причины
Лекарственные средства
  • Бета-адреноблокаторы
  • Антагонисты кальция
  • Дигоксин
  • Гипотензивные средства с симпатолитическим действием (клонидин, метилдофа, резерпин)
  • Антиаритмические средства
    • класса 1а (хинидин, прокаинамид, дизопирамид)
    • класса 1с (флекаинид, пропафенон)
    • класса III (соталол, амиодарон)
  • Другие (литий, циметидин, амитриптилин, фенитоин)
Влияния вегетативной нервной системы
  • Избыточный тонус парасимпатической нервной системы
  • Синдром каротидного синуса
  • Вазовагальные обмороки
  • Брадикардия у спортсменов
Электролитные и метаболические нарушения
  • Гиперкалиемия
  • Гиперкапния
  • Гипотиреоз
  • Повышение внутричерепного давления
  • Гипотермия
  • Сепсис


Еще одна частая причина брадиаритмий — острый коронарный синдром: брадикардия отмечается у 25—30% больных инфарктом миокарда (таблица 2).

Таблица 2. Распространенность брадиаритмий и нарушений проводимости при инфаркте миокарда  
 

НарушениеЧастота, %
Синусовая брадикардия 25
Замещающий ритм из АВ-соединения 20
Замещающий идиовентрикулярный ритм 15
АВ-блокада 1-й степени 15
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I 12
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II 4
Полная АВ-блокада 15
Блокада правой ножки пучка Гиса 7
Блокада левой ножки пучка Гиса 5
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 8
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 0,5

ЭКГ

Патологическая синусовая брадикардия — это синусовый ритм с частотой менее 60 в ударов в минуту, который адекватно не учащается в ответ на физическую нагрузку (то есть имеется хронотропная недостаточность). Комплексы QRS узкие, им предшествуют зубцы Р. Патологическую синусовую брадикардию следует отличать от физиологической синусовой брадикардии, которая может быть у физически тренированных людей, а также во сне.

Остановка синусового узла возникает, если синусовый узел своевременно не возбуждается. Паузы менее 3 с при холтеровском мониторинге ЭКГ встречаются у 11% здоровых людей (особенно часто — у спортсменов) и не должны служить поводом для беспокойства. Однако пауз более 3 с норме быть не должно.

Синоатриальная блокада на ЭКГ похожа на остановку синусового узла, ее главное отличие в том, что удлиненный интервал РР кратен нормальному. Синоатриальную блокаду высокой степени отличить от остановки синусового узла невозможно, но лечатся эти состояния все равно одинаково.

Синдром брадикардии-тахикардии характеризуется чередованием синусовой брадикардии или замещающего АВ-узлового ритма с пароксизмами предсердной тахикардии или мерцательной аритмии.

 Диагностика

Сначала используют неинвазивные методы, если же они не подтверждают диагноз, а подозрение на синдром слабости синусового узла остается, прибегают к ЭФИ.

ЭКГ

Начинают с обычной ЭКГ в 12 отведениях, затем при необходимости проводят холтеровский мониторинг ЭКГ в течение 24 или 48 ч. Больного просят вести дневник, что позволяет сопоставить жалобы с изменениями ЭКГ. Для регистрации редких событий используют петлевые регистраторы (запись в них ведется в течение нескольких недель на замкнутую «ленту») или регистраторы, которые больной включает самостоятельно при появлении жалоб. Пробы с физической нагрузкой позволяют выявить хронотропную недостаточность.
 

Исследование функции вегетативной нервной системы

Исследование функции вегетативной нервной системы включает массаж каротидного синуса и пробу на ортостатическом столе, а также фармакологические пробы для оценки вегетативных рефлексов.

Массаж каротидного синуса позволяет отличить синдром слабости синусового узла от синдрома каротидного синуса. При синдроме каротидного синуса его массаж вызывает асистолию более 3 с или снижение АД более чем на 50 мм рт. ст. Массаж заключается в плотном надавливании на каротидный синус с одной стороны в течение 5 с. В норме массаж каротидного синуса не должен вызывать остановку синусового узла, хотя он может ухудшать АВ-проводимость и замедлять частоту синусового узла.

Проба на ортостатическом столе используется для диагностики вазовагальных обмороков. Если брадикардия провоцируется пробой на ортостатическом столе, то, скорее всего, она обусловлена нарушениями вегетативной нервной системы, а не синдромом слабости синусового узла.

Фармакологические пробы используют для дифференциальной диагностики между синдромом слабости синусового узла и нарушениями вегетативной нервной системы. Полной фармакологической денервации сердца достигают в/в введением атропина, 0,04 мг/кг, и пропранолола, 0,2 мг/кг. Регистрируемая на этом фоне ЧСС соответствует собственной частоте синусового узла, лишенного симпатических и парасимпатических влияний. Нормальное значение частоты собственного ритма сердца рассчитывают по формуле:
 

Частота собственного ритма сердца, мин-1 = 118,1 — (0,75 × возраст, годы).
 

Если частота собственного ритма сердца оказывается ниже расчетной, можно думать о синдроме слабости синусового узла, если же она близка к расчетной, брадиаритмия, вероятнее всего, вызвана вегетативными расстройствами.

ЭФИ

Функцию синусового узла обычно оценивают по косвенным показателям. Прямое измерение активности синусового узла технически сложно, и проводят его редко.

Время восстановления синусового узла

Время восстановления синусового узла — это время, за которое возобновляется активность синусового узла после учащающей предсердной ЭКС, подавляющей его функцию.

Время восстановления синусового узла более 1 400 мс считается патологией. Вычитая из времени восстановления синусового узла длину интервала RR перед ЭКС получают корригированное время восстановления синусового узла. Если оно превышает 550 мс, это указывает на синдром слабости синусового узла.

Недостатки

  • Это непрямой показатель функции синусового узла, он отражает не только автоматизм синусового узла, но и время синоатриального проведения.
  • Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты из-за блокады проведения время восстановления синусового узла укорачивается при блокаде на входе в синусовый узел (нанесенный стимул не разряжает синусовый узел) и удлиняется при блокаде на выходе из него (синусовый узел работает нормально, но импульс из него выходит с задержкой)
  • Время восстановления синусового узла удлиняется не у всех больных с синдромом слабости синусового узла.

Время синоатриального проведения

Сначала определяют предсердную частоту, для чего измеряют интервал А1А1 на электрограмме предсердий или интервал РР на ЭКГ. После этого дают экстрастимулы (А2) с помощью ЭКС в верхних отделах правого предсердия: сначала в конце диастолы, а затем все ближе к А1, пока экстрастимул не попадет на период рефрактерности (при этом в ответ на экстрастимул не появится зубец Р). Затем определяют интервал между экстрастимулом и следующим за ним спонтанным предсердным импульсом (А3); из этой величины вычитают А1А1.
 

Время синоатриального проведения = А2А3 — А1А1
 

Измерение времени синоатриального проведения подразумевает, что экстрастимулы не влияют на автоматизм синусового узла, время синоатриального проведения и ретроградного проведения из предсердий в синусовый узел одинаково и синусовый узел служит единственным водителем ритма.
 

Лечение

При клинически значимом синдроме слабости синусового узла возможно медикаментозное лечение, имплантация кардиостимулятора или и то, и другое.
 
Показания к постоянной ЭКС при синдроме слабости синусового узла определяются наличием жалоб, достоверно вызванных нарушениями ритма и проводимости (см. табл).

Еще одно показание — необходимость приема лекарственных средств, вызывающих у больного клинически значимую брадикардию.

Препараты, подавляющие автоматизм синусового узла, по возможности отменяют. Если отмена препаратов нежелательна, прибегают к временной или постоянной ЭКС (см. табл).

При синдроме брадикардии-тахикардии для устранения брадикардии возможна имплантация кардиостимулятора с одновременным назначением антиаритмических средств для профилактики тахиаритмий.

Экстренное лечение синдрома слабости синусового узла включает следующие мероприятия:
 

  • Атропин, 0,04 мг/кг в/в струйно.
  • При неэффективности медикаментозного лечения — временная ЭКС.
  • Изопреналин в начальной дозе 1 мкг/мин в/в иногда используется в качестве временной меры перед ЭКС. При остановке кровообращения изопреналин обычно не используют.
Показания к постоянной электрокардиостимуляции
ПоказаниеКласс IКласс IIКласс III
Синдром слабости синусового узла Синдром слабости синусового узла с  характерными жалобами, если доказано, что они вызваны брадиаритмией; в том числе на фоне приема препаратов, отмена которых нежелательна IIа
Брадикардия с ЧСС менее 40 в мин. без четкой связи с характерными жалобами

IIb
Стойкая синусовая брадикардия с ЧСС в состоянии бодрствования менее 30 в мин.без значимых жалоб
Выраженная брадикардия или паузы без жалоб, в том числе на фоне длительного приема лекарственных средств

Жалобы, характерные для брадикардии, если доказано отсутствие их связи с брадикардией

Брадикардия, сопровождающаяся жалобами, если она обусловлена препаратами, прием которых не обязателен
 
Приобретенная АВ-блокада Полная АВ-блокада на любом уровне в сочетании с любым из следующих состояний:

1. Брадикардия с характерными жалобами, обусловленная АВ-блокадой

2. Аритмии и другие состояния, требующие приема препаратов, вызывающих полную АВ-блокаду с жалобами

3. Асистолия > 3 с или замещающий ритм с ЧСС < 40 мин-1 в состоянии бодрствования без жалоб

4. АВ-блокада после катетерной деструкции

5. АВ-блокада после операций на сердце, исчезновение которой маловероятно

6. Нервно-мышечные заболевания (атрофическая миотония, синдром Кирнса—Сейра, тазово-плечевая миопатия, болезнь Шарко—Мари—Туса)

АВ-блокада 2-й степени независимо от типа и уровня блокады при наличии брадикардии с характерными жалобами
IIа
1. Бессимптомная полная АВ-блокада иа любом уровне проводящей системы при средней ЧСС в состоянии бодрствования ≥ 40 мин-1

2. Бессимптомная АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II

3. Бессимптомная АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I на уровне пучка Гиса и ниже, обнаруженная случайно при ЭФИ, выполненном по другим показаниям

4. АВ-блокада 1-й степени с симптоматикой, напоминающей синдром кардиостимулятора, если временная двухкамерная ЭКС дает улучшение

IIb
Выраженная АВ-блокада 1-й степени (PQ > 0,30 с) при систолической дисфункции левого желудочка и симптомах сердечной недостаточности, если ЭКС с укорочением интервала PQ улучшает гемодинамику (за счет уменьшения давления в левом предсердии)
Бессимптомная АВ-блокада 1-й степени

Бессимптомная АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I на уровне АВ-узла или на неизвестном уровне

Преходящая АВ-блокада, рецидив которой маловероятен (например, при лекарственной интоксикации, лаймской болезни)
После инфаркта миокарда Стойкая АВ-блокада 2-й степени на уровне системы Гиса—Пуркинье с поражением обеих НПГ или полная АВ-блокада на уровне системы Гиса—Пуркинье или ниже

Преходящая АВ-блокада 2-й степени или полная АВ-блокада ниже АВ-узла в сочетании с блокадой НПГ; если уровень блокады неясен, может потребоваться ЭФИ

Стойкая АВ-блокада 2-й степени или полная АВ-блокада с характерными жалобами
IIb
Стойкая АВ-блокада 2-й степени или полная преходящая АВ-блокада на уровне АВ-узла
Преходящая АВ-блокада без нарушения внутрижелудочковой проводимости

Преходящая АВ-блокада при изолированной блокаде передней ветви левой НПГ

Впервые выявленная блокада передней ветви левой НПГ в отсутствие АВ-блокады

Стойкая АВ-блокада 1-й степени в сочетании с блокадой НПГ, имевшей место до инфаркта или давность которой не известна
Хроническая двухпучковая и трехпучковая блокада Преходящая полная АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II

IIа
1. Обмороки, связь которых с АВ-блокадой не доказана, если другие вероятные причины, особенно желудочковые тахикардии, исключены

2. Интервал HV > 100 мс

3. Блокада в системе Гиса—Пуркинье на фоне учащающей стимуляции с невысокой частотой

Отсутствие АВ-блокады и жалоб

АВ-блокада 1-й степени без жалоб
Синдром каротидного синуса и другие нейрогенные обмороки Повторные обмороки при раздражении каротидного синуса; несильный массаж каротидного синуса вызывает асистолию > 3 с в отсутствие приема средств, подавляющих активность синусового или АВ-узла

IIа
1. Повторные обмороки без четких провоцирующих факторов с выраженной брадикардией при проведении провокационных проб

2. Обмороки неясного происхождения при выраженном синдроме слабости синусового узла или АВ-блокаде, возникающие при массаже каротидного синуса или при ЭФИ
 

IIb

Нейрогенные обмороки с выраженной брадикардией, которые воспроизводятся на ортостатическом столе с введением изопреналина или без него или при иных пробах

Выраженная, но бессимптомная брадикардия при массаже каротидного синуса

Выраженная брадикардия при массаже каротидного синуса с неспецифическими жалобами (дурнота, головокружение)

Повторные обмороки, головокружение или дурнота в отсутствие брадикардии при провокационных пробах

Ситуационные обмороки, при которых можно избежать провоцирующих ситуаций

НПГ — ножка пучка Гиса.
Класс I: состояния, при которых польза и эффективность ЭКС доказана или общепризнана.
Класс II: состояния, при которых данные о пользе и об эффективности ЭКС противоречивы или на этот счет нет общего согласия.
 

IIа: ЭКС скорее показана, чем нет.
IIb: ЭКС скорее не показана.
 

Класс III: состояния, при которых ЭКС не показана.


КардиологЛитература:

 Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008