Обмороки

ОбморокОбмороки случаются достаточно часто, ими обусловлено 6% госпитализаций и 3% обращений в приемные отделения. Обморок — это внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся потерей постурального тонуса.

Сознание восстанавливается само, при этом нет очаговых неврологических нарушений, не требуется электрической или медикаментозной кардиоверсии.

Обычно потеря сознания происходит при падении систолического АД ниже 70 мм рт. ст. или среднего АД ниже 40 мм рт. ст. С возрастом мозговой кровоток снижается, поэтому пожилые люди более предрасположены к обморокам.
 

Обмороки могут возникать при целом ряде состояний, сопровождающихся кратковременным нарушением мозгового кровотока.

Всегда следует попытаться найти причину обморока. Это помогает подобрать лечение, предотвратить повторные обмороки, избежать дорогостоящих исследований и уменьшить риск осложнений.

Наиболее опасны кардиогенные обмороки: у таких больных выше смертность, многие из них умирают внезапно. Выявление и лечение кардиогенных обмороков улучшает прогноз.

Клиническая картина

Этиология и патогенез

Диагностика

Лечение

Весь текст полностью
 

Клиническая картина

Тщательно собранный анамнез и физикальное исследование играют ключевую роль в диагностике обмороков: они позволяют предположить причину обмороков и построить план обследования. Хорошо собранный анамнез и физикальные данные указывают на причину обмороков почти в половине случаев.

Жалобы задают направление диагностического поиска (см. табл 1 и 2).

Таблица 1. Причины обмороков
 

Нейрогенные
Ситуационные
  • при мочеиспускании
  • при дефекации
  • после еды
  • при глотании
  • при кашле
  • при чихании
Невралгия языкоглоточного нерва
Ортостатическая гипотония
Синдром каротидного синуса
  • кардиального типа
  • сосудистого типа
  • смешанный
Гемодинамические
  • Аортальный стеноз
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Миксома левого предсердия
  • Митральный стеноз
  • Стеноз легочной артерии
  • Легочная гипертензия и ТЭЛА
  • Миксома правого предсердия
  • Тампонада сердца
Электрофизиологические
  • Синдром слабости синусового узла
  • Наджелудочковые тахикардии
  • Желудочковые тахикардии (в том числе пируэтная тахикардия)
  • Неправильная работа кардиостимулятора


При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на обстоятельства, предшествовавшие обмороку, связь обмороков с определенным видом деятельности, с физической нагрузкой или с изменением положения тела, а также на частоту обмороков.

В первую очередь следует исключить такие органические заболевания сердца, как приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и инфаркт миокарда. При этих заболеваниях обмороки могут быть обусловлены желудочковой тахикардией.

Вазовагальные обмороки. По данным Calkins с соавт., этот диагноз можно поставить по тщательно собранному анамнезу. Так, у женщин моложе 55 лет, которые после прихода в сознание жалуются на слабость, а также при обмороках с четкими провоцирующими факторами, при потливости и сердцебиении, предшествующих обмороку, и при сильной слабости после обморока вазовагальная природа обмороков намного вероятнее аритмогенной.

Обмороки с судорогами. Обмороки нередко сопровождаются небольшими судорожными подергиваниями. Эти подергивания обусловлены гипоксией головного мозга, а не истинной судорожной активностью. Следует помнить об этом и не считать все обмороки с судорогами эпилептическими припадками. Обмороки обычно возникают без ауры и не столь внезапно. При эпилептических припадках судороги обычно сильные, потеря сознания более длительная, а после припадка отмечается сильная усталость (постиктальное состояние). Эпилептические припадки могут возникать при любом положении тела, а обмороки очень редко бывают в положении лежа.
 
К другим состояниям, которые бывает трудно отличить от обмороков, относятся головокружение, преходящая ишемия мозга, соматоформные расстройства (конверсионное расстройство, истерия), катаплексия, эпилепсия и приступы падений.

Особое внимание уделяют препаратам, которые принимает больной. Они могут вызывать обмороки непосредственно или за счет их взаимодействия.

Таблица 2. Клинические признаки, указывающие на этиологию обмороков
 

Жалобы и симптомыВероятная этиология
После внезапной боли, неприятного зрелища, звука или запаха Вазовагальный обморок
Во время или сразу после мочеиспускания, кашля, глотания или дефекации Ситуационный обморок
Боль в нижней челюсти, корне языка, глотке или гортани, небных миндалинах и ухе Невралгия языкоглоточного нерва
При вставании Ортостатический обморок
На фоне приема гипотензивных средств Лекарственный обморок
В течение 1 ч после еды Постпрандиальная гипотония
После длительного стояния Вазовагальный обморок
После физической нагрузки у спортсмена Вазовагальный обморок
При перемене положения тела (из сидячего в лежачее, при наклоне, повороте на другой бок) Миксома, тромбоз предсердия
При физической нагрузке
 
Аортальный стеноз, легочная гипертензия, митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, ИБС
При повороте головы, надавливании на каротидный синус Синдром каротидного синуса
В сочетании с головокружением, дизартрией, диплопией Преходящая ишемия головного мозга, инсульт
При активных движениях рукой Синдром подключичного обкрадывания


Физикальное исследование особенно важно, если больной не помнит обстоятельств обморока, а свидетелей нет, поскольку в этом случае именно физикальные данные определяют план дальнейшего обследования.

Полноценное физикальное исследование должно включать офтальмоскопию, при которой можно увидеть эмболию артерий сетчатки. Пальпируют пульс на сонных артериях, слушают, нет ли над ними шума. Малозаметные неврологические симптомы могут указывать на преходящую ишемию мозга или нейропатию. При аускультации сердца обращают внимание на шумы и дополнительные тоны, в частности на опухолевый тон. Исследование артериального пульса может указывать на поражение периферических артерий, атакже на синдром подключичного обкрадывания. При осмотре кожи можно увидеть признаки коллагенозов или васкулитов.

Обязательно измеряют АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. При сильном подозрении на ортостатические обмороки измерение АД в положении лежа и стоя повторяют многократно.
 

Этиология и патогенез

Вазовагальные обмороки

Вазовагальные обмороки — самые частые. Вазовагальная реакция может возникать при множестве обстоятельств. Ее могут провоцировать резкие запахи, внезапная боль, острая кровопотеря и длительное стояние. Нередко вазовагальной реакции предшествует повышение ЧСС и АД.
 

Нейрогенные обмороки

Нейрогенные обмороки возникают при повышении симпатического тонуса, за которым следует падение ОПСС без нарастания сердечного выброса. У лиц, склонных к обморокам, раздражение механорецепторов в нижней и задней стенках левого желудочка за счет растяжения или усиленного сокращения желудочка ведет к возбуждению безмиелиновых волокон группы С и активации сосудодвигательного центра в продолговатом мозге. В результате парасимпатический тонус повышается, а симпатический — снижается. Это ведет к внезапной брадикардии и артериальной гипотонии. В опытах на животных показано, что афферентная иннервация от сердца необязательна для развития вазовагальной реакции; по-видимому, определенная роль в патогенезе вазовагальных обмороков принадлежит эндогенным опиоидам, окиси азота (NО), которая подавляет симпатические нейроны, и центральным нервным процессам.
 

Ситуационные обмороки

Больные часто указывают на обстоятельства, провоцирующие обморок. Это может быть мочеиспускание, дефекация, кашель, игра на духовых инструментах. При этих действиях повышается внутригрудное давление, уменьшается венозный возврат, что наряду с вазодилатацией ведет к обмороку.
 

Ортостатические обмороки

Ортостатическая гипотония имеется у четверти пожилыхлюдей. В норме систолическое АД при вставании уменьшается на 5— 15 мм рт. ст., а диастолическое слегка повышается. При ортостатической гипотонии систолическое АД падает более чем на 20 мм рт. ст.; диастолическое АД также нередко снижается более чем на 10 мм рт. ст. Причина ортостатической гипотонии всегда требует уточнения.

К частым причинам относятся гиповолемия, лекарственные средства, сахарный диабет, алкоголь, инфекции и варикозное расширение вен.

Вегетативная дисфункция, лежащая в основе ортостатической гипотонии, может быть первичной и вторичной. Первичная, то есть идиопатическая, вегетативная недостаточность обусловлена первичной периферической вегетативной недостаточностью (синдром Брэдбери—Эгглстона) или мозговыми системными дегене-раииями (синдром Шая—Дрейджера). Вторичная вегетативная недостаточность возможна при амилоидозе, спинной сухотке, рассеянном склерозе, опухолях спинного мозга и семейной вегетативной дисфункции.
 

Синдром каротидного синуса

Это причина менее 1% обмороков. Об этом синдроме следует думать у пожилых больных с рецидивирующими обмороками, а также если обмороки провоцируются бритьем, плаваньем, поворотами головы, ношением тугих воротничков. В 70% случаев преобладает брадикардия (кардиальная форма), в 10% — артериальная гипотония без выраженной брадикардии (сосудистая форма), у остальных имеется смешанная форма синдрома каротидного синуса. Обморок можно вызвать надавливанием на каротидный синус, а купировать — введением атропина. Диагноз ставится при характерной клинической картине и гиперчувствительности каротидного синуса в отсутствие других причин обморока.

Воспроизведение обмороков при массаже каротидного синуса для диагноза не обязательно. Пробу на гиперчувствительность каротидного синуса считают положительной, если массаж каротидного синуса вызывает асистолию длиной 3 с и более, падение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. или падение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. в сочетании с характерными жалобами. Массаж каротидного синуса не проводят в течение 3 мес после инсульта или преходящей ишемии мозга (за исключением больных с нормальными сонными артериями по данным УЗИ), а также при наличии шума над сонными артериями.
 

Кардиогенные обмороки

Механические причины

Обмороки и предобморочные состояния часто возникают при физической нагрузке, что может быть обусловлено обструкцией выносящего тракта левого желудочка при аортальном стенозе или гипертрофической кардиомиопатии. При этих состояниях на фоне физической нагрузки снижается ОПСС, а сердечный выброс ограничен, что и ведет к падению АД. Возможны здесь и другие причины обмороков: так, при аортальном стенозе они могут возникать из-за аритмий и нарушения барорефлекса.

Обструкция выносящего тракта правого желудочка тоже может вызывать обмороки. Кроме того, при ней возможны обмороки, по патогенезу близкие к вазовагальным.

Всегда следует помнить об ишемии и инфаркте миокарда, о ТЭЛА и тампонаде сердца. У лиц старше 65 лет обморок оказывается первым проявлением инфаркта миокарда примерно в 7% случаев.
 

Аритмии

К нарушениям ритма и проводимости, чаще всего вызывающим обмороки, относятся желудочковые тахикардии, синдром слабости синусового узла и АВ-блокада. Кроме того, следует помнить о наджелудочковых тахикардиях, синдроме WPW и пируэтной тахикардии. Аритмогенные обмороки прогностически наименее благоприятны и всегда требуют тщательного обследования.

Аритмии — самая частая причина обмороков у больных с органическим поражением сердца, в том числе при постинфарктном кардиосклерозе, систолической дисфункции левого желудочка и кардиомиопатиях.

Аритмогенные обмороки могут возникать на фоне приема препаратов, вызывающих удлинение интервала QT и электролитные нарушения.

Причиной обморока может быть неправильная работа кардиостимулятора. Больных с кардиостимуляторами и дефибрилляторами следует предупреждать о возможных неполадках и регулярно проверять работу этих устройств.
 

Некардиогенные обмороки

К неврологическим причинам потери сознания относятся инсульты, преходящая ишемия мозга, нормотензивная гидроцефалия и эпилептические припадки.

Нарушения ритма могут возникать при таких метаболических нарушениях, как гипогликемия, гипоксия и гипокалиемия.

Психогенные обмороки могут возникать при неврозе тревоги, паническом расстройстве, гипервентиляционном синдроме, соматоформном расстройстве, депрессии, конверсионном расстройстве. Для истерических обмороков характерны нормальные АД и ЧСС.

Обмороки могут возникать при приеме многих препаратов и наркотиков, в том числе нитратов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, хинидина, прокаинамида, дизопирамида, флекаинида, амиодарона, диуретиков, винкристина, инсулина, дигоксина и кокаина. Альфа-адреноблокаторы, например празозин, часто вызывают ортостатическую гипотонию, особенно у пожилых; лечение этими препаратами следует начинать осторожно, их назначают на ночь.
 

Обмороки неясной этиологии

Этот диагноз ставится методом исключения. Исследования прошлых лет показывают, что причину обмороков удается найти лишь у 33—50% больных. В одной работе было показано, что общая смертность у больных с обмороками неясной этиологии на 32% выше, чем у населения в целом (95% доверительный интервал; относительный риск 1,09—1,60). Определить причину обмороков помогают пробы на ортостатическом столе, петлевые регистраторы ЭКГ, ЭКГ с цифровым усреднением и ЭФИ.
 

Дополнительные методы исследования

ЭКГ указывает на диагноз примерно в 5% случаев. На ней можно увидеть остановку синусового узла, АВ-блокаду, удлинение интервала QT и синдром WPW.

Такие методы исследования, как нагрузочные пробы, ЭЭГ, КТ головы и церебральная ангиография, дают очень мало, если только в анамнезе нет черепно-мозговых травм, инсульта и эпилептических припадков.

ЭхоКГ малоинформативна, если только при физикальном исследовании не обнаружены признаки органических заболеваний сердца, например аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии.

Диагностика

ЭхоКГ, холтеровский мониторинг ЭКГ, петлевая регистрация ЭКГ, ЭКГ с цифровым усреднением и пробы на ортостатическом столе — главные методы исследования при обмороках. Их информативность зависит от того, есть ли у больного органическое заболевание сердца.

Главная задача при обследовании больного с обмороками — исключить органическое заболевание сердца. Если при обследовании выявлены какие-то отклонения, следует убедиться, что они имеют связь с жалобами больного.

 

  • Кардиогенные обмороки наиболее опасны, поэтому при подозрении на кардиогенную природу обморока больного следует госпитализировать для обследования.
  • Этиология большинства обмороков (от трети до половины) остается неизвестной. Тем не менее причину обморока всегда пытаются найти, поскольку смертность больных с обмороками выше, чем среди населения в целом.
  • У пожилых обмороки часто бывают вызваны сразу несколькими причинами, в частности приемом лекарственных средств, органическими заболеваниями сердца, анемией, гиповолемией, снижением чувствительности барорецепторов.
  • План обследования составляют индивидуально. Это позволяет поставить диагноз и вместе стем избежать лишних исследований (см. рис).

Обморок: диагностика

ЭхоКГ

ЭхоКГ проводят всем больным с подозрением на органическое заболевание сердца. При ЭхоКГ можно выявить поражение клапанов и миокарда; причинами обморока могут быть такие заболевания, как аортальный стеноз и опухоли сердца (чаше всего миксомы). По данным небольших работ и отдельных клинических наблюдений, ЭхоКГ может оказать очень большую помощь в установлении причины кардиогенного обморока. Однако в более крупных исследованиях показано, что в отсутствие клинических, физикальных и ЭКГ-данных в пользу органического заболевания сердца информативность ЭхоКГ очень мала. У больных с обмороками и предобморочными состояниями и нормальными результатами физикального исследования при ЭхоКГ чаще всего находят пролапс митрального клапана.
 

Холтеровский мониторинг и другие методы длительной регистрации ЭКГ

Это исследование больным с обмороками проводится чаше всех других. Однако связь жалоб с выявленными нарушениями ритма отмечается лишь в 4% случаев. Отсутствие нарушений ритма при холтеровском мониторинге ЭКГ иногда оказывается не менее информативным, чем выявление аритмии. Чувствительность и специфичность методов длительной регистрации ЭКГ при аритмогенных обмороках неизвестны, поскольку не вполне ясно, какие аритмии считать допустимым вариантом нормы, а какие — патологией; непонятно и какой метод брать в качестве эталонного. Кроме того, бывает трудно понять, связаны ли выявленные нарушения ритма с жалобами больного.

Gibson с соавт. проанализировали записи холтеровского мониторинга ЭКГ 1 512 больных с обмороками. За время регистрации у 255 больных (17%) отмечались обмороки или предобморочные состояния, и из них лишь у 30 (2%) эти жалобы сопровождались нарушениями ритма. При обмороках чаше всего регистрировалась желудочковая тахикардия, а при предобморочных состояниях — наджелудочковая и синусовая тахикардия. С возрастом частота желудочковых и наджелудочковых тахикардии увеличивалась, однако их связь с жалобами в большинстве случаев оставалась неясной.

Pratt с соавт. обследовали 80 больных с обмороками на фоне органических заболеваний сердца. Они проводили холтеровский мониторинг ЭКГ, а затем ЭФИ и пришли к выводу, что клиническая картина обморока, наличие ИБС, а также фракция выброса левого желудочка менее 30% обладают большей предсказательной ценностью в отношении индуцируемых устойчивых желудочковых тахикардии, чем любые нарушения при холтеровском мониторинге ЭКГ.

Показано, что паузы более 2 с, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II, полная АВ-блокада и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии при холтеровском мониторинге ЭКГ следует считать серьезными нарушениями.

Продолжительность холтеровского мониторинга ЭКГ имеет большое значение. Лучше всего проводить его в течение 48 ч.
 

Петлевые регистраторы ЭКГ

При правильном применении эти устройства позволяют зарегистрировать нарушения ритма во время обморока. Петлевые регистраторы используют при достаточно частых обмороках, регистрацию ЭКГ можно проводить от нескольких недель до месяцев. После активации регистратор сохраняет ЭКГ в предшествующие 4—5 мин. Чтобы записать нарушения ритма во время обморока, больной, придя в сознание, должен сразу активировать регистратор. Новые регистраторы (например, Медтроник-Ревил) имплантируются как кардиостимуляторы и постоянно записывают одно отведение ЭКГ. Эти регистраторы записывают ЭКГ в течение 15 мин до активации.

У больных с подозрением на аритмогенную природу обмороков имплантируемые петлевые регистраторы позволяют выявить причину обморока втрое чаще, чем стандартное обследование с использованием обычных петлевых регистраторов, проб на ортостатическом столе и ЭФИ.
 

ЭКГ с цифровым усреднением

ЭКГ с цифровым усреднением обладает высокой предсказательной ценностью в отношении индуцируемых желудочковых тахикардии, особенно у больных ИБС. При синдроме слабости синусового узла и АВ-блокаде ЭКГ с цифровым усреднением неинформативно. Большинству больных с обмороками на фоне органического заболевания сердца показано ЭФИ, а при снижении систолической функции левого желудочка или ИБС — имплантация дефибриллятора. Поэтому ЭКГ с цифровым усреднением целесообразнее проводить больным без органических заболеваний сердца для решения вопроса о необходимости ЭФИ. Кроме того, ЭКГс цифровым усреднением позволяет заподозрить аритмогенную дисплазию правого желудочка и инфильтративные болезни миокарда.

 

  • ЭКГ с цифровым усреднением заключается в регистрации от 100 до 300 комплексов QRS. С помощью фильтров устраняют шум, полученные записи суммируют и усредняют. Это позволяет выявить поздние желудочковые потенциалы, представляющие собой низкоамплитудные высокочастотные сигналы в конечной части комплекса QRS. По-видимому, поздние желудочковые потенциалы указывают на наличие субстрата для повторного входа возбуждения и служат независимым фактором риска угрожающих жизни желудочковых аритмий.
  • Поздние желудочковые потенциалы в сочетании с фракцией выброса левого желудочка ниже 40% указывают на очень высокий риск желудочковых тахикардии. Чувствительность этих признаков в отношении индуцируемой устойчивой желудочковой тахикардии составляет 90%, а специфичность 95— 100%.
  • Аппаратура для ЭКГс цифровым усреднением различается используемыми фильтрами, отведениями и алгоритмами обработки. Поэтому нормы также могут различаться. Результаты ЭКГ с цифровым усреднением считают положительными при продолжительности комплекса QRS более 114 мс, среднеквадратическом значении последних 40 мс комплекса QRS менее 20 мкВ или продолжительности низкоамплитудных сигналов в конечной части комплекса QRS более 38 мс. Общая продолжительность комплекса QRS (включая поздние желудочковые потенциалы) — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Среднеквадратическое значение последних 40 мс комплекса QRS — вероятно, наиболее чувствительный и специфичный из перечисленных показателей.
  •  При положительных результатах ЭКГ с цифровым усреднением показано ЭФИ, особенно при наличии органических заболеваний сердца.
  • Отсутствие поздних желудочковых потенциалов обладает высокой предсказательной ценностью отрицательного результата (94%): больным с обмороками и отрицательными результатами ЭКГ с цифровым усреднением ЭФИ можно не проводить. Вероятность запустить желудочковую тахикардию у этих больных не превышает 5%.
  • При блокаде ножек пучка Гиса ЭКГ с цифровым усреднением не проводят, поскольку нет методов, позволяющих отличить поздние желудочковые потенциалы от нарушений проводимости.

ЭФИ

ЭФИ проводят при обмороках на фоне органического заболевания сердца и у пожилых больных с рецидивирующими обмороками. Аритмии, индуцированные при ЭФИ, часто не сопровождаются обмороками. Поэтому, как и в случае с холтеровским мониторингом ЭКГ, связь между нарушениями ритма и жалобами можно лишь предполагать. Тем не менее ЭФИ используется для подтверждения кардиогенной природы обмороков, особенно у пожилых людей с блокадами ножек пучка Гиса и двухпучковой блокадой.
 

Показания к ЭФИ

  • Желудочковые аритмии или подозрение на них, в том числе для подбора терапии.
  • Тахикардия с широкими комплексами QRS неясного происхождения.
  • Обмороки неясного генеза на фоне органического заболевания сердца.
  • Неустойчивые желудочковые тахикардии, снижение систолической функции левого желудочка и поздние желудочковые потенциалы при ЭКГ с цифровым усреднением(для определения прогноза и подбора терапии).
  • Желудочковые тахикардии, не поддающиеся медикаментозному лечению, если планируется катетерная деструкция.

Важное значение при ЭФИ имеют следующие находки.
 

  • Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия.
  • Время восстановления синусового узла более 3 с.
  • Спонтанная или индуцированная блокада на уровне ножек пучка Гиса или дистальнее.
  • Интервал HV более 100 мс или его значительное удлинение при пробе с прокаинамидом.
  • Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с артериальной гипотонией и жалобами.
  • Чувствительность и специфичность индуцированной устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии превышают 90%. Чувствительность удлинения времени восстановления синусового узла составляет всего 69%, тогда как специфичность при сравнении сданными холтеровского мониторинга ЭКГ достигает 100%.


У больных с частыми обмороками (более 5 в год) без заболевания сердца, с фракцией выброса левого желудочка более 40% без изменений ЭКГ и с нормальными результатами холтеровского мониторинга ЭКГ нарушений при ЭФИ обычно не выявляется. При отрицательных результатах ЭФИ обмороки в течение 3 лет рецидивируют у 24% больных, а трехлетняя смертность составляет 15%. При положительных результатах ЭФИ обмороки в течение 3 лет, несмотря на лечение, возникают у 32% больных, а трехлетняя смертность составляет 61 %.

Недостатки ЭФИ: высокая стоимость, инвазивность, низкая чувствительность в отношении брадиаритмий, частое возникновение бессимптомных аритмий, клиническое значение которых неясно. Настойчивые попытки вызвать угрожающие жизни аритмии снижают специфичность исследования.
 

Пробы на ортостатическом столе

Считается, что выброс катехоламинов может парадоксальным образом вызывать брадикардию и артериальную гипертонию за счет активации механорецепторов сердца. Вазовагальный обморок можно вызвать при проведении пробы на ортостатическом столе (с введением бета-адреностимуляторов или без них). Механизм этих обмороков до конца не ясен, но считается, что он близок к рефлексу Бецольда—Яриша.

Пробы на ортостатическом столе наиболее информативны у больных с рецидивирующими обмороками неясного генеза без органических заболеваний сердца или с заболеванием сердца, но с отрицательными результатами ЭФИ. Карооr с соавт. проанализировали работы с использованием проб на ортостатическом столе. Пробы оказались положительными у 49%, а при введении изопреналина — у 66% больных. При этом у 65% отмечалась преимущественно брадикардия, а у 30% — артериальная гипотония за счет вазодилатации. Доля положительных результатов возрастала при увеличении угла наклона и продолжительности пробы и не зависела от дозы изопреналина. Точных данных о чувствительности пробы на ортостатическом столе нет, по разным данным, она составляет около 70%. Специфичность пробы на ортостатическом столе с введением изопреналина составляет от 35 до 92%. В указанной работе число ложноположительных результатов возрастало при введении изопреналина, особенно при большом угле наклона.

При правильном применении проба на ортостатическом столе позволяет выяснить причину обмороков. Тренировки на ортостатическом столе помогают предотвратить рецидивы и осложнения.
 

Проба с АТФ

Больной лежит на спине, проводится мониторинг ЭКГ. АТФ вводят в/в струйно в дозе 20 мг. Асистолия дольше 6 с или АВ-блокада дольше 10 с указывают на патологию. При обмороках неясной этиологии проба с АТФ позволяет диагностировать обмороки, обусловленные преходящей АВ-блокадой, но не остановкой синусового узла. Пока что проба с АТФ считается экспериментальной, клинических данных по ней пока нет.
 

Лечение

Лечение зависит от причины обмороков.

Медикаментозное лечение (табл.3). Цель лечения — профилактика обмороков и снижение смертности. При вазовагальных и ситуационных обмороках могут быть эффективны немедикаментозные методы. Советуют избегать провоцирующих ситуаций, обезвоживания, приема препаратов с сосудорасширяющим действием. Умеренные физические нагрузки, тренировки на ортостатическом столе, повышенное потребление поваренной соли и электролитов могут уменьшить частоту вазовагальных обмороков. В большинстве продолжительных исследований медикаментозное лечение обмороков, в том числе бета-адреноблокаторами, оказалось неэффективным.

При подозрении на аритмии, вызванные электролитными нарушениями, проводят их коррекцию (например, в случае удлинении интервала QT из-за гипомагниемии или гипокальциемии).

Очень внимательно следует относиться к препаратам, которые принимает больной, учитывать их возможное взаимодействие. Препараты могут обладать аритмогенным действием, вызывать ортостатическую гипотонию. Оставляют только те препараты, которые действительно необходимы.

Таблица 3. Лечение обмороков
 
 

ЭтиологияЛечение
Вазовагальные обмороки Бета-адреноблокаторы, дизопирамид, флуоксетин, сертралин, теофиллин, скополамин, двухкамерная ЭКС
Ортостатические обмороки Эластичные чулки, обильное питье, повышенное употребление поваренной соли, флудрокортизон, эфедрин, мидодрин, препараты эритропоэтина, метилфенидат
Ситуационные обмороки При обмороках, связанных с дефекацией, — размягчающие слабительные; при обмороках, связанных с мочеиспусканием, — мочиться сидя
Синдром каротидного синуса Не носить тугих воротничков, хирургическое удаление опухоли каротидного синуса, при кардиальном типе синдрома — ЭКС
Тахиаритмии Имплантация дефибриллятора, антиаритмические средства


 

Кардиостимуляторы и дефибрилляторы

При брадиаритмиях и АВ-блокадах, сопровождающихся жалобами, показана постоянная ЭКС.

При интервале HV (время прохождения импульса от АВ-узладо желудочков) более 100 мс высок риск полной АВ-блока-ды, в этом случае постоянная ЭКС тоже, вероятно, показана.

Хотя убедительных данных на этот счет нет, при обмороках, обусловленных синдромом каротидного синуса, используется двухкамерная адаптивная ЭКС.

Двухкамерная стимуляция снижает риск обмороков в ближайшем и отдаленном периоде у некоторых больных с вазовагальными обмороками. При рецидивирующих
вазовагальных обмороках и неэффективности других мер может быть показана двухкамерная ЭКС.

Антиаритмические средства, вероятно, уменьшают частоту обмороков, но их влияние на выживаемость неизвестно. При угрожающих жизни желудочковых аритмиях и при индуцируемой устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии наиболее эффективна имплантация дефибриллятора. В особенности это касается больных с ИБС и низкой фракцией выброса левого желудочка.
 

Хирургическое лечение

При обмороках на фоне физической нагрузки, вызванных обструкцией выносящего тракта правого или левого желудочка, следует избегать физических нагрузок, провоцирующих обмороки, и при необходимости провести хирургическое лечение.

При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии наиболее эффективна миоэктомия. Если периоперационный риск высок, возможна эндоваскулярная деструкция межжелудочковой перегородки этанолом.

При угрожающих жизни желудочковых аритмиях на фоне ишемии миокарда (чаше всего это полиморфные желудочковые тахикардии) целесообразны коронарное шунтирование или ангиопластика.
 

Наблюдение

Ведение больных с обмороками зависит от этиологии и назначенного лечения.

При частых обмороках неясной этиологии требуется дообследование, например с помощью имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ, поскольку обмороки могут быть кардиогенными.

При кардиогенных обмороках показано тщательное наблюдение, поскольку смертность у этих больных намного выше, чем при обмороках другой этиологии.
 

Пожилые больные

Следует выяснить, в каких условиях живет больной, поскольку пожилым больным с обмороками часто нужна постоянная помощь по дому. Кроме того, обращают особое
внимание на препараты, которые принимает больной.

Кардиолог, занимающийся обмороками, должен связаться с лечащим врачом больного и обсудить с ним причины обмороков, назначенное лечение, а при имплантации кардиостимулятора или дефибриллятора предупредить его, чего следует опасаться и в каких случаях показана консультация специалиста.
 

Госпитализация

Вопрос о том, каких больных с обмороками госпитализировать, сложен. При обмороках на фоне заболевания сердца прогноз наименее благоприятен, таких больных госпитализируют для обследования. Больные без органического заболевания сердца, без изменений ЭКГ и с клинической картиной вазовагальных обмороков имеют в целом благоприятный прогноз, поэтому их обычно обследуют амбулаторно. Кроме того, госпитализация целесообразна при внезапной смерти в семейном анамнезе, обмороках при физической нагрузке и обмороках, сопровождающихся травмами.

См. также Руководящие принципы по диагностике и лечению обморока (ESC) 2009

Кардиолог
 

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru