Стандартный мониторинг сердечно-сосудистой системы после кардиохирургических операций включает в себя:

• ЭКГ-мониторинг в трех отведениях

• Инвазивное артериальное давление

• Центральное венозное давление

Дополнительный мониторинг у более сложных пациентов может включать определение давления в легочной артерии (ДЛА), давление в левом предсердии, прерывистое или постоянное определение сердечного выброса (например, PiCCO) и определение сатурации смешанной венозной крови (S_v0₂)_.
 

Содержание:

Катетеризация артерии

Катетеризация центральной вены

Катетеризация лёгочной артерии

Определение сатурации смешанной венозной крови

Катетеризация левого предсердия

Доплеровский гемодинамический мониторинг

Катетеризация артерии

Показания

Артериальный катетер должен быть установлен у всех кардиохирургических пациентов в течение операции и в течение первых 12-24 часов после нее. Большинство анестезиологов устанавливают катетер в лучевую артерию с недоминирующей стороны (или, при заборе лучевой артерии с недоминирующей стороны при АКШ – с противоположной стороны) до индукции в общую анестезию. Мониторинг внутриартериального давления дает более точные измерения и предоставляет большие возможности контроля АД по сравнению с неинвазивным измерением манжетой, особенно в условиях быстрого изменения гемодинамической ситуации. Кроме того, катетер позволяет проводить мониторинг газового состава артериальной крови.

Противопоказания

Абсолютные

Инфекция в месте введения, ишемия дистальных отделов конечности

Относительные

Коагулопатия, проксимальная обструкция артерии, хирургические соображения.

Возможность коллатерального кровообращения в кисти определяется с помощью теста Аллена. Пациент сжимает кулак, чтобы изгнать кровь из сосудов кисти; затем врач прижимает места пульсации лучевой и локтевой артерий; пациент разжимает кисть – она должна быть бледной. Врач прекращает пережимать локтевую артерию, не отпуская лучевую. Если кисть становится розовой менее чем за 5 секунд, значит, по локтевой артерии осуществляется адекватное коллатеральное кровоснабжение кисти. Примерно у 3% людей коллатеральное кровообращение в кисти недостаточное, и катетеризация лучевой артерии сопровождается серьезным риском ишемии. Лучевая артерия катетеризируется наиболее часто, вследствие доступности, однако показатели давления более точны в проксимальных сосудах - плечевой, подмышечной и бедренной артерии.

Кривая артериального давления

Среднее артериальное давление (СрАД) – это среднее давление за весь сердечный цикл. Как показывает сам вид кривой артериального давления (см. рис. 1), систола короче диастолы, поэтому формула для определения среднего артериального давления выглядит следующим образом:

СрАД = ДАД + (САД-ДАД)/3

Наклон восходящей части кривой отражает сократимость (dP/dt).

Наклон диастолической части кривой отражает сопротивление оттоку. Так, медленное и длительное снижение указывает на вазоконстрикцию.

Ударный объем и сердечный выброс могут быть рассчитаны на основании измерения площади от начала восходящей части кривой до диастолического падения давления.

Осложнения

Ишемия, тромбоз, кровотечение, повреждение лучевого и срединного нервов. Непреднамеренное внутриартериальное ведение лекарств.

Частые проблемы

Плохое качество сигнала на мониторе

Может быть следствием малого сердечного выброса. Пропальпируйте пульс на магистральных артериях, определите неинвазивное давление с противоположной стороны. Если сердечный выброс удовлетворительный, исключите окклюзию катетера, убедитесь, что кровь легко аспирируется, и промойте его 5 мл гепаринизированного раствора после подтверждения возможности аспирации.

Обратите внимание на то, что кисть должна находиться в разогнутом состоянии (изменение положения кисти может улучшить сигнал АД, если катетер упирается в стенку сосуда). Проверьте сам катетер и соединительные трубки, убедитесь, что они не перегнулись, и что все трехходовые краны, соединяющие артерию и датчик, открыты. Демпфирование пульсовой волны может быть обусловлено слишком маленьким диаметром катетера, избыточной длиной соединительных трубок, пузырьками воздуха или кровяными сгустками.

Повышенная вариабельность пульса в связи с дыханием (респираторный тип кривой)

Это говорит о гиповолемии, выраженной дыхательной недостаточности или о тампонаде сердца (см. Кровотечение).

Проблемы, связанные с установкой катетера в другие артерии

Тромбоз плечевой артерии – очень грозное осложнение.

Катетер в бедренной артерии чаще инфицируется. Тромбоз бедренной артерии также характеризуется серьезными последствиями. Требуется установка более длинного катетера, что может вызвать демпфирование пульсовой волны. Эта артерия менее доступна во время операции.

Систолическое давление в катетере, установленном в артерии тыла стопы, примерно на 10-20 мм Hg выше, чем в центральном русле.

Внутриартериальное введение препаратов

Это серьезная медицинская ошибка. Пациент в сознании может пожаловаться на боль в пораженной кисти. К ранним признакам относится бледность, мраморный рисунок и цианоз, вызванный артериальным спазмом. К поздним знакам относятся трофические изменения кожи, язвы и отек. В тяжелых случаях может развиться гангрена или контрактура.

Лечение зависит от того, что было введено в артерию.

• Оставьте катетер в артерии.

• Введите 1 000 Ед гепарина, чтобы снизить риск тромбоза. 

• Введите теплый физиологический раствор, чтобы развести введенное вещество.

• Дексаметазон (8 мг в/в) может уменьшить отек стенки артерии. 

• Продолжайте антикоагулянтную терапию в течение 7-14 дней.

• Обсудите возможность раннего пластического вмешательства.

• Возможно, целесообразно применение спазмолитиков: так, папаверин местно используется в операционной для предотвращения спазма артерии при ее заборе. Некоторый эффект могут оказать пластыри с нитроглицерином.
  

Удаление

Артериальный катетер обычно удаляется через 24-48 часов после операции, при условии гемодинамической стабильности пациента и удовлетворительного газообмена. В течение 5 минут после извлечения катетера следует крепко прижать место пункции, что позволит предотвратить образование гематомы, и наложить давящую повязку.

---

 

Использованы изображения с сайта: http://ccn.aacnjournals.org

Катетеризация центральной вены

Показания

Центральный венозный катетер должен быть установлен у всех кардиохирургических пациентов в течение операции и в течение первых 12-24 часов после нее. Большинство анестезиологов устанавливает центральный катетер через правую внутреннюю яремную вену сразу же после индукции в анестезию. Катетер в центральной вене служит не только для постоянного измерения давления в правом предсердии, что является мерой волемического статуса и позволяет оценить функцию правого желудочка, но также служит:

• Инфузионным портом для введения препаратов, которые нельзя вводить в периферические вены.

• Портом для введения катетера в легочную артерию (для этого необходим интродьюсер, устанавливаемый по показаниям).

• Портом для введения эндокардиальных временных электродов для кардиостимуляции (для этого также необходим интродьюсер).

• Инфузионным потом для проведения парэнтерального питания.

Катетеры могут быть одно- и многопросветными; в центральную вену устанавливаются также интродъюсеры (для проведения катетера в ЛА и электродов для кардиостимуляции).

Противопоказания

Абсолютные

Синдром верхней полой вены, инфекция в месте введения.

Относительные

Коагулопатия. Недренированный пневмоторакс с противоположной стороны. Тромбоз глубоких вен головы и шеи может значительно усложнить установку катетера. Пациенты с перегородочными предсердными или желудочковыми дефектами подвержены риску ОНМК вследствие воздушной эмболии при несоблюдении техники установки катетера и правил его использования.

Кривая центрального венозного давления

• Кривая венозного давления состоит из трех подъемов (волны «а», «с» и «v») и трех нисходящих отрезков (отрезки «x» и «y»).

• Волна «а» обусловлена систолой предсердий.

• Волна «v» обусловлена венозным возвратом, наполняющим правое предсердие, до того, как откроется трехстворчатый клапан.

• Волна «с» обусловлена пролабированием закрытого трехстворчатого клапана в правое предсердие в начале изоволемического сокращения желудочков.

• Отрезок «х» обусловлен диастолой предсердий.

• Отрезок «у» обусловлен диастолой желудочков и открытием трехстворчатого клапана.

Осложнения

Ранние

Повреждение близлежащих структур (пункция сонной артерии, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, повреждение плечевого сплетения, аритмии), воздушная эмболия, миграция проводника в правые отделах сердца.

Поздние

Сепсис, тромбоэмболия, образование артериовенозного свища.

Частые проблемы

Плохое качество сигнала на мониторе

Может быть обусловлено нарушениями ритма. Обратите внимание на ЭКГ. Демпфирование волны ЦВД может быть обусловлено избыточной длиной соединительных трубок, большим числом трехходовых кранов, пузырьками воздуха или кровяными сгустками. Убедитесь, что все трехходовые краны между веной и датчиком открыты, что соединительные трубки не перегнулись, что в эту центральную линию не проводится никакая инфузия. Убедитесь, что центральный венозный катетер не сместился, что все его порты хорошо функционируют. Попробуйте подсоединить датчик к другому порту. При подозрении на смещение центрального венозного катетера (например, катетер может мигрировать в вены головы и в подмышечную вену) выполните R-грамму и определите положение катетера.

Низкое ЦВД

Гиповолемия, периферическая вазодилятация, слишком высокое положение датчика.

Высокое ЦВД

Лево- или правожелудочковая недостаточность, тампонада сердца, гиперволемия, регургитация на трёхстворчатом клапане, напряжённый пневмоторакс, редко – ТЭЛА. Пациент может «бороться» с аппаратом ИВЛ, коме того, датчик может располагаться слишком низко.

Кровотечение

Надавите на место пункции. Корригируйте возможную коагулопатию.

Сепсис

Для профилактики этого грозного осложнения соблюдайте технику установки катетера. Удалите катетер. «Посейте» его кончик.

Удаление

Центральный венозный катетер обычно удаляется через 24-48 часов после операции, если пациент не нуждается в инотропной поддержке, у него нет нарушений ритма, не требуется введения препаратов в центральную вену или использования чрезвенозных электродов для кардиостимуляции. Пациент располагается лежа на спине, катетер удаляется на фоне аспирации крови из дистального порта. После удаления катетера место пункции прижимается в течение нескольких минут, чтобы предотвратить образование гематомы. При сохранении потребности в центральном катетере его рутинная замена позволяет избежать инфекции. В большинстве ОИТР замена катетера проводится через 10-14 дней при отсутствии других показаний. У пациентов без нейтрофилеза и лихорадки и с «чистым» местом ведения катетера достаточной мерой считается замена катетера по проводнику.

---

Использовано изображение с сайта: http://emedicine.medscape.com

Катетеризация легочной артерии

Показания

Установка этого катетера показана пациентам с синдромом гипоперфузии, рефрактерным к инотропной поддержке препаратами первой и второй линии. Этот катетер может быть установлен сразу после индукции у пациентов, у которых наиболее вероятно возникновение проблем после операции, что потребует тщательного подбора инотропной и волемической поддержки. Это пациенты с выраженной легочной гипертензией, выраженным снижением функции левого желудочка. Сокращения объясняются в статье Определение основных понятий в интенсивной терапии. Катетер в легочной артерии позволяет проводить:

• Мониторинг давления: ДПП, ДПЖ, ДЛА, ДЗЛА 

• Мониторинг кровообращения: сердечный выброс

• Определение сатурации смешанной венозной крови

• Определение производных параметров: ОПСС, ИОПСС, СЛС, ИСЛС, УОЛЖ, V0₂, D0₂

• Определение фракции выброса ПЖ и КДДПЖ

• Временную предсердную и желудочковую кардиостимуляцию.

Противопоказания

Такие же, как и для центрального венозного катетера (см. Катетеризация центральной вены). К специфическим противопоказаниям относятся:

Абсолютные

Стеноз трехстворчатого клапана или клапана ЛА, образования в правом предсердии и ПЖ, которые могут вызвать эмболию, тетрада Фалло (в этом случае ВТПЖ гиперчувствителен к механическому воздействию катетера: его введение может вызвать гиперцианотический эпизод).

Относительные

Тяжелые аритмии, коагулопатия, недавно установленные внутрисердечные электроды для ЭКС, которые могут дислоцироваться.

Кривая давления

• Когда катетер попадает в правый желудочек, регистрируется резкое повышение систолического давления.

• При попадании в ЛА отмечается повышение диастолического давления.

• При попадании в положение заклинивания отмечается снижение среднего давления.

• При сдувании баллона в таком положении катетера на мониторе должна вновь появиться кривая ДЛА.

Измерения могут проводиться в режиме реального времени или дискретно, в зависимости от используемой системы. Катетер имеет четыре просвета:

1. Проксимальный просвет заканчивается на расстоянии 25 см от кончика, что соответствует правому предсердию. 

2. Дистальный просвет подсоединяется к датчику давления и находится в ЛА. 

3. Просвет баллона позволяет проводить раздувание баллона. 

4. Просвет термистора ведет к датчику, расположенному в 4 см от кончика.

Осложнения

Осложнения те же, что и для центрального венозного катетера (см. Катетеризация центральной вены). Кроме того, существуют специфичные для катетера в ЛА осложнения: аритмии (в том числе полная блокада сердца и ФЖ), разрыв легочной артерии и эндобронхиальное кровотечение, инфаркт легкого, узлообразование катетера, повреждение клапанов сердца, инфекция, тромбоцитопения, тромбообразование, разрыв баллона, неправильная установка катетера.

Самые частые проблемы

Плохое качество сигнала на мониторе

Убедитесь, что все соединительные линии, связывающие катетер с датчиком давления, не содержат воздуха, тромбов, не перегнулись, что все краны открыты. Аспирируйте из катетера и промойте его. Сдуйте баллон, извлеките катетер и начните введение заново: до изменения вида кривой давления (т.е. попадания катетера в ПЖ) следует ввести его не более чем на 15-25 см. Если изменения вида кривой не произойдет, сдуйте баллон, извлеките катетер и начните введение заново. Обратите внимание на собственную кривизну катетера. Это поможет вам правильно направить кончик катетера при проведении по сердцу.

Если вам не удается провести катетер в другую камеру сердца:

1) аккуратно повращайте катетер в интродъюсере, 

2) уложите пациента на левой бок, 

3) медленно проводите катетер со сдутым баллоном, 

4) проведите катетер под рентгеноскопическим контролем.

Невозможность заклинить ЛА

Катетер находится в неправильном положении. Сдуйте баллон, извлеките катетер и начните введение заново.

Петле- и узлообразование

Этого можно избежать, не допуская введения катетера на избыточную глубину. Если вид кривой давления не изменяется через каждые 20 см введения катетера, сдуйте баллон, извлеките катетер и попробуйте ввести его еще раз. Если на R-грамме ОГК выявляется незатянутый узел, то введение проводника под рентгеноскопическим контролем может распутать узел. Кроме того, можно затянуть узел и удалить катетер со сдутым баллоном вместе с интродьюсером.

Аритмии

Уложите пациента с поворотом на правый бок, несколько приподняв голову. При возникновении аритмий подтяните катетер на 1-2 см, что позволит купировать нарушения ритма.

Трудности в калибровке систем измерения в режиме реального времени

К распространенным проблемам относится введение неправильных данных о росте и массе тела, невозможность правильно забрать пробу для определения S_v0₂ и калибровки аппарата, неисправность диода. Если основные меры неэффективны, замените аппарат, электроды и катетер.

Удаление

Катетер в легочной артерии удаляется как можно раньше. Интродьюсер можно оставить в центральной вене. При удалении следует сдуть баллон, чтобы избежать травмы трехстворчатого клапана.

---

Использовано изображение с сайта: http://medbook.medicina.ru

Определение сатурации смешанной венозной крови

Сатурация смешанной венозной крови (S_v0₂) является комплексной мерой сердечного выброса, тканевой перфузии и оксигенации. Кровь для определения этого показателя забирается из легочной артерии. S_v0₂ может измеряться в режиме реального времени с помощью специального оксиметрического катетера в легочной артерии, оснащенного приспособлением, работа которого основана на том же принципе, что и у пульсоксиметра (см. Дыхательный мониторинг), или дискретно путем периодического забора крови и проведения стандартного анализа газового состава. Сатурация венозной крови из верхней полой вены и правого предсердия не является адекватным отражением сатурации смешанной венозной крови, поскольку к этой крови не подмешивается максимально дезоксигенированная кровь из коронарного синуса, и S_v0₂ будет, как правило, завышенной. Периферическая венозная кровь отражает перфузию и оксигенацию периферических тканей, и ее сатурация не является показателем сердечного выброса.

Расчет S_v0₂

S_v0₂ = S_a0₂ - V0₂/(СВ * 1,39 * Hb * 10)

 

(V0₂ = Общее потребление кислорода)

 

В норме S_v0₂ = 67-78%

Объяснение этого уравнения см. - Определение основных понятий в интенсивной терапии.

Из этого уравнения ясно, что повышение сердечного выброса может компенсировать низкую S_a0₂, а повышение экстракции кислорода может компенсировать малый сердечный выброс.

 

Низкое значение S_v0₂ указывает на неадекватность оксигенации тканей. Чем ниже S_vO₂, тем более выражен дефицит: S_v0₂ <40% указывает на предтерминальное состояние.

Нормальное значение S_v0₂ не означает адекватную оксигенацию. Так, региональная гипоперфузия, шунтирование крови слева направо, отравление монооксидом углерода могут сопровождаться нормальными значениями S_v0₂.

Высокая S_v0₂ чаще всего обусловлена забором крови из заклиненной артерии.

Для компенсации низкого содержания кислорода в крови сердечный выброс может увеличиваться до 3 раз, и во столько же раз увеличивается экстракция кислорода, что позволяет компенсировать малый сердечный выброс. Низкая S_v0₂ указывает, что достигнут предел компенсации.

Сатурация смешанной венозной крови (S_v0₂) –это динамический показатель сердечного выброса, тканевой перфузии и оксигенации. На рисунке показано влияние простых клинических действий на S_v0₂

 

Катетеризация левого предсердия

Показания

Установка катетера в левое предсердие показана при сниженном комплайнсе левого желудочка или при заболеваниях сосудов малого круга, застойной сердечной недостаточности или отеке легких, когда измерение ДЗЛА не точно отражает давление в ЛП и преднагрузку на ЛЖ. Кроме того, установка этого катетера показана при коррекции врожденных пороков, когда установка катетера в ЛА невозможна.

Противопоказания

Относительными противопоказаниями являются сепсис и коагулопатия.

Установка

Установка осуществляется во время операции через правую верхнюю легочную вену, крышу левого предсердия кзади от верхней полой вены и аорты, или (у грудных детей) – через ушко левого предсердия. Тонкий катетер обычно проводится спереди сердца и выводится на кожу в основании срединного стернотомного разреза.

Кривая давления

В норме ДЛП составляет 10-14 мм рт. ст.

Давление заклинивания обычно превышает ДЛП на 2-3 мм рт. ст., разница между этими двумя показателями увеличивается в течение первых 12 часов после ИК, возможно, вследствие явлений отека легочной ткани и влияния ИВЛ.

Давление в ЛП не отражает КДДЛЖ при наличии поражения митрального клапана.

Митральная регургитация может вызывать увеличение амплитуды волны «v» и повышать среднее ДЛП. Это явление может быть признаком ишемии, нарушений ритма или объемной перегрузки.

Проблемы

Проблемы похожи на те, что описаны для центрального венозного катетера: установка и работа датчика, демпфирование. Особое внимание следует уделять профилактике попадания пузырьков воздуха и тромбов, поскольку даже небольшая системная эмболия может привести к ишемии миокарда и инсульту.

Удаление

Обычно катетер в ЛА можно удалить через 48 часов после операции, но лучше всего до экстубации пациента и удаления дренажей из средостения, на случай кровотечения из места введения катетера. Следует корригировать возможную коагулопатию. Катетер в ЛП следует перекрыть на 2-3 часа, а затем удалить.

 

Доплеровский гемодинамический мониторинг

Скорость кровотока можно измерить на основании изменения частоты ультразвукового луча, отражающегося от движущегося объекта, т.е. от эритроцитов. Это можно осуществить с помощью специального чреспищеводного датчика. Для точного измерения сердечного выброса необходимо выполнить три условия:

• Необходимо знать площадь поперечного сечения аорты.

• Ультразвуковой луч должен быть параллелен направлению кровотока.

• Характеристики луча должны оставаться одинаковыми для различных измерений.

Датчики нового поколения содержат два передатчика, один из которых работает в М-режиме и постоянно измеряет диаметр аорты, а другой, доплеровский, измеряет пульсирующий кровоток. На дисплее прибора постоянно отображается текущий сердечный выброс и производные показатели. Прибор также указывает на правильность позиционирования датчика или на плохое качество сигналов.

Показания

При невозможности по разным причинам установить или провести плавающий катетер в ЛА и при необходимости определения сердечного выброса и производных параметров для проведения адекватной инотропной терапии.

Противопоказания

Разрыв пищевода, варикозное расширение вен пищевода, недавние операции на пищеводе.

Установка

• Седируйте пациента.

• Измерьте примерную глубину введения датчика (третий межреберный промежуток на передней поверхности грудной клетки соответствует уровню Т5-Т6).

• Введите датчик, чтобы он находился на уровне Т6

• Потяните его немного на себя до получения оптимального сигнала.

• Вращайте датчик для получения доплеровского сигнала кровотока по аорте, определите проксимальную и дистальную стенки аорты.

• Убедитесь, что качество изображений от датчиков в М-режиме и доплеровском режиме оптимальное.

Интерпретация

На экране прибора показываются диаметр аорты (он может измеряться или рассчитываться на основании номограмм), сердечный выброс в режиме текущего времени, ударный объем и системное сосудистое сопротивление. Аортальный ударный объем составляет примерно 70% от всего ударного объема. Максимальное ускорение кровотока составляет в норме 8-12 м/с². Оно наблюдается в самом начале выброса, до того, как окажет свое влияние системное сосудистое сопротивление. Это чувствительный показатель сократимости левого желудочка. Максимальное ускорение менее 5 м/с² указывает на очень низкую сократительную способность.

Проблемы

Основной проблемой чреспищеводного доплеровского исследования является позиционность измерений, а в неопытных руках результаты этих измерений весьма вариабельны.