Содержание:
Основы
Неактивный кожный электрод
Режимы ЭКС
Предсердная стимуляция
Желудочковая стимуляция
Проблемы при проведении ЭКС
Удаление электродов для ЭКС
Предсердная ЭКГ
Как известно, оптимальные условия для достижения максимального сердечного выброса в ближайшем послеоперационном периоде - это ЧСС 90/мин и синусовый ритм. Но у пациентов часто наблюдаются нарушения ритма (причины аритмий приведены на в статье Нарушения ритма в послеоперационном периоде), и для оптимизации ритма и ЧСС зачастую необходимо проведение ЭКС.
Основы
В зависимости от типа операции и характера ритма у пациента хирург может подшить к эпикарду желудочков различное число электродов для временной ЭКС. Предсердные электроды (один или два) могут подшиваться к ушку правого предсердия или к месту канюляции предсердия. Желудочковые электроды (один или два) могут подшиваться к эпикарду правого (или иногда левого) желудочка. Оба набора электродов выводятся на кожу сбоку от мечевидного отростка грудины или в яремной вырезке и закрепляются швом.
Во многих кардиохирургических центрах принято выводить предсердные электроды справа от грудины, а желудочковые – слева от мечевидного отростка. В любом случае следует следовать порядку, установленному в вашем отделении.
У пациентов с постоянной формой МА в дооперационном периоде подшивать предсердные электроды нецелесообразно, поскольку возможность эффективной предсердной стимуляции у них маловероятна.
Некоторые хирурги предпочитают вообще не подшивать электродов, чтобы избежать возможных осложнений, связанных с кровотечением, если сразу же после ИК у пациента нет брадикардии или АВ-блокады. Если у пациента брадикардия без нарушения АВ-проведения, некоторые хирурги устанавливают только предсердные электроды, другие у всех пациентов устанавливают только желудочные электроды, третьи полагаются на атропин и изопреналин. Тем не менее, следует помнить, что у всех пациентов после протезирования клапанов следует устанавливать желудочковые электроды, вследствие высокого риска полной блокады сердца в ближайшем послеоперационном периоде.
Неактивный кожный электрод
Для электростимуляции какой-либо камеры сердца требуется два электрода: активный и пассивный. Если хирург подшил только один униполярный электрод (чтобы уменьшить риск кровотечения при удалении электродов), то он и будет активным. Значит, вам необходимо создать пассивный. В неотложной ситуации следует ввести в кожу пациента, например, на его плече, зеленую иглу, подсоединить к ней электрод и подключить его к кардиостимулятору. Кроме того, в кожу можно ввести эпикардиальный электрод, чтобы его контактная поверхность находилась в коже, сломать иглу и подсоединить ее к кардиостимулятору. Этот наружный пассивный электрод можно использовать дл предсердной и желудочковой стимуляции.
Режимы ЭКС
Можно проводить электростимуляцию предсердий, желудочков или обеих камер. Стимуляция может быть принудительной, или асинхронной (на нее не влияет наличие собственного ритма), или проводиться по требованию (demand). Стимуляция по требованию означает, что кардиостимулятор воспринимает собственные потенциалы действия сердца пациента. В предустановленных пределах эти потенциалы могут подавлять стимулы устройства, так что периоды ЭКС могут перемежаться собственными сокращениями сердца пациента. Последовательная стимуляция означает, что проводится стимуляция предсердий и желудочков с определенным интервалом, что позволяет синхронизировать их сокращения и оптимизировать сердечный выброс, как при синусовом ритме. Ниже приведен список режимов ЭКС.
Название режима представляет собой аббревиатуру из трех букв:
I - Стимулируемая камера
II – Камера, возбуждение которой регистрируется устройством
III – Ответ на стимуляцию
А - Предсердие
V - Желудочек
D – Две камеры (предсердие и желудочек)
D – Двойной эффект в ответ на стимуляцию (подавление или стимуляция)
I – Подавление стимуляции
0 – Отсутствие влияния на стимуляцию
|
I |
II |
III |
Описание |
Показания |
|
A |
0 |
0 |
Асинхронная предсердная стимуляция |
Синусовая брадикардия |
|
A |
A |
I |
Предсердная стимуляция по требованию |
Синусовая брадикардия |
|
V |
0 |
0 |
Асинхронная желудочковая стимуляция |
НЕТ! |
|
V |
V |
I |
Желудочковая стимуляция по требованию |
|
|
D |
0 |
0 |
Асинхронная двухкамерная стимуляция |
НЕТ! |
|
D |
V |
I |
Двухкамерная последовательная стимуляция, по требованию для желудочков |
Подходит для большинства брадиаритмий |
|
D |
D |
D |
Двухкамерная последовательная стимуляция, по требованию для предсердий и желудочков |
Подходит для большинства брадиаритмий |
Предсердная стимуляция
А00: Асинхронная предсердная стимуляция – используется редко.
AAI: Предсердная стимуляция по требованию.
Для эффективной предсердной стимуляции необходимо нормальное АВ-проведение. Неэффективна при МА или трепетании предсердий. Амплитуда стимуляции – 5-20 мА.
Показания
- Синусовая брадикардия
- Узловая брадикардия
- Подавление предсердных или желудочковых экстрасистол. Для этого следует проводить ЭКС с несколько более высокой частотой
- Купирование наджелудочковой и узловой тахикардии, а также трепетания предсердий можно купировать с помощью «перекрывающей» ЭКС (см. ниже).
Желудочковая стимуляция
V00: Асинхронная желудочковая стимуляция. Не используется вследствие риска развития ФЖ. ФЖ развивается, когда спайк стимулятора совпадает с зубцом Т собственного ритма.
VVI: Желудочковая стимуляция по требованию.
Для эффективной желудочковой стимуляции установите амплитуду стимуляции на уровне 5-20 мА. Желудочковая стимуляция значительно менее эффективна в отношении сердечного выброса по сравнению с предсердной или двухкамерной стимуляцией, вследствие отсутствия предсердной подкачки при синхронизированных предсердно-желудочковых сокращениях.
Показания
— МА или трепетание предсердий при редком желудочковом ответе.
— Любая брадикардия при отсутствии предсердных электродов или при неудаче предсердной стимуляции.
— «Перекрывающая» стимуляция при желудочковой тахикардии.
Двухкамерная стимуляция
D00: Асинхронная двухкамерная стимуляция. Не применяется, как и V00.
DVI: Двухкамерная стимуляция, асинхронная для предсердий и по требованию для желудочков.
DDD: Двухкамерная стимуляция, по требованию для предсердий и желудочков.
Для эффективной двухкамерной стимуляции необходимы предсердные и желудочковые электроды; наличие нормального АВ-проведения при этом условии не обязательно. Двухкамерная стимуляция более эффективна, чем желудочковая, поскольку сохраняется синхронизм сокращений предсердий и желудочков. Это приобретает особую важность у тяжелых пациентов со сниженной функцией желудочков, поскольку в этих случаях сокращение предсердий обусловливает до 30% сердечного выброса. Тем не менее, такая ЭКС менее эффективна для поддержания сердечного выброса, чем предсердная стимуляция, поскольку при стимуляции желудочков сокращение начинается из нефизиологичного очага. Амплитуда стимуляции для предсердий и желудочков обычно находится в пределах 5-20 мА. Интервал PR обычно устанавливается на уровне 150 мс: удлинение этого интервала может несколько увеличить сердечный выброс за счет увеличения времени наполнения желудочков.
Показания
- Полная АВ-блокада сердца
- АВ-блокада I или II степени, если частота сокращения желудочков мала.
«Перекрывающая» ЭКС
Этот вид стимуляции иногда используется для лечения наджелудочковой тахикардии. Установите порог стимуляции на максимальный уровень (20 мА), а частоту сокращения предсердий – на 20 выше, чем реальная предсердная частота. При достижении захвата одним нажатием кнопки выключите стимулятор. При этом может восстановиться синусовый ритм.
Проблемы при проведении ЭКС
Невозможно навязать ритм – отсутствие спайков стимулятора
Возможно, слишком низка амплитуда стимуляции. Увеличьте силу тока. Может отсутствовать контакт электродов с миокардом, может происходить короткое замыкание электродов, электроды или контакты кардиостимулятора могут быть неисправны, заряд батареи кардиостимулятора может быть истощен. Поменяйте местами электроды. Замените шнур ЭКС и сам кардиостимулятор. Создайте кожный электрод (см. Неактивный кожный электрод) и попытайтесь навязать ритм, используя его в качестве пассивного электрода, а каждый эпикардиальный электрод поочередно – в качестве активного. Амплитуда кривой ЭКГ на мониторе может быть недостаточной, чтобы зарегистрировать спайки. Выберите другое отведение для мониторинга или увеличьте масштаб. Для кардиостимуляции у пациента, зависимого от внешнего водителя ритма, используйте чрезвенозный электрод для временной ЭКС. В неотложных случаях используйте наружные электроды для ЭКС.
Невозможно навязать ритм – спайки стимулятора регистрируются
Электроды могут контактировать с зоной миокарда с высоким порогом возбуждения. Кроме того, может нарушаться сам контакт электродов с миокардом. При МА предсердная стимуляция будет неэффективной. Увеличьте амплитуду стимуляции до максимума, попробуйте поменять электроды или создайте кожный пассивный электрод. Примените другой режим стимуляции.
Возрастающий порог стимуляции
У пациентов, которым необходимо проведение эпикардиальной ЭКС в течение более чем 24 часов, важно регулярно проверять порог стимуляции. Это делается при постепенном снижении амплитуды стимулов, пока не исчезнет захват стимуляции. Минимальная амплитуда перед исчезновением захвата называется порогом стимуляции. Порог увеличивается вследствие отека и травмы миокарда, гематомы в месте контакта электрода с сердцем. У пациентов, зависимых от ЭКС, рассмотрите необходимость проведения временной чрезвенозной ЭКС или установки постоянной системы ЭКС.
Гиперчувствительность
Если кардиостимулятор воспринимает волны и зубцы f при МА и трепетании предсердий или зубцы Т, то это приводит к подавлению стимуляции по требованию при работе в режиме VVI. Увеличьте порог чувствительности или поменяйте режим стимуляции.
Конкуренция с собственным ритмом пациента
Электростимуляция может привести к катастрофическому снижению сердечного выброса, если вступает в конкуренцию и нарушает собственный ритм пациента. Переключитесь из асинхронного режима в режим стимуляции по требованию, или же совсем выключите кардиостимулятор.
Удаление электродов для ЭКС
Когда у пациента исчезает потребность в ЭКС (обычно на 3-ий день после операции), то электроды для ЭКС можно удалить. В большинстве отделений эта процедура проводится при наличии свободной операционной (т.е. в рабочие часы), поскольку может развиться кровотечение. При проведении антикоагулянтной терапии МНО должно быть < 3,0. Перед удалением электродов следует отключить гепарин, чтобы АВСК было < 50 с. Пациент должен находиться в лежачем положении. Следует развязать электроды и снять фиксирующий шов. Затем необходимо крепко захватить электроды и осторожно вытянуть их наружу. При возникновении значительного сопротивления отрежьте электрод на уровне кожи. Иногда удаление электродов вызывает кровотечение. Если у пациента после удаления электродов развивается гипотензия, следует заподозрить тампонаду сердца.
Предсердная ЭКГ
Если прикрепить предсердный электрод к отведениям от двух рук стандартной ЭКГ (отведение от ноги остается на своем традиционном месте), то в отведении I можно зарегистрировать кривую электрической активности предсердия (ЭАП). Эта кривая используется для диагностики предсердных аритмий.
