Трикуспидальная недостаточность

extra_toc

Основной признак трикуспидальной недостаточности — пансистолический шум снизу у левого края грудины, который может проводиться вправо. Он обычно низкочастотный, поскольку систолическое давление в правом желудочке небольшое, но если оно повышается, шум становится более высокочастотным.

При рентгенографии грудной клетки видно увеличение правого предсердия: нижняя дуга правого контура сердечной тени закругляется и выступает вправо. На ЭКГ увеличение правого предсердия проявляется высокими и слегка расширенными зубцами Р. При выраженной трикуспидальной недостаточности набухают шейные вены и увеличивается печень.

Увеличение диастолического транстрикуспидального кровотока может давать низкочастотный мезодиастолический шум в области трехстворчатого клапана. Когда объем правого желудочка увеличивается вдвое, на рентгенограмме грудной клетки выявляют кардиомегалию, а на ЭКГ — комплексы вида rSR' в правых грудных отведениях.
Из-за низкого систолического давления в правом желудочке, его податливости и формы трикуспидальная недостаточность при нормальной функции правого желудочка переносится хорошо и не приводит к сердечной недостаточности.

Трикуспидальная недостаточность встречается довольно часто; она развивается при врожденных или приобретенных состояниях, сопровождающихся дилатацией правого желудочка. Но при этом она бывает столь мало выражена, что определяется только при цветном допплеровском исследовании. При двух заболеваниях тяжелая трикуспидальная недостаточность может проявляться у новорожденных: это преходящая трикуспидальная недостаточность новорожденных и аномалия Эбштейна.

Преходящая трикуспидальная недостаточность новорожденных

В этом случае трикуспидальная недостаточность развивается в результате ишемии миокарда правого желудочка из-за гипоксии плода. Это часто бывает на фоне ацидоза и гипогликемии. При этом повышаются сердечные изоферменты (МВ-фракция КФК). Часто сопутствует легочная гипертензия, усиливающая регургитацию.

Возможно развитие сердечной недостаточности, нарастающей из-за высокого легочного сосудистого сопротивления и дисфункции миокарда. Специфических диагностических критериев нет, на диагноз указывают перинатальная гипоксия и неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ. Лечение — поддерживающее: инотропные средства, ИВЛ для снижения потребности в кислороде и окись азота.

Состояние улучшается по мере снижения легочного сосудистого сопротивления и восстановления функции миокарда правого желудочка. К 6 мес обычно наступает полное выздоровление.

Аномалия Эбштейна

Этот порок всегда следует учитывать в дифференциальном диагнозе трикуспидальной недостаточности. Он подробно обсуждается здесь.

Вторичная трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная недостаточность может развиваться при перегрузке правого желудочка давлением или объемом. В детском возрасте это обычно бывает при правожелудочковой недостаточности и тяжелом стенозе клапана легочной артерии. Правожелудочковая недостаточность бывает в отдаленном периоде после внутрипредсердной коррекции (операции Мастарда и Сеннинга) по поводу транспозиции магистральных артерий или после правой вентрикулотомии (с наложением анастомоза), как при тетраде Фалло.

При трикуспидальной недостаточности в отдаленном периоде после операций Мастарда и Сеннинга ее можно уменьшить, снизив ОПСС, поскольку правый желудочек у этих больных соединяется с аортой. При значительной недостаточности клапана легочной артерии после коррекции тетрады Фалло ее устранение уменьшает объем правого желудочка и трикуспидальную недостаточность. При тяжелом стенозе легочного ствола трикуспидальная недостаточность может развиться как из-за сопутствующего поражения самого трехстворчатого клапана, так и в результате дисфункции правого желудочка. Трикуспидальная недостаточность при этом усиливается из-за высокого систолического давления в правом желудочке. После устранения стеноза легочного ствола трикуспидальная недостаточность обычно уменьшается.

Изолированные врожденные пороки трехстворчатого клапана встречаются редко, к ним относится поражение хорд и створок, в том числе расщепление перегородочной створки. Редкая причина трикуспидальной недостаточности — инфекционный эндокардит, который развивается на интактном клапане у инъекционных наркоманов. Другая очень редкая причина — карциноид.


Литература:

"Детская кардиология" под ред. Дж. Хоффмана, Москва 2006

 

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов
2010 – 2017

О сайте / Карта сайта / Связаться с намиinfo@cardiolog.org