Рекомендации посвящены клапанным порокам сердца у взрослых и подростков и не распространяются на пороки сердца вследствие эндокардита и врожденные пороки сердца у взрослых, поскольку Европейским обществом кардиологов уже разработаны рекомендации по лечению этих больных.
Содержание:
Категории и уровни доказательности рекомендаций. Диагностика и оценка риска
Показания к лечению при клапанной болезни сердца нативных клапанов:
Аортальный стеноз
Митральная регургитация
Митральный стеноз
Поражение трехстворчатого клапана
Категории рекомендаций
Класс I – наличие доказательств и/или единства мнений экспертов в отношении того, что данный метод диагностики или вид лечения целесообразный и эффективный.
Класс II – наличие противоречивых доказательств и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности метода диагностики или лечения:
ІІb – польза и эффективность недостаточно подтверждены доказательствами и/или мнениями экспертов.
Класс III – наличие доказательств и/или единства мнений экспертов в отношении того, что данный метод диагностики или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Уровни доказательности рекомендаций
А – рекомендации базируются на результатах не менее 2 рандомизированных клинических исследований;
В – рекомендации базируются на результатах одного рандомизированного клинического исследования и/или метаанализа нерандомизированных исследований;
С – рекомендации базируются на общем мнении экспертов и/или результатах небольших исследований, ретроспективных исследований и регистров.
Диагностика
Эхокардиография является ключевым методом как для подтверждения диагноза клапанной болезни сердца, так и оценки тяжести и прогноза. При оценке тяжести клапанной болезни сердца необходимо проверять последовательность между различными эхокардиографическими измерениями также, как и c анатомией, и механизмами клапанной болезни сердца. Также необходимо проверять последовательность с клинической оценкой.
Оценка тяжести стенозирующей клапанной болезни сердца должна включать комбинированную оценку площади клапанного отверстия и показателей, зависящих от скорости кровотока.
Количественная оценка тяжести регургитации не должна полагаться полностью на единственном показателе, но требует интегрального подхода (табл. 1).
| Признаки | Недостаточность аортального клапана | Недостаточность митрального клапана | Недостаточность трехстворчатого клапана |
|---|---|---|---|
| Специфические | Центральный поток регургитации шириной ≥ 65% ширины выносящего пути левого желудочка | Ширина перешейка регургитации ≥ 0,7 см с центральным потоком регургитации ( >40% площади левого предсердия*) | Ширина перешейка регургитации > 0,7 см |
| Ширина перешейка регургитации > 0,6 см2 | Высокая конвергенция потока** | Высокая конвергенция потока** | |
| Ретроградный систолический кровоток в легочных венах | Ретроградный систолический кровоток в печеночных венах | ||
| Выраженный пролапс створки митрального клапана или разрыв папиллярной мышцы | |||
| Дополнительные | Время полуспада грдиента давления < 200 мс | Преобладание потока раннего наполнения левого желудочка (Е> 1,2 м/с)*** | Расширение нижней полой вены с изменением диаметра на вдохе >50% |
| Голодиастолический аортальный поток в нисходящем отделе аорты | Увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия *****(особенно при сохраненной функции левого желудочка) | Выраженный поток Е, особенно если он > 1 м/с) | |
| Умеренное или значительное увеличение левого желудочка**** | Дилатация правого желудочка и правого предсердия | ||
| Количественные параметры | |||
| Объем регургитации | ≥60 | ≥60 | |
| Фракция регургитации | ≥50 | ≥50 | |
| Площадь потока регургитации, см2 | ≥0,30 | ≥0,40 | |
Примечания:
* Предел Найквиста 50–60 см/с;
** высокой считается конвергенция потока с радиусом > 0,9 см для центральной струи при пределе Найквиста 40 см/с, для эксцентрической струи требуется коррекция угла;
*** обычно у пациентов старше 50 лет или при состояниях с нарушенным расслаблением в случае митрального стеноза или других причин повышения давления в левом предсердии;
**** при отсутствии других этиологических факторов дилатации левого желудочка;
***** при отсутствии других этиологических факторов дилатации левого желудочка, левого предсердия и острой недостаточности митрального клапана.
При митральной регургитации и митральном стенозе проводится трансторакальная эхокардиография с целью точной оценки морфологии клапана, что важно при отборе кандидатов для хирургического восстановления клапана и перкутанной митральной комиссуротомии.
Эхокардиография
Эхокардиография должна включать всестороннюю оценку всех клапанов, восходящей аорты и индексов величины и функции левого желудочка. Размеры левого желудочка необходимо индексировать к площади поверхности тела.
Чреспищеводная эхокардиография
Чреспищеводная эхокардиография должна применяться, когда затруднено использование трансторакальной эхокардиографии или для исключения тромбоза левого предсердия перед проведением перкутанной митральной комиссуротомии или при дисфункции протеза или подозрении на эндокардит. Она должна применяться во время операции для мониторирования результатов операции на клапане или при сложных вмешательствах.
Нагрузочные тесты
Нагрузочные тесты полезны для выявления объективных признаков у пациентов без клинических симптомов. Нагрузочные тесты рекомендованы у истинно бессимптомных больных с аортальным стенозом.
Стресс-эхокардиография
Стресс-эхокардиография с низкими дозами добутамина оправдана при аортальном стенозе с нарушенной функцией левого желудочка для выявления редких случаев псевдотяжелого аортального стеноза от действительно тяжелого аортального стеноза. Также этот тест может определить наличие сократительного резерва (увеличение > 20 % ударного объема). Использование стресс-теста для определения ишемической болезни сердца (ИБС), связанной с тяжелой клапанной болезнью сердца, не проводится из-за низкой диагностической значимости.
Компьютерная томография (КТ)
Предварительные данные показывают, что КТ позволяет точно определить выраженность кальциноза клапанов с высокой воспроизводимостью результатов. В специализированных центрах спиральную КТ можно использовать для исключения ИБС у пациентов с низким риском атеросклероза.
Магнитнорезонансная томография
Магнитнорезонансная томография не показана при клапанной болезни сердца в рутинной клинической практике. Она может быть использована как альтернативный подход в случаях, когда эхокардиография не выполнима.
Коронаровентрикулография
Коронаровентрикулография широко показана для определения сопутствующего поражения венечных артерий при планировании хирургического вмешательства. Катетеризация сердца проводится только в ситуациях, когда неинвазивная оценка недостаточна или противоречит клиническим проявлениям.
| Показания для коронаровентрикулографии у больных с клапанной болезнью сердца | Класс |
|---|---|
| До хирургического вмешательства на клапанах у больных с тяжелой клапанной болезнью сердца и любым из следующего: анамнез ИБС
|
IC |
| Если подозревается, что ИБС является причиной тяжелой митральной регургитации (ишемической митральной регургитации) | IC |
*- боль в груди, патологические неинвазивные тесты.
Решение о вмешательстве у больного с клапанной болезнью сердца основано на идивидуальной стратификации риска. С этой целью применяется мультивариантная шкала, например Euroscore.
| Фактор риска | Характеристика | Баллы |
|---|---|---|
| Возраст | < 60 лет | 0 |
| 60-64 | 1 | |
| 65-69 | 2 | |
| 70-74 | 3 | |
| 75-79 | 4 | |
| 80-84 | 5 | |
| 85-89 | 6 | |
| 90-94 | 7 | |
| ≥ 95 | ||
| Пол | Женский | 1 |
| Хроническое заболевание легких | Длительное использование бронходилататоров или глюкокортикоидов в связи с забоелванием легких | 1 |
| Поражение экстракардиальных артерий | Перемежающаяся хромота, окклюзия сонных артерий или стеноз > 50%, предыдущая или планируемая операция на брюшном отделе аорты, артериях нижних конечностей или сонных артериях | 2 |
| Неврологические нарушения | Существенно нарушающие повседневную активность больного | 2 |
| Предыдущие вмешательства на сердце | Требующие вскрытия перикарда | 3 |
| Сывороточный креатинин | > 200 мкмоль/л до операции | 2 |
| Активный эндокардит | Требующий терапии антибиотиками на момент операции | 3 |
| Критическое предоперационное состояние | Желудочковая тахикардия, состояние после фибрилляции желудочков и реанимационных мероприятий, предоперационный массаж сердца, предоперационная ИВЛ, предоперационная инотропная поддержка, ВАБК или острая почечная недостаточность (анурия или олигурия < 10 мл/час) | 3 |
| Нестабильная стенокардия | Стенокардия покоя, требующая внутривенного введения нитратов по дороге в операционную | 3 |
| Дисфункция левого желудочка | средней тяжести (фракция выброса левого желудочка 30-50%) | 1 |
| тяжелая (фракция выброса левого желудочка 30-50%) | 3 | |
| Недавний инфаркт миокарда | < 90 сут. | 2 |
| Легочная гипертензия | Систолическое давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст. | 2 |
| Необходимость в проведении операции по неотложным показаниям | В течение дня после обращения больного | 2 |
| Необходимость выполнения других процедур (операций), кроме АКШ | Больших процедур (операций) на сердце, не связанных с АКШ | 2 |
| Операция на грудном отделе аорты | При патологии восходящего отдела, дуги или нисходящего отдела аорты | 3 |
| Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки | - | 4 |
Решение должно также быть основано с учетом продолжительности жизни, качества жизни и т.д. у больных старшего возраста. Возраст сам по себе не является противопоказанием для проведения хирургического вмешательства.
Показания к лечению при клапанной болезни сердца нативных клапанов
Аортальная регургитация
Аортальная регургитация может возникать вследствие различных причин. Наиболее частой причиной аортальной регургитации являются заболевания корня аорты и двухстворчатый аортальный клапан.
Показания к операции
При хронической аортальной регургитации цель операции – избежать систолической дисфункции левого желудочка и/или осложнений аорты.
| Показания | Класс |
|---|---|
| Тяжелая аортальная регургитация | |
| Наличие симптомов (одышка, II, III, IV ФК NYHA или стенокардия) | IB |
| Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя < 50% без симптомов | IB |
| Наличие показаний к АКШ, операции на восходящей аорте или другом клапане | IC |
| Значительное увеличение левого желудочка при фракции выброса левого желудочка в состоянии покоя > 50% без симптомов | |
|
конечнодиастолический размер > 70 мм
|
IIaC |
|
конечнодиастолический размер > 50 мм (или > 25 мм/м2)
|
IIaC |
| Аортальная регургитация любой степени тяжести | |
| Патология корня аорты с максимальным диаметром аорты: | |
|
≥ 45 мм у пациентов с синдромом Марфана
|
IC |
|
≥ 50 мм у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном
|
IIaC |
|
≥ 55 мм у других пациентов
|
IIaC |
Степень тяжести аортальной регургитации определяют на основании данных клинического и ЭхоКГ исследований.
У "бессимптомнных" пациентов перед операцией гемодинамические параметры необходимо измерять несколько раз и качественно.
* АР - аортальная регургитация
* Хирургическое вмешательство показано также в случаях, когда при наблюдении отмечается значительная отрицательная динамика оцениваемых показателей.
Медикаментозная терапия
Роль вазодилататоров у бессимптомных больных без артериальной гипертензии или застойной сердечной недостаточности не доказана. У больных с синдромом Марфана β-адреноблокаторы должны применяться до и после операции. У пациентов с тяжелой АР β-адреноблокаторы следует применять очень осторожно, поскольку удлинение диастолы увеличивает объем регургитации.
У пациентов с хронической тяжелой аортальной регургитацией и сердечной недостаточностью при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или в случаях стойкой послеоперационной дисфункции левого желудочка препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Аортальный стеноз
Аортальный стеноз – наиболее частый порок клапана в Европе и Северной Америке. Большинство случаев приходится на кальцифицирующий аортальный стеноз у лиц зрелого и пожилого возраста (2–7 % популяции, в возрасте старше 65 лет). Второй наиболее частой причиной порока, преобладающей у лиц молодого возраста, является врожденная патология. Ревматический аортальный стеноз в настоящее время встречается редко.
Показания к операции
| Показание | Класс |
|---|---|
| Тяжелый аортальный стеноз при любых симптомах | IB |
| Тяжелый аортальный стеноз при показаниях для АКШ, операции на восходящем отделе аорты или другом клапане | IC |
| Тяжелый аортальный стеноз с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 50%), не связанной с другими причинами, если нет симптомов | IC |
| Тяжелый аортальный стеноз с появлением симптомов во время пробы с физической нагрузкой | IC |
| Тяжелый аортальный стеноз со снижением АД во время пробы с физической нагрузкой, по сравнению с его исходным уровнем, если нет симптомов | IIaC |
| Умеренный аортальный стеноз* при показаниях для АКШ, операции на восходящем отделе аорты или другом клапане | IIaC |
| Тяжелый аортальный стеноз с умеренно выраженным кальцинозом аортального клапана и увеличением пиковой скорости S 0,3 м/с в год, если нет симптомов | IIaC |
| Аортальный стеноз с низким градиентом давления на аортальном клапане (< 40 мм рт. ст.) и дисфункцией левого желудочка при сохранении инотропного резерва | IIaC |
| Тяжелый аортальный стеноз с резко выраженной гипертрофией левого желудочка (> 15 мм), не связанной с артериальной гипертензией, если нет симптомов | IIbC |
* Умеренный аортальный стеноз - это аортальный стеноз с площадью клапанного отверстия 1,0–1,5 см2 (0,6–0,9 см2/м2 площади поверхности тела) или средним градиентом давления на аортальном клапане 30–50 мм рт. ст. при неизмененном кровотоке через клапан. При оценке тяжести аортального стеноза необходимо, однако, учитывать также данные клинического обследования.
Раннее протезирование аортального клапана строго рекомендуется всем пациентам с симптомами и тяжелым аортальным стенозом, являющимся тем не менее кандидатами для хирургического вмешательства. При наличии среднего градиента давления на аортальном клапане > 40 мм рт. ст. теоретически нет нижнего предела фракции выброса для хирургического вмешательства. Лечение больных с низким кровотоком и низким градиентом аортального стеноза (значительно сниженной фракцией выброса и средним градиентом менее 40 мм рт. ст.) более противоречиво. Хирургическое вмешательство проводится у больных с доказанным резервом сократимости.
Баллонная вальвулопластика
Баллонную вальвулопластику можно рассматривать как «переходной мост» к хирургической операции у гемодинамически нестабильных пациентов с высоким риском оперативного вмешательства (рекомендации класса ІІb, С) или у пациентов с симптомным тяжелым аортальным стенозом, которым требуется неотложное некардиальное хирургическое вмешательство (рекомендации класса ІІb, С).
Медикаментозная терапия
Модификация атеросклероза, факторов риска должна быть обязательно рекомендована в соответствии с рекомендациями по вторичной профилактике атеросклероза.
У пациентов, которым не показано оперативное вмешательство при наличии признаков сердечной недостаточности, можно использовать сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. В таких случаях следует избегать применения β-адреноблокаторов.
В случаях умеренного или выраженного кальциноза клапана и пиковой скорости аортального потока > 4 м/с при начальном обследовании пациентов необходимо обследовать каждые 6 мес для оценки симптомов, изменений толерантности к физической нагрузке или показателей эхокардиографии. Если пиковая скорость по сравнению с предыдущим обследованием увеличилась (> 0,3 м/с в год), необходимо принимать решение об оперативном вмешательстве. При отсутствии изменений и симптомов рекомендованы повторные клиническое обследование каждые 6 месяцев и эхокардиография – каждые 6–12 мес.
Органическая митральная регургитация
Среди наиболее часто встречаемых поражений клапанов сердца митральная регургитация занимает второе место после аортального стеноза.
Органическая митральная регургитация включает все причины, при которых аномалия клапана является первичной причиной болезни, в отличие от ишемической и функциональной митральной регургитации, которая является следствием заболеваний левого желудочка.
Показания к операции
Показания к хирургическому вмешательству при тяжелой хронической митральной регургитации органического происхождения приведены в таблице и на рисунке.
| Показания | Класс |
|---|---|
| "Симптомные" пациенты с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка > 30% и конечносистолическим размером (КСР) < 55 мм | IB |
| "Бессимптомные" пациенты с дисфункцией левого желудочка (КСР > 45 мм* и/или ФВ левого желудочка < 60% | IC |
| "Бессимптомные" пациенты с сохраненной функцией левого желудочка и фибрилляцией предсердий (ФП) или легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст. в состоянии покоя | IIaC |
| Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВ левого желудочка < 30% и/или КСР > 55 мм)* | IIaC |
| "Бессимптомные" пациенты с сохраненной функцией левого желудочка, высокой вероятностью стойкого эффекта клапаноберегающей операции с низким риском хирургического вмешательства | IIbB |
| Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВ левого желудочка < 30% и/или КСР > 55 мм)*, рефрактерные к медикаментозной терапии с низкой вероятностью выполнения клапаносберегающей операции, без тяжелых сопутствующих заболеваний | IIbC |
Степень тяжести определяют на основании данных клинического и ЭхоКГ исследований.
*Допускаются более низкие значения у пациентов с астеническим телосложением.
*КСР – конечносистолический размер
Лечение бессимптомных больных остается областью различных противоречий, где показания к хирургическому лечению зависят от стратификации риска, возможности восстановления клапана.
Медикаментозная терапия
Антикоагулянтная терапия с целевым уровнем международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2-3 рекомендуется пациентам с митральной регургитацией в случаях персистирующей или пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) или в случае системной эмболии в анамнезе или при наличии тромба в левом предсердии, а также в первые 3 мес после пластики митрального клапана.
Вазодилататоры, включая ингибиторы АПФ, не рекомендованы у больных с хронической митральной регургитацией без сердечной недостаточности или артериальной гипертензии.
В случае острой митральной регургитации уменьшить наполнение левого желудочка можно с помощью нитратов и диуретических средств. Нитропруссид уменьшает постнагрузку и снижает фракцию регургитации. Инотропная поддержка необходима в случае гипотензии.
При тяжелой митральной регургитации сохранение синусового ритма после кардиоверсии маловероятно до тех пор, пока не будет проведено хирургическое лечение. При возникновении у таких больных фибрилляции предсердий необходимо контролировать частоту сокращений сердца.
Периодичность повторных обследований
Бессимптомным пациентам с умеренной митральной регургитацией и сохраненной фyнкциeй левого желудочка клиническое обследование можно выполнять ежегодно, эхокардиографическое – каждые 2 года.
Бессимптомные больные с тяжелой митральной регургитацией и сохраненной функцией левого желудочка должны обследоваться каждые 6 мес, эхокардиографию необходимо выполнять ежегодно. Такие больные должны быть проинструктированы об обязательном обращении к врачу при появлении каких-либо изменений состояния.
Ишемическая митральная регургитация
Ишемическая митральная регургитация является распространенной патологией, которая, однако, часто остается нераспознанной у больных с острой или хронической ИБС.
| Показания | Класс |
|---|---|
| Пациенты с тяжелой митральной регургитацией, фракция выброса левого желудочка > 30%, подлежащие АКШ | IC |
| Пациенты с умеренной митральной регургитацией, подлежащие АКШ, при возможности пластики клапана | IIaC |
| "Симптомные" пациенты с тяжелой митральной регургитацией, фракция выброса левого желудочка < 30% с возможностью проведения реваскуляризации | IIaC |
| Пациенты с тяжелой митральной регургитацией, фракция выброса левого желудочка > 30% без возможности проведения реваскуляризации, рефрактерные к медикаментозному лечению и без тяжелой сопутствующей патологии | IIbC |
Митральный стеноз
Несмотря на значительное снижение распространенности ревматической лихорадки в развитых странах, митральный стеноз остается частым заболеванием с высоким уровнем летальности.
Показания к операции
Показания к перкутанной митральной комиссуротомии представлены на рисунке.
Противопоказаниями для чрескожной митральной комиссуротомии являются:
– площадь митрального отверстия больше 1,5 см2
– тромб левого предсердия;
– умеренная и тяжелая митральная регургитация;
– тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
– тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
– сопутствующая ИБС, требующая проведения аортокоронарного шунтирования.
Перкутанная митральная комиссуротомия
Перкутанная митральная комиссуротомия показана у больных, имеющих симптомы. Поскольку существует небольшой, но определенный риск, свойственный комиссуротомии, истинно бессимптомные больные обычно не являются кандидатами для процедуры, кроме случаев риска тромбоэмболии или декомпенсации гемодинамики в виде тяжелой легочной гипертензии или планировании беременности у таких больных.
Хирургическое вмешательство у бессимптомных больных проводится очень редко и в основном у пациентов с высоким риском осложнений и при наличии противопоказаний к перкутанной митральной комиссуротомии.
Медикаментозная терапия
Применяются диуретики, β-адреноблокаторы или снижающие частоту сокращений сердца антагонисты кальциевых каналов.
Антикоагулянтная терапия с целевым уровнем МНО 2,5–3 показана пациентам с постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Пациентам с синусовым ритмом антикоагулянты рекомендованы при наличии в анамнезе указания на эмболию или тромб в левом предсердии (рекомендации класса IC) и в случаях выявления при чреспищеводной эхокардиографии плотного спонтанного эхоконтрастирования или у больных с увеличенным левым предсердием (диаметр > 50 мм).
Кардиоверсия не показана перед хирургическим вмешательством у пациентов с тяжелым митральным стенозом, поскольку обычно не восстанавливает синусовый ритм на продолжительное время. Если фибрилляция предсердий возникла недавно и левое предсердие только немного увеличено, кардиоверсию проводят сразу после успешного хирургического вмешательства.
Периодичность повторных обследований
Бессимптомные пациенты с клинически значимым митральным стенозом, которые не подлежат хирургическому вмешательству, должны наблюдаться ежегодно с проведением клинического и эхокардиографического исследований и с более длительными интервалами при меньшей степени митрального стеноза.
Поражение трехстворчатого клапана
Наиболее важную информацию можно получить при эхокардиографии. Часто встречается гипердиагностика стеноза трехстворчатого клапана, что требует более тщательного обследования.
Показания к оперативному вмешательству
Оперативное вмешательство на трехстворчатом клапане обычно проводят при вмешательстве на других клапанах, если неэффективно медикаментозное лечение.
При недостаточности трехстворчатого клапана время выполнения хирургического лечения и оптимальная методика окончательно не определены в основном из-за малочисленности и противоречивости имеющихся данных (см. таблицу).
| Показания | Класс |
|---|---|
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IC |
| Тяжелая первичная недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, без тяжелой правожелудочковой недостаточности | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию* | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца* | IC |
| Умеренная органическая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Умеренная вторичная недостаточность трехстворчатого клапана с дилатированным кольцом (> 40 мм) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца, при отсутствии миокардиальной, клапанной недостаточности левых отделов сердца или наличие правожелудочковой недостаточности при отсутствии тяжелой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.) | IIaC |
| Тяжелая изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в сочетании с минимальными симптомами или их отсутствием и прогрессивной дилатацией или ухудшением функции правого желудочка | IIbC |
* Перкутанное вмешательство может быть применено на первых этапах, если стеноз трехстворчатого клапана изолирован
