Гепаринизация

• АВСК в период выполнения канюляции должно быть не ниже 300 секунд

• АВСК перед началом и при проведении искусственного кровообращения должно быть не менее 480 секунд

• доза гепарина: 300-400 ЕД/кг (3-4 мг/кг), вводится анестезиологом в центральную вену, контроль уровня АВСК через 5-7 минут

• нейтрализация гепарина из расчета 0,8-1,0 мг протамина-сульфата на каждые 100 ЕД (1 мг) гепарина, контроль уровня АВСК через 5-7 минут

• в объем первичного заполнения контура искусственного кровообращения независимо добавляется 5 000-10 000 ЕД гепарина.

Размыкание магистралей контура искусственного кровообращения

Артериальная (3/8 дюйма) и венозная (1/2 дюйма) линии контура искусственного кровообращения соединены между собой через переходник 3/1/2 дюйма и образуют непрерывную петлю, заполненную раствором для первичного заполнения для вытеснения воздуха из системы. Перед размыканием выполняется проверка наличия воздуха, герметичность соединения всех компонентов контура искусственного кровообращения, для чего выполняется визуальный контроль, а так же простукивание всех компонентов и соединений контура. После чего основной насос останавливается и накладываются специальные зажимы на венозную и артериальную линии. 

После выполнения данной процедуры наступает возможность разомкнуть петлю артериальной и венозной линий для присоединения их к соответствующим канюлям, а так же начать использование «чистого» отсоса для дренирования крови из операционной раны в кардиотомный/венозный резервуар (использование «чистого» отсоса до данного момента должно быть ограничено, если в петле артериальной и венозной линий используется фильтр предварительной очистки (pre-pass filter), так как его поры могут быть малы для прохождения клеток крови, и это вызовет гемолиз всей крови, прокачанной через фильтр предварительной очистки). Для уменьшения степени гемодилюции (пациенты с низким весом, с низкими уровнями гемоглобина/гематокрита) возможно уменьшение длины кровеносных магистралей путем обрезания их части. После присоединения всех кровеносных магистралей контура искусственного кровообращения, они удобно располагаются без перегибов и фиксируются к операционному белью.

• если пережать кровеносные магистрали на операционном столе до остановки циркуляции основного насоса, то при использовании роликового насоса это может привести к повреждению различных компонентов контура искусственного кровообращения (разрыв магистралей, разрыв артериального фильтра, повреждение оксигенатора и т.д.);

• если разомкнуть артериальную и венозные линии, прежде чем будет остановлен основной насос и наложен зажим на венозную линию, то это приведет к опорожнению венозной магистрали в венозный резервуар и необходимости повторного заполнения венозной линии (что особенно опасно при возможной гемодинамической нестабильности пациента).

Расположение магистралей контура искусственного кровообращения

Магистрали контура искусственного кровообращения располагаются так, чтобы венозная линия была выше других линий, артериальная располагалась как можно ниже, а остальные линии (отсосы, кардиоплегия) располагались между ними.

Перед началом искусственного кровообращения

• Убедитесь, что АВСК составляет более 480 секунд, что сняты все зажимы с магистралей контура искусственного кровообращения.

• После этого можно отдавать команду о начале искусственного кровообращения.

• Постепенно увеличивают скорость основного насоса до скорости 2,2-2,4 л/мин/м. кв., параллельно увеличивая венозный возврат крови из пациента.

• При выходе на полную расчетную скорость искусственного кровообращения искусственная вентиляция легких останавливается.

Высокое давление в артериальной линии контура искусственного кровообращения

Давление в артериальной линии более 300 мм.рт.ст. должно насторожить персонал. Причинами данной ситуации могут быть высокая объемная скорость перфузии в сочетании с недостаточным размером артериальной канюли, высокое сосудистое сопротивление, неправильное расположение артериальной канюли и т.д. Для разрешения данной проблемы следует снизить, если это возможно, объемную скорость перфузии (в том числе используя умеренную гипотермию), снизить периферическое сосудистое сопротивление, уменьшить скорость искусственного кровообращения (или, что более безопасно, остановить искусственное кровообращение) и выполнить репозицию артериальной канюли.

Плохой венозный дренаж (низкий венозный возврат)

Случаи неадекватного венозного возврата чаще возникают вследствие неправильной установки венозных канюль, а так же вследствие низкого венозного давления (гиповолемия, низкое сосудистое сопротивлении). При правильном положении канюль правые отделы сердца (правое предсердие и желудочек) должны быть спавшимися.

Пути возврата крови в контур аппарата искусственного кровообращения

Кровь возвращается в венозный резервуар из правого предсердия через венозные канюли, если они не обжаты тесьмой, а также через коронарный синус и тебезиевые вены, впадающие в правые отделы сердца. Часть крови попадает в правый желудочек, кроме того, часть крови через бронхиальный цикл кровотока попадает в левое предсердие. Кровоток по бронхиальным венам может достигать 200 мл/мин и может увеличиваться у пациентов с хроническими болезнями легких. Часть крови может попадать в левый желудочек через тебезиевы вены, из левого предсердия и через незакрытый аортальный клапан. Патологическими «источниками» крови могут быть дополнительная верхняя левая полая вена, открытый артериальный проток, шунты между системным и пульмональным кровотоком (шунт Блэлока-Таузинга, ДМПП, ДМЖП, аномальный дренах легочных вен). Эта порция крови может быть нормальной температуры, а ее попадание в сердце будет приводить к согреванию охлажденного кардиоплегией миокарда.

Дренирование полостей сердца

Используется для удаления излившейся в полости сердца крови (см. выше) и воздуха, предотвращает растяжение левых отделов сердца и их согревание. Дренирование правых отделов предотвращает растяжение сердца и снижение венозного возврата в контур искусственного кровообращения.

Для дренирования используются следующие точки:

• восходящая аорта (место канюляции кардиоплегической канюли)

• правая верхняя легочная вена

• верхушка левого желудочка

• легочной ствол (дренирование левых отделов сердца в данном случае может быть неадекватно).

Для дренирования используется отдельный насос крови, со своей магистралью и канюлей специального дизайна (в зависимости от места установки).

Параметры искусственного кровообращения во время кардиохирургической операции

Скорость кровотока поддерживается на уровне 2,2-2,4 л/мин/м². У пациента может поддерживаться температура 36-37°С (нормотермия), 28-35°С (умеренная гипотермия), а также ниже 26°С - глубокая гипотермия. Снижение температуры тела пациента позволяет снизить потребность органов в кислороде. В течение искусственного кровообращения поддерживается системное артериальное давление на уровне 50-70 мм.рт.ст., для коррекции сосудистого тонуса используются вазоконстрикторы (фенилэфрин/мезатон, норадреналин/левонор) или вазодилататоры (нитроглицерин). Выбор уровня температуры обсуждается в статье Альтернативы проведению искусственного кровообращения по схеме восходящая аорта-полые вены.