Хирургическое лечение сердечной недостаточности

Хирургическое лечение сердечной недостаточностиДаже при правильном медикаментозном лечении смертность при сердечной недостаточности остается высокой. В большинство клинических испытаний не включали больных с тяжелой или терминальной сердечной недостаточностью (стадия D). Этим больным часто показана трансплантация сердца.

Однако в 2001 г. в США в очереди на трансплантацию сердца стояло 40 000 больных, тогда как операций было сделано лишь 2 102. Для устранения этого разрыва необходимы какие-то альтернативы трансплантации сердца. Разрабатывается множество хирургических вмешательств, позволяющих как минимум улучшить состояние больных и позволить им дожить до трансплантации сердца. Совершенствование кардиохирургии и лучшее понимание изменений, происходящих при сердечной недостаточности, привело к распространению некоторых новых методов хирургического лечения. Впрочем, данных о безопасности и об эффективности многих методов пока недостаточно. В этой статье обсуждаются плановые операции при сердечной недостаточности (реваскуляризация миокарда, операции на митральном клапане, кардиомиопластика, геометрическая реконструкция левого желудочка — операция Дора) и экстренные меры вспомогательного кровообращения (вплоть до полностью искусственного сердца). Хирургические вмешательства должны сопровождаться активным медикаментозным лечением.

Коронарное шунтирование при ишемической кардиомиопатии. Операции на митральном клапане

Реконструктивные операции на левом желудочке

Вспомогательное кровообращение

Коронарное шунтирование при ишемической кардиомиопатии

При тяжелом поражении коронарных артерий кровоснабжение миокарда страдает и кардиомиоциты подвергаются гипоксии, в результате чего их работа нарушается.

При инфаркте миокарда происходит некроз, а затем образуются рубцы, неспособные к сокращению. Прилегающие к инфаркту участки миокарда подвергаются механическому растяжению, в результате чего со временем происходит перестройка левого желудочка, его полость увеличивается, систолическая и диастолическая функция ухудшается.

Тяжелая ишемия помимо инфаркта миокарда может вызывать его оглушение и переход в состояние "спячки" (уснувший миокард). При этом кардиомиоциты могут сохранять жизнеспособность и при восстановлении их кровоснабжения восстанавливать свою функцию. Уснувший и оглушенный миокард можно выявить специальными методами.

Оглушение миокарда — это утрата сократимости из-за кратковременной острой ишемии.

Уснувший миокард возникает при хронической ишемии, утрата сократимости позволяет ему сохранить жизнеспособность. Уснувший миокард продолжает захватывать из крови глюкозу, однако масса сократительных белков в нем снижается и происходит накопление гликогена.

Клиническое значение

Часто, особенно при исходном поражении сердца, ишемия может проявляться не стенокардией, а сердечной недостаточностью.

Примерно в двух третях случаев основная причина нарушения сократимости — поражение коронарных артерий. Коронарная ангиография показана во всех случаях, когда имеется подозрение на ишемическое происхождение дилатационной кардиомиопатии.

Иногда поражение коронарных артерий накладывается на дилатационную кардиомиопатию иной этиологии. В этом случае степень нарушения сократимости не соответствует тяжести поражения коронарных артерий. У этих больных целесообразность реваскуляризации сомнительна.

Рекомендации

Надежных данных об эффективности коронарного шунтирования при ишемической кардиомиопатии нет. Однако, по данным клинических наблюдений и исследований «случай—контроль», при правильном подборе больных коронарное шунтирование улучшает прогноз при ишемической кардиомиопатии. Поэтому при фракции выброса левого желудочка больше 15%, конечно-диастолическом размере левого желудочка менее 65 мм, пригодном для шунтирования дистальном русле коронарных артерий и большом количестве ишемизированного или уснувшего миокарда показано коронарное шунтирование. Эти рекомендации условны, во многих клиниках коронарное шунтирование делают еще более тяжелым больным. Однако тем, кому требуется постоянная в/в инфузия инотропных средств, коронарное шунтирование обычно не проводят.

При тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и наличии уснувшего миокарда коронарное шунтирование может быть столь же эффективно, сколь и трансплантация сердца (трехлетняя выживаемость — примерно 80%).

Обычно считается, что значительное улучшение, оправдывающее операцию, возможно, если доля уснувшего и ишемизированного, но работающего миокарда составляет более 60%.

Периоперационная летальность повышается, если более 40% левого желудочка составляет рубцовая ткань или нежизнеспособный (метаболически неактивный) миокард.
 

Коронарное шунтирование при тяжелой сердечной недостаточности — часть комплексного лечения, которое может также включать следующее: пластику клапанов, геометрическую реконструкцию левого желудочка (операция Дора), деструкцию источников желудочковой тахикардии и лабиринтную операцию (операции Кокса) или изоляцию легочных вен при мерцательной аритмии. Чтобы добиться максимального эффекта, необходимо и после операции продолжать активное медикаментозное лечение. 

Операции на митральном клапане

Независимо от причины дисфункции левого желудочка его дилатация и изменение формы приводят к митральной недостаточности. Это в свою очередь ведет к перегрузке левого желудочка объемом, дальнейшей его дилатации и еще больше усиливает митральную недостаточность.

Свой вклад в митральную недостаточность вносит поражение самого клапана и его кольца, ишемия и инфаркт сосочковых мышц, изменение формы левого желудочка, истончение миокарда и дилатация левого желудочка, расхождение сосочковых мыши и створок клапана с нарушением их смыкания.

Клиническое значение митральной недостаточности и рекомендации

  • Восстановление смыкания створок клапана путем аннулопластики уменьшает митральную регургитацию и улучшает форму левого желудочка; это может увеличить сердечный выброс при дилатационной кардиомиопатии. При ишемической кардиомиопатии пластика митрального клапана, однако, менее эффективна, чем при поражении самого клапана.
  • Подклапанные структуры по возможности сохраняют интактными.
  • У некоторых больных пластика митрального клапана улучшает самочувствие, однако не ясно, влияет ли она на выживаемость.
  • Сближение створок митрального клапана по Альфьери иногда дает более надежные результаты по сравнению с простой аннулопластикой.
  • Протезирование митрального клапана в большинстве случаев не требуется, прогноз после него намного хуже, чем после пластики.
     

Реконструктивные операции на левом желудочке

По закону Лапласа при дилатации камеры сердца напряжение в ее стенке увеличивается пропорционально радиусу камеры. При этом повышается потребность миокарда в кислороде и усиливаются процессы патологической перестройки миокарда.

Хирургическая пластика желудочка позволяет уменьшить его полость и тем самым снизить напряжение в его стенке. Геометрическая реконструкция левого желудочка внутрижелудочковой заплатой (операция Дора) выполняется при ишемической кардиомиопатии с большой зоной акинезии или дискинезии миокарда левого желудочка. Резекцию левого желудочка (операцию Батисты) раньше проводили при дилатационной кардиомиопатии неишемического генеза; однако, несмотря на многообещающий немедленный эффект, отдаленные результаты этой операции оказались очень плохими.

Геометрическая реконструкция левого желудочка внутрижелудочковой заплатой (операция Дора)

После инфаркта миокарда образуется рубец и происходит перестройка левого желудочка, ведущая к его дилатации и развитию сердечной недостаточности. При рубцах и аневризме в зоне передней нисходящей артерии с относительно нормальной сократимостью боковых и задних сегментов левого желудочка возможно проведение операции Дора.

Участок акинезии или дискинезии вскрывают, на основание аневризмы накладывают кисетный шов и стягивают его. Оставшееся отверстие закрывают дакроновой заплатой, после чего вентрикулотомическое отверстие ушивают непрерывным швом.

Более чем в 90% случаев одновременно с операцией Дора делают коронарное шунтирование. Кроме того, часто проводят пластику митрального клапана и деструкцию аритмических очагов.

Операция Дора показана больным с аневризмой верхушки левого желудочка (или большой зоной акинезии), высоким индексом конечно-систолического объема левого желудочка, отсутствием рубцовых изменений в зоне огибающей артерии и жизнеспособным миокардом в зоне планируемого коронарного шунтирования. Во время операции оценивают тяжесть митральной недостаточности и в 30—50% случаев проводят пластику митрального клапана.

После операции возрастает фракция выброса левого желудочка, уменьшаются конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка, форма левого желудочка становится ближе к нормальной, уменьшается тяжесть сердечной недостаточности.

В ряде наблюдений выживаемость после этой операции у больных с тяжелой сердечной недостаточностью через 1 год составила 98%, через 2 года — 95,8%, а через 5 лет — 82,1%.

Неблагоприятные прогностические факторы: высокий функциональный класс сердечной недостаточности до операции, низкая фракция выбросалевого желудочка (< 20%), высокий индекс конечно-систолического объема левого желудочка, другие, помимо верхушечной, зоны нарушения сократимости.

Резекция левого желудочка (операция Батисты)

Резекция левого желудочка (операция Батисты) заключается в иссечении миокарда боковой стенки левого желудочка между сосочковыми мышцами, одновременно возможна пластика или протезирование митрального клапана. Операцию применяли при дилатационной кардиомиопатии неишемического генеза. Как уже было сказано, в настоящее время эта операция не проводится.

Кардиомиопластика

Идея операции — заставить скелетную мышцу работать в помощь миокарду или вместо него. Оказалось, что быстро утомляющиеся волокна (промежуточные и белые) под действием электрической стимуляции могут превращаться в медленно утомляющиеся (красные), такие, как в миокарде.

Операция состоит в мобилизации широчайшей мышцы спины и перемещении ее через отверстие, образующееся при резекции второго ребра, в грудную полость. Затем, используя продольный стернотомический доступ, мышцу оборачивают вокруг сердца и закрепляют сзади рядом с правым предсердием и легочной артерией, а спереди — вокруг правого желудочка.

Воспринимающие электроды ставят на эпикард правого желудочка, а стимулирующие — в толщу широчайшей мышцы спины.

В течение 2 нед после операции мышца адаптируется к стимуляции, импульсы при этом подаются с каждым вторым сокращением сердца. В следующие 12 нед. импульсацию слегка увеличивают каждые 1 —2 нед.

Эффект кардиомиопластики обусловлен, во-первых, усилением сокращений левого желудочка, а во-вторых, каркасным действием мышечного лоскута. Это предотвращает дилатацию левого желудочка и улучшает самочувствие, однако данных об улучшении выживаемости после кардиомиопластики нет. В настоящее время кардиомиопластика используется редко, отдаленные результаты после нее неизвестны.

Другие хирургические методы

Сердечный кожух (ACORN). Это устройство представляет собой кожух из медицинской ткани, который надевается на сердце и прилегает к его эпикарду, не вызывая значимого фиброза и констрикции. Сердечный кожух, который иногда дополняют пластикой митрального клапана, уменьшает напряжение в стенке левого желудочка и препятствует его перерастяжению в диастолу и дальнейшей дилатации.

Сердечная стяжка (Myosplint). Это устройство представляет собой механическую стяжку, пронизывающую желудочек и закрепляющуюся со стороны эпикарда двумя пластинами. Расстояние между пластинами регулируется, что позволяет приблизить стенки левого желудочка друг к другу. В результате желудочек разделяется на две доли меньшего радиуса. За счет уменьшения радиуса снижается напряжение в стенке левого желудочка. Однако имплантация такой стяжки чревата усугублением митральной недостаточности; в этом случае требуется пластика митрального клапана.

Трансплантация стволовых клеток проводится для регенерации миокарда вскоре после инфаркта миокарда. Считается, что из стволовых клеток может образоваться функционирующий миокард. Насколько это на самом деле возможно, не ясно. Методика как следует не разработана, оптимальные сроки проведения процедуры не установлены. Возможно, процедура повышает риск аритмий. Не разработано и сопутствующее медикаментозное лечение.

Вспомогательное кровообращение

Вспомогательное кровообращение необходимо при тяжелом нарушении гемодинамики, когда прогноз без трансплантации сердца крайне неблагоприятный. Вспомогательное кровообращение позволяет поддержать жизнь больного в ожидании трансплантации сердца.

К вспомогательному кровообращению относят внутриаортальную баллонную контрпульсацию, экстракорпоральную мембранную оксигенацию, желудочковые и двухжелудочковые постоянные или пульсируюшие насосы (искусственные желудочки), искусственное сердце.

Выбор того или иного метода определяется предполагаемой продолжительностью использования, обратимостью причины кардиогенного шока, необходимостью поддержания функции одного левого или обоих желудочков, а также телосложением больного.

К вспомогательному кровообращению обычно прибегают, когда, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение, гемодинамика остается нестабильной. Чаще всего это больные, которым нужна трансплантация сердца.

Систолическое АД менее 75—80 мм рт. ст.

Сердечный индекс менее 1,5—1,8 л/мин/м2.

Насыщение крови кислородом в смешанной венозной крови (SvO2) менее 50%.
 

Вспомогательное кровообращение может использоваться краткосрочно при кардиогенном шоке в следующих ситуациях.
 

  • После операций на сердце
  • При инфаркте миокарда
  • При молниеносном миокардите
  • При остановке кровообращения во время кардиохирургических вмешательств (выживаемость в этом случае мала)

Если ожидается, что насосная функция сердца вскоре восстановится, лучше всего выбрать наименее сложный и травматичный метод вспомогательного кровообращения. Для маленьких больных (с поверхностью тела менее 1,3 м2) годятся только внешние устройства с центробежными насосами. Если восстановления насосной функции сердца не ожидается, приходится использовать имплантируемые длительно работающие устройства.

Устройства для кратковременного вспомогательного кровообращения

Экстракорпоральная мембранная окситенация

Экстракорпоральная мембранная окситенация - метод экстракорпорального кровообращения, при котором кровь отсасывается центробежным насосом и поступает в мембранный оксигенатор, где происходит обмен углекислого газа на кислород.

Кровь забирают из бедренной вены, а возвращают ее в бедренную артерию.

При экстракорпоральной мембранной оксигенации необходима системная антикоагулянтная терапия, кроме того, могут значительно повреждаться компоненты крови.

Этот метод позволяет насыщать кровь кислородом при выраженной дыхательной недостаточности. Кроме того, происходит разгрузка правого желудочка.

Категерный насос Hemopump

Категерный насос Hemopump можно использовать лишь в течение нескольких дней. Его, как и баллон для внутриаортальной баллонной контрпульсации, вводят через катетер в бедренной артерии. Однако в отличие от внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая лишь частично облегчает работу левого желудочка, катетерный насос полностью берет ее на себя.

Катетер проводят через аортальный клапан в левый желудочек. В катетере диаметром 14, 21 или 24 F содержится постоянный насос, производительность которого достигает 3,5—5,7 л/мин.

Необходимы антикоагулянтная терапия, постоянное наблюдение и постельный режим. Кроме того, катетерный насос не разгружает правый желудочек, его нельзя использовать при поражении аорты и аортального клапана.

Самые частые осложнения — гемолиз и желудочковые аритмии, вызванные контактом катетера с миокардом.

Центробежные насосы

Центробежные насосы используются экстракорпорально. Их обычно применяют для поддержки обоих желудочков у больных с площадью поверхности тела менее 1,3 м2. Обычно центробежные насосы сочетают с экстракорпоральной мембранной оксигенацией.

Поток в этих насосах непульсирующий, он образуется за счет вращения рабочих колес в виде крыльчатки или воронки.

Кровь забирают из правого предсердия, возвращают — в аорту Катетеры вводятся через стернотомический доступ, обычно зашивается лишь кожа. За работой устройства необходимо постоянное наблюдение, долгосрочное его использование невозможно.

Необходима гепаринотерапия.

Пульсирующие насосы

Пульсирующие насосы — это экстракорпоральные асинхронные насосы, которые обычно используют в качестве искусственного правого, левого или обоих желудочков.

Насос соединяется с кровеносной системой двумя катетерами — предсердным и артериальным. Предсердный катетер помещают в правое или левое предсердие, артериальный — в аорту. Преимущество этих насосов перед центробежными состоит в том, что катетеры можно проводить под ребрами, закрыв стернотомическое отверстие.

Насос состоит из верхней и нижней камер. Верхняя камера наполняется пассивно — непрерывным потоком крови из предсердия. Нижняя камера имеет два трехстворчатых
полиуретановых клапана (входной и выходной). Ударный объем насоса — 70—89 мл.

Насос работает на пневматическом приводе с использованием атмосферного воздуха и обеспечивает пульсирующий поток до 4—5 л/мин.

Для профилактики тромбоэмболии рекомендуется использовать гепарин (активированное время свертывания должно составлять 180 с), варфарин или дипиридамол.

К недостаткам пульсирующих насосов относятся невозможность их амбулаторного использования и низкая скорость потока по сравнению с имплантируемыми устройствами. После 5—7 сут, если уйти от вспомогательного кровообращения невозможно, пульсирующий насос отключают и имплантируют одно из устройств для длительного вспомогательного кровообращения.

Устройства для длительного вспомогательного кровообращения

К имплантируемым насосам для длительного применения относятся Новакор (Novacor) и Хартмейт (HeartMate).

Новакор имплантируется в брюшную стенку. Кровь забирают катетером через верхушку левого желудочка, возвращают ее в восходящую аорту. С помощью магнитов камера
насоса сдавливается между двумя пластинами и выбрасывает кровь в аорту. Систола насоса совпадает с концом систолы желудочков. Максимальный ударный объем — 70 мл, производительность — 10 л/мин. Блок питания и блок управления подключаются отдельно через кабель, выходящий через правую брюшную стенку. У 10% больных происходят тромбоэмболии, после имплантации устройства необходима терапия гепарином или варфарином.

Хартмейт — тоже имплантируемый насос, работающий на электрическом или пневматическом приводе. Забор и возврат крови осуществляют примерно так же, как у Новакора. Ударный объем может достигать 85 мл, а производительность — 11 л/мин. Внутренние поверхности этого насоса устроены так, что они могут выстилаться неоинтимой,
это снижает риск тромбоэмболии. Теоретически насосы Хартмейт позволяют обходиться без антитромботической терапии, однако в большинстве случаев назначают антиагреганты.

К осевым насосам относится Джарвик 2000 (Jarvik 2000). Осевые насосы дают непрерывный непульсирующий поток. Джарвик 2000 — это небольшой насос с лопастным рабочим колесом, совершающим 10 000—20 000 оборотов в минуту. Кровь вступает в непосредственный контакт с подшипниками рабочего колеса. Эти насосы очень малы, Джарвик 2000 помешается в желудочек, что позволяет обойтись без венозной канюли. Внутрижелудочковое расположение насоса позволяет избежать таких осложнений, как перекручивание и тромбоз канюли, зарастание ее соединительной тканью, а также обструкция стенкой левого желудочка или межжелудочковой перегородкой. Возврат крови осуществляется через нисходящую аорту. Небольшие размеры насоса позволяют имплантировать его через левый торакотомический доступ без искусственного кровообращения, его можно использовать у детей. Осевой насос действительно можно назвать искусственным левым желудочком, поскольку он берет на себя часть его функции. Оптимальная скорость работы насоса — 9 000—10 000 оборотов в минуту. При этом левый желудочек продолжает выбрасывать кровь в аорту через аортальный клапан, что придает системному кровотоку пульсирующий характер. Производительность насоса может достигать 6 л/мин. Главный недостаток — слабый кровоток в восходящей аорте, что может приводить к тромбозам и тромбоэмболиям. О первом опыте применения насоса Джарвик 2000 сообщили Frazier с соавт.: сердечный индекс возрастал на 43%, ДЗЛА снижалось на 52%, 80% больных переходили из IV функционального класса в I. О тромбозах насоса не сообщалось.

Относительные противопоказания

Не поддающийся лечению сепсис.

Аортальная недостаточность может привести к попаданию крови из артериальной канюли обратно в левый желудочек.

Механические протезы клапанов иногда приходится заменять на биопротезы, поскольку это позволяет избежать антикоагулянтной терапии перед имплантацией устройства.

При повышенной свертываемости крови могут возникнуть сложности с имплантацией устройств, не требующих постоянной антикоагулянтной терапии.

Аневризма и расслаивание аорты затрудняют помещение канюли в восходящей аорте.

Геморрагические диатезы.

Открытое овальное окно и дефекты межпредсердной перегородки перед имплантацией насосов закрывают для профилактики сброса крови справа налево и парадоксальной эмболии, поскольку давление в левых отделах сердца после имплантации снижается.

Неблагоприятный прогноз

На неблагоприятный прогноз после имплантации искусственного левого желудочка указывают следующие факторы.
 

  • Диурез менее 30 мл/ч
  • ЦВД более 16 мм рт. ст
  • Необходимость в ИВЛ
  • Протромбиновое время более 16 с; перед имплантацией искусственных желудочков дают большие дозы витамина К
  • Необходимость повторной имплантации.

Эхокардиографнческая оценка функции искусственного желудочка

После имплантации искусственного левого желудочка проводят чреспишеводную ЭхоКГ. Оцениваются следующие показатели.

Положение венозной канюли в области верхушки левого желудочка. Отклонение канюли в сторону межжелудочковой перегородки грозит ее обструкцией.

Адекватность разгрузки левого желудочка.

Функция аортального клапана. Если искусственный левый желудочек работает нормально, аортальный клапан открываться не должен (кроме осевого насоса). При выраженной аортальной недостаточности может потребоваться протезирование клапана.

С помощью допплеровского исследования кровотока в венозной и артериальной канюлях оценивают функцию входного и выходного клапанов. При недостаточном открытии клапанов отмечается ускорение кровотока.

ЭхоКГ периодически повторяют, чтобы исключить тромбоз, нарушение функции входного клапана, инфекционный эндокардит и оценить систолическую функцию левого желудочка.

Искусственный правый желудочек

Решение о необходимости искусственного правого желудочка принимают после имплантации искусственного левого желудочка. Такая потребность возникает примерно в 20% случаев. Долгосрочная имплантация искусственного правого желудочка намного сложнее, чем левого, и требует длительного нахождения на искусственном кровообращении, что само по себе повышает летальность.

К факторам, повышающим потребность в искусственном правом желудочке, относятся низкая площадь поверхности тела, женский пол, вспомогательное кровообращение или ИВЛ до операции, высокий уровень билирубина крови и повышенная активность печеночных аминотрансфераз. Кроме того, на необходимость искусственного правого желудочка после имплантации левого может указывать низкое среднее или диастолическое давление в легочной артерии и низкий индекс ударной работы правого желудочка (< 400 мм рт. ст. мл/м2).

Для нормализации давления в легочной артерии, ДЗЛА и кровотока через искусственный левый желудочек используются инотропные средства, инфузия жидкости и вазодилататоры под инвазивным контролем гемодинамики. Обычно требуется активная диуретическая терапия. Если кровоток через искусственный левый желудочек остается ниже 2 л/мин, может быть имплантирован искусственный правый желудочек. При этом забирают кровь из правого предсердия и возвращают ее в легочную артерию.

В качестве альтернативы искусственному правому желудочку все чаще используют ингаляцию NО. В одной клинике ингаляции NО позволили снизить потребность в искусственном правом желудочке с 7% до нуля.
 
Имплантация искусственного правого желудочка повышает риск повторной стернотомии по поводу кровотечения, до трансплантации сердца доживают всего 17% больных. Если вероятность того, что потребуется имплантация искусственного правого желудочка высока, то, скорее всего, надо сразу использовать двухжелудочковые насосы или полностью искусственное сердце.

Осложнения

Периоперацнонная кровопотеря возрастает при длительном искусственном кровообращении, при этом усиливается фибринолиз и развивается тромбоцитопения потребления. Кровопотеря способствует правожелудочковой недостаточности и повышает риск того, что потребуется имплантация искусственного правого желудочка. При длительных вмешательствах для уменьшения кровопотери используют апротинин. Это бычий ингибитор протеаз, действующий на плазмин, калликреин и другие протеазы свертывающей системы, он подавляет фибринолиз и уменьшает кровотечение. Показано, что апротинин уменьшает потребность в послеоперационном дренировании торакотомической раны, переливании крови и имплантации искусственного правого желудочка. Переливание крови может стать причиной инфекции и аллоиммунизации к антигенам HLA. Последняя повышает риск сверхострого отторжения после трансплантации сердца Имплантация искусственного левого желудочка из-за частой необходимости в переливании крови повышает риск сверхострого отторжения с 4 до 25% Чтобы свести вероятность отторжения к минимуму, следует использовать препараты крови с малым содержанием лейкоцитов.

Аритмии. После имплантации устройств для вспомогательного кровообращения часто отмечаются тяжелые аритмии. Это обусловлено ишемией, дилатацией камер сердца, использованием инотропных средств и повреждением левого желудочка в месте имплантации.

Инфекции. Необходима антимикробная профилактика. Обычно в течение 3 сут послеоперации дают ванкомицин, азтреонам и флуконазол. Если грибковая инфекция доказана, необходим полный, 10-дневный, курс флуконазола. В поздние сроки инфекция развивается у 25—45% больных, из-за этого у 20% больных трансплантация сердца на время становится невозможной. Самая тяжелая инфекция — это инфекционный эндокардит искусственного желудочка смертность при нем достигает 50%, а искусственный желудочек приходится удалять или заменять.

Тромбоэмболии. Даже на фоне полноценной антикоагулянтной терапии тромбоэмболии происходят часто. Риск эмболического инсульта при имплантации устройства Торатек (Thoratec) составляет 22% в год, Новакор— 10%, а Хартмейт—3—5%.

Постоянный искусственный желудочек

В исследовании REMATCH клапанный искусственный желудочек сердца с электрическим приводом сравнивали с медикаментозным лечением. Общая смертность после имплантации искусственного желудочка снижалась на 48%. За 2 года неполадки в работе искусственного желудочка возникли у 35% больных, у 15% устройство пришлось заменять. Значимых различий в качестве жизни между двумя группами не отмечалось, а выживаемость после имплантации постоянного искусственного желудочка все равно оставалась намного ниже, чем после трансплантации сердца.

Поддержка до трансплантации сердца

Вспомогательное кровообращение нужно больным с очень низким сердечным выбросом, ожидающим трансплантации сердца, которые иначе наверняка умрут. Выживаемость после трансплантации снижается при тяжелой органной недостаточности.
 

Показания к имплантации искусственного левого желудочка
Возраст, позволяющий надеяться на удачную трансплантацию сердца (обычно до70 лет)
Размеры больного (площадь поверхности тела), позволяющие имплантировать искусственный желудочек
  • Торатек (Thoratec): обычно ≥ 1,0 м2
  • Хартмейт (HeartMate): обычно ≥ 1,5 м2
  • Новакор (Novacor): обычно ≥ 1,5 м2
  • Кардиоуэст (Cardiowest, полностью искусственное сердце): обычно≥ 1,0 м2
  • Медос (Medos): обычно ≥ 0,5 м2
Возможность трансплантации сердца
Неминуемая смерть без искусственного желудочка (нестабильная гемодинамика несмотря на инфузию инотропных средств с внутриаортальной баллонной контрпульсацией или без нее) в ожидании донорского сердца
Гемодинамические показатели
  • Сердечный индекс < 1,8 л/мин/м2
  • Систолическое АД < 90 мм рт. ст.
  • ДЗЛА > 20 мм рт. ст. несмотря на медикаментозное лечение
Психическая адекватность больного и наличие психологической и социальной поддержки, необходимой для трансплантации сердца и длительной имплантации искусственного левого желудочка
Информированное согласие больного или его близких
Отсутствие необратимой легочной гипертензии (легочное сосудистое сопротивление > 6 ед Вуда)
Отсутствие необратимой почечной и печеночной недостаточности (вспомогательное кровообращение не позволяет их устранить)

Кратковременное вспомогательное кровообращение дает время, необходимое для оценки обратимости органной недостаточности и для полного обследования с целью определить, показана ли трансплантация сердца. Если больной отвечает критериям, перечисленным в таблице,его переводят на искусственный левый желудочек и, если органная недостаточность разрешается, ожидают трансплантации сердца. До трансплантации сердца доживают примерно 70—80% больных после имплантации искусственного левого желудочка, тогда как при инфузии инотропных средств с внутриаортальной баллонной контрпульсацией или без нее — лишь 36% Из этих больных примерно 80% после трансплантации сердца выписываются домой.