Иногда по различным причинам бывает невозможно заканюлировать восходящую аорту, или пережать восходящую аорту для проведения кардиоплегии в корень аорты:

• тотальный кальциноз аорты (фарфоровая аорта)

• выраженный атеросклероз аорты с наличием или без наличия нестабильных атеросклеротических бляшек

• в зону операции вовлечены дистальные отделы восходящей аорты или дуга аорты

• повторные операции, когда ожидается массивная кровопотеря на этапе доступа к восходящей аорте и/или правому предсердию

• миниинвазивная кардиохирургия

В данном случае, кроме использования техники операций «на работающем сердце» и без использования искусственного кровообращения, существует несколько способов модернизировать схему контура искусственного кровообращения. 

Альтернативы канюляции восходящей аорты

Существует несколько мест канюляции магистральных артериальных сосудов, чтобы вместе с канюляцией полых вен использовать для организации искусственного кровообращения, если невозможно использовать восходящую аорту.

Эти места включают:

• подключичную/подмышечную артерию

• бедренную артерию

• дистальный отдел дуги аорты

Альтернативы канюляции полых вен

Если невозможно выполнить стандартную канюляцию полых вен, возможно выполнение канюляции бедренных вен. Возможно проведение искусственного кровообращения бедренная артерия - бедренная вена, бедренная артерия- правое предсердие через бедренную и нижнюю полую вены.

Гипотермическая остановка искусственного кровообращения

После начала искусственного кровообращения, через варианты подключения, описанные выше, пациент охлаждается до температуры, при которой процедура искусственного кровообращения может быть на время относительно безопасно остановлена. Такая техника операции широко применяется во время хирургии дистальных отделов восходящей аорты и дуги аорты.

Безопасные периоды остановки искусственного кровообращения

• температура 36 градусов Цельсия – менее 1-2 минут
• температура 32 градусов Цельсия – 3-5 минут
• температура 28 градусов Цельсия – до 10 минут
• температура 20 градусов Цельсия – до 30 минут (гипотермическая остановка искусственного кровообращения)
• температура 15 градусов Цельсия – до 45 минут

Даже небольшое снижение температуры тела пациента, и как результат глобальное снижение метаболизма тканей пациента и потребности в кислороде, позволяет уменьшить скорость кровотока через систему искусственного кровообращения, снизить травму крови, улучшить защиту миокарда и обеспечить лучшую защиту внутренних органов в ситуациях, когда невозможно поддержать нормальный уровень гемодинамики и тканевого метаболизма при выполнении операции в условиях нормотермии.
Гипотермия ведет к снижению кровотока во всех сосудистых бассейнах пропорционально снижению метаболизма, т.е. кровоток больше снижается в скелетной мускулатуре и в конечностях и меньше всего в сердце и головном мозге. Защита головного мозга обсуждается здесь.

Хирургия «работающего сердца» (off-pump surgery, beating heart surgery)

Выполнение аортокоронарного шунтирования может быть проведено без использования систем искусственного кровообращения в случаях когда нет необходимости клапанной коррекции и/или хирургического восстановления геометрии левого желудочка. Для выполнения операций «на работающем сердце» используется специальная хирургическая техника (включая специальные стабилизаторы, фиксаторы и т.д.), а так же несколько модифицированная техника проведения анестезии.

Альтернативная техника для исключения использования зажима на восходящую аорту

Если необходимо исключить использование артериальной канюли в области операционного поля можно применить следующую стратегию:

• установить в просвет аорты специальную канюлю с раздувающейся манжетой (или использовать катетер по типу катера Фоллея), заполнить манжету физиологическим раствором

• использовать гипотермическую остановку искусственного кровообращения

• использовать обходные шунты.

Обход левого желудочка

Обход левого желудочка является хорошим дополнением при проведении операций на нисходящей аорте, так как во время такой операции можно обойтись без остановки сердца и ИВЛ, но имеется необходимость проведения перфузии дистальных отделов нисходящей аорты и нижних конечностей. С этой целью выполняется канюляция левого предсердия и кровь дренируется в резервуар, а затем нагнетается роликовым насосом в нисходящую аорту через канюлю в бедренной артерии. В случае использования центрифужного насоса возможно проведение данной процедуры без кардиотомного резервуара.

В данной схеме не требуется использование оксигенатора, т.к. кровь уже оксигенирована в легких пациента. Так же как правило, может не использоваться теплообменник в контуре обхода левого желудочка, т.к. пациент пассивно охлаждается незначительно и для контроля его температуры тела можно использовать другие устройство (термоматрацы и термоодеяла). Кроме того, может быть значительно снижен уровень общей гепаринизации: 100 Ед/кг гепарина, контроль АВСК на уровне около 200 секунд. Объемная скорость кровотока поддерживается через обход около 75% общего кровотока, а давление в аорте дистальнее зажима на ней на уровне 55-70 мм.рт.ст. Для канюляции так же может быть использована левая нижняя легочная вена.