Главная Кардиология Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

 
 

Острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок

Острая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда развивается довольно часто, ее тяжесть обычно пропорциональна размерам инфаркта миокарда. При небольших инфарктах, несмотря на небольшие зоны нарушения локальной сократимости, общая сократимость левого желудочка может почти не страдать за счет компенсаторной гиперкинезии неповрежденного миокарда. К факторам риска кардиогенного шока относятся:

  • инфаркт миокарда в анамнезе,
  • пожилой возраст,
  • женский пол,
  • сахарный диабет,
  • передняя локализация инфаркта.

Классификация

 Киллип с соавт. выделили четыре класса острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда. По их данным, смертность при кардиогенном шоке (класс IV по Киллипу) составила 81%. В исследовании GUSTO-I 30-дневная смертность при кардиогенном шоке была 58%, частота этого осложнения составила 0,8.

По классификации Форрестера в зависимости от сердечного индекса и ДЗЛА выделяют четыре гемодинамических типа. Смертность возрастает от I типа к IV типу. Тип II – это сердечная недостаточность без шока. При типе III может быть гиповолемия, в таком случае эффективна инфузия жидкости. Тип IV – это кардиогенный шок. При типе IV смертность составляет примерно 50%, однако эти данные получены в основном до широкого распространения тромболизиса.

Классификация сердечной недостаточности при инфаркте миокарда по Форрестеру

Тип ДЗЛА, мм рт. ст. Сердечный индекс, л/мин/м2 Больничная смертность, %
I <18 >2,2 3
II >18 >2,2 9
III <18 <2,2 23
IV >18 <2,2 51

 

Клиническая картина

  • Симптомы

Помимо симптомов самого инфаркта миокарда могут быть признаки дыхательной недостаточности, потливость, холодные и влажные конечности. При кардиогенном шоке возможны также ортопноэ, одышка, олигурия и спутанность сознания из-за снижения мозгового кровотока.

  • Физикальное обследование

Дискинезия стенки левого желудочка может приводить к видимой или пальпируемой пульсации. Выраженное снижение сократимости левого желудочка сопровождается появлением III тона сердца.

Этиология

  

Причины кардиогенного шока

Инфаркт миокарда и его осложнения Другие причины
Обширный инфаркт левого желудочка Расслаивающая аневризма аорты
Обширный инфаркт правого желудочка Миокардит
Разрыв межжелудочковой перегородки Массивная ТЭЛА
Острая тяжелая митральная недостаточность Критический клапанный стеноз
Тампонада сердца, в том числе в результате разрыва свободной стенки левого желудочка Острая митральная или аортальная недостаточность
  Передозировка антагонистов кальция или бета-адреноблокаторов

 

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда обычно развивается  при тяжелом трехсосудистом поражении со значительным поражением передней нисходящей артерии. По данным аутопсии, при кардиогенном шоке обычно поражается не менее 40% миокарда левого желудочка. У 40% больных имеются инфаркты миокарда в анамнезе. При большом инфаркте в анамнезе даже небольшой повторный инфаркт может вызвать кардиогенный шок.

Дополнительные методы исследования

  • Часто выявляется лактат-ацидоз, повышение креатинина сыворотки и артериальная гипоксемия.
  • На рентгенограмме грудной клетки определяются признаки венозного застоя в малом круге.
  • При кардиогенном шоке, вызванном систолической дисфункцией левого желудочка, на ЭКГ отмечаются признаки распространенного инфаркта, диффузной ишемии или обширных рубцовых изменений после предыдущих инфарктов миокарда.
  • Часто имеется депрессия сегмента ST во многих отведениях.
  • При незначительных изменениях ЭКГ следует искать другие причины шока, в первую очередь расслаиавающую аневризму аорты и механические осложнения инфаркта миокарда (разрыв свободной стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки, разрыв сосочковых мышц, динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка).

Диагностика

  • Катетеризация сердца

Инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью артериального катетера и катетера Сван-Ганца помогает быстро корректировать лечение. Кроме того, катетеризация сердца позволяет диагностировать инфаркт миокарда правого желудочка, острую митральную недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки.

  • ЭхоКГ

Позволяет оценить распространенность инфаркта миокарда и выявить его осложнения, вносящие свой вклад в развитие шока.

Лечение

  • Тактика

Как можно скорее налаживают внутриаортальную баллонную контрпульсацию, если нет таких противопоказаний как расслоение аорты и тяжелая аортальная недостаточность.

  • Медикаментозное лечение

Вазодилататоры занимают важное место в лечении сердечной недостаточности при инфаркте миокарда, они снижают постнагрузку. Потребность миокарда в кислороде определяется ЧСС, сократимостью и напряжением в стенке левого желудочка. Напряжение в стенке левого желудочка зависит от максимального давления в полости левого желудочка, ее объема и толщины стенки. Вазодилататоры снижают напряжение в стенке левого желудочка и тем самым уменьшают потребность миокарда в кислороде, кроме того, они повышают сердечный выброс за счет уменьшения ОПСС. Вазодилататоры используются только в отсутствие выраженной артериальной гипотензии.

    • Нитроглицерин в/в

Это лучший вазодилататор при инфаркте миокарда, осложненном сердечной недостаточностью, поскольку он не вызывает коронарного обкрадывания миокарда и обладает антиангинальными свойствами. Инфузию начинают со скорости 10-20 мкг/мин, повышая ее на 10 мкг/мин каждые несколько минут. Дозу повышают, пока среднее давление не достигнет примерно 70 мм рт. ст.

    • Нитропруссид натрия

назначают при необходимости дальнейшего снижения постнагрузки, поскольку нитроглицерин воздействует преимущественно на венозное русло. Начинают с дозы 5-10 мкг/кг/мин, повышая ее до достижения среднего АД, приблизительно равного 70 мм рт. ст. При инфаркте миокарда нитропруссид натрия используют с осторожностью, поскольку, по некоторым данным, он увеличивает смертность.

    • Ингибиторы АПФ

при сердечной недостаточности и инфаркте миокарда улучшают работу левого желудочка за счет снижения пред- и постнагрузки. При сердечной недостаточности их назначают как можно раньше, особенно при артериальной гипертензии. В исследовании ISIS-4 и GISSI-3 показано, что ингибиторы АПФ препятствуют растяжению зон инфаркта. Рекомендуется раннее (в первые 12 часов) назначение каптоприла 6,25 мг 3 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу можно каждый раз удваивать, вплоть до 50 мг 3 раза в сутки. При кардиогенном шоке ингибиторы АПФ не назначают.

    • Диуретики

При застое в малом круге кровообращения можно использовать диуретики, например фуросемид. При нормальном уровне креатинина сыворотки начинают с дозы 20 мг в/в. При необходимости введение фуросемида повторяют в той же, или большей дозе.

    • Сердечные гликозиды

Эти средства в остром периоде инфаркта миокарда используют только при мерцательной аритмии или трепетании предсердий, а также при сердечной недостаточности, не поддающейся обычному лечению.

    • Бета-адреностимуляторы

При тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке (среднее АД < 65 мм рт. ст, ДЗЛА > 18 мм рт.ст, сердечный индекс < 2,2 л/мин/м2 может потребоваться инфузия дофамина и добутамина. Бета – адреноблокаторы этим больным противопоказаны, поскольку они могут ухудшать и без того сниженную сократимость миокарда.

а. Дофамин начинают вводить со скоростью 3 мкг/кг/мин, при необходимости повывшая ее.

б. Добутамин сравним с дофамином по своему положительному инотропному действию, однако он меньше влияет на ЧСС и может снижать постнагрузку. Начинают с дозы 2,5 мкг/кг/мин и при необходимости повышают ее.

    • Ингибиторы фосфодиэстеразы

Милринон обладает сосудорасширяющими и положительными инотропными свойствами. Он может быть эффективен у части больных. Его вводят в дозе 50 мкг/кг в/в струйно в течение 10 минут, а затем переходят на инфузию со скоростью 0,375-0,75 мкг/кг/мин. При умеренной артериальной гипотензии сразу начинают с инфузии. При низком АД переносимость милринона может быть плохой. 

Влияние инотропных средств и вазодилататоров на гемодинамику
Средство Снижение преднагрузки Снижение постнагрузки Увеличение сократимости Вазоконстрикция
Дофамин (в средних дозах) - - ++ -
Дофамин (в высоких дозах) - - ++ ++
Добутамин + ++ +++ -
Милринон ++ ++ +++ -
Нитроглицерин +++ + - -
Нитропруссид натрия +++ +++ - -
    • Вазопрессорные средства

Иногда для поддержания АД необходимо применение вазопрессоров. Норадреналин вводится с начальной скоростью 0,05 мкг/кг/мин. Дозу повышают до достижения среднего АД 70 мм рт.ст.

  • Эндоваскулярные методы

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. При кардиогенном шоке внутриаортальную баллонную контрпульсацию начинают как можно скорее. Она снижает постнагрузку, увеличивает сердечный выброс и уменьшает потребность миокарда в кислороде, снижая напряжение в стенке левого желудочка.

 

2. Коронарная ангиопластика артерии, снабжающей зону инфаркта, улучшает прогноз при кардиогенном шоке, вызванном снижением сократимости левого желудочка. Смертность у таких больных снижается на 50-60%. В большинстве работ проводили только ангиопластику артерии, снабжающей зону инфаркта. Однако в некоторых работах проводилась более полная реваскуляризация. В любом случае, учитывая крайне неблагоприятный прогноз при кардиогенном шоке, коронарную ангиопластику надо проводить как можно скорее.

  • Хирургическое лечение

1. Экстренное коронарное шунтирование показано при тяжелом многососудистом поражении или значимом стенозе ствола левой коронарной артерии.

2. Кроме того, возможно использование искусственного левого или обоих желудочков и экстракорпоральной мембранной оксигенации. Эти методы применяют в ожидании трансплантации сердца. Иногда, по мере выхода миокарда из состояния оглушения, от вспомогательного кровообращения удается постепенно отказаться.
 



 
загрузка...
Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru