МРТ сердца — метод исследования, прочно вошедший в медицинскую практику, роль его продолжает расти. МРТ позволяет получать снимки с высоким разрешением и широким полем обзора в любой плоскости, точно измерять скорость кровотока и объемы полостей сердца, выполнять неинвазивную ангиографию и оценивать как сократительную способность, так и перфузию миокарда, при этом не подвергая больного ионизирующему излучению.

Содержание:

Показания к МРТ
Физические основы МРТ
Подготовка пациента
Противопоказания к МРТ
Основные виды исследования
МРТ при заболеваниях аорты
МРТ при ИБС
МРТ при болезнях миокарда
МРТ при болезнях перикарда
МРТ при ТЭЛА
Тромбы и опухоли сердца
Кисты перикарда
Приобретенные пороки сердца

Показания к МРТ

Заболевания аорты

МРТ позволяет получить подробное изображение аорты на всем ее протяжении с отходящими от нее артериями. МРТ идеально подходит для диагностики почти любых
заболеваний аорты, а также для динамического наблюдения за ее состоянием на фоне медикаментозного лечения и оценки результатов хирургического лечения.
 

ИБС

МРТ позволяет оценивать структуру миокарда и его сократимость. С помощью МРТ можно различить зоны инфаркта, ишемии и жизнеспособного миокарда.
 

Кардиомиопатии

МРТ используется в дифференциальной диагностике заболеваний миокарда, она позволяет рассмотреть строение сердца, оценить структуру миокарда и его сократимость, что очень важно для дифференциальной диагностики кардиомиопатий.
 

Болезни перикарда

МРТ — один из немногих методов, дающих очень хорошее представление о структуре перикарда и гемодинамических нарушениях, сопутствующих перикардитам.
 

Врожденные пороки сердца у взрослых

При врожденных пороках сердца у взрослых МРТ используется для:
 

Объемные образования сердца

МРТ дает хорошее представление о размерах и структуре объемных образований, расположенных в полостях сердца, миокарде, перикарде, средостении и легких.
 

Приобретенные пороки сердца

При поражении клапанов сердца МРТ в целом менее информативна, чем ЭхоКГ, но зато она позволяет воссоздать трехмерную структуру клапана; при МРТ сложнее пропустить или недооценить тяжесть поражения клапана в тех случаях, когда струя кровотока направлена эксцентрически. Кроме того, при МРТ можно точнее измерить объемы полостей сердца, поскольку они измеряются напрямую, а не исходя из неких геометрических предпосылок, как это делается при ЭхоКГ.

Исследование легочных артерий

МРТ может служить альтернативой инвазивной ангиопульмонографии. При этом одновременно можно оценить вторичные нарушения внутрисердечной гемодинамики.
 

Физические основы МРТ

• Атомы состоят из положительно заряженных частиц — протонов, отрицательно заряженных частиц — электронов и незаряженных нейтронов. В сильном магнитном поле атомы ведут себя как маленькие магниты, выстраиваясь параллельно вектору внешнего магнитного поля. Слабые радиочастотные импульсы строго определенной частоты меняют ориентацию отдельных атомов. Возвращаясь в исходное состояние, эти атомы в свою очередь испускают импульсы, которые улавливаются приемной катушкой. Водород ('Н) — самый распространенный атом в живом организме, поэтому клиническая МРТ основана на свойствах именно этого атома.
• Импульсы, испускаемые атомами при переходе из возбужденного состояния в исходное, улавливаются приемными катушками. Эти импульсы представляют собой колебания магнитного поля, амплитуда которых постепенно затухает. Приемные катушки располагаются перпендикулярно основному магнитному полю.
• Контрастность тканей при МРТ достигается за счет разницы во временах релаксации (T1, Т2 и Т2*) у протонов в составе различных тканей. Контрастные вещества позволяют усилить естественную контрастность тканей.
• Расположение структур в плоскости исследования определяется за счет варьирования частотной и фазовой кодировки радиочастотных импульсов, испускаемых градиентными катушками.

Подготовка пациента
 

Больной во время исследования подвергается воздействию трех видов магнитного поля: постоянного, градиентного и переменного. Магнитное поле взаимодействует с электронными, магнитными и металлическими имплантатами. Кроме того, магнитное поле может влиять на некоторые физиологические процессы, в частности за счет нагревания, но не только.

Имплантаты из ферромагнетиков в сильном магнитном поле могут намагничиваться и смешаться, повреждая окружающие ткани. Магнитное поле может нарушать работу некоторых устройств (см. также противопоказания к МРТ).

Больной должен быть одет в хлопчатобумажный халат. Белье с металлическими застежками, белье из нейлона следует снять, поскольку металл и электростатические заряды могут искажать изображение.

Больного осматривают, чтобы убедиться, что у него нет имплантированных устройств, при которых проведение МРТ противопоказано.

Градиентные катушки с прилегающими к ним проводниками производят шум, громкость которого составляет от 65 до 95 дБ. Для защиты слуха используют наушники без металлических частей или беруши.

Контрастные средства на основе гадолиния вполне безопасны. Хотя недавно появились сообщения о том, что при тяжелой почечной недостаточности контрастные средства на основе гадолиния могут вызывать такое опасное и нередко смертельное состояние, как нефрогенный системный фиброз. ФДА выпустило предупреждение, согласно которому контрастные средства на основе гадолиния без крайней необходимости не следует использовать при тяжелой острой и хронической почечной недостаточности, а также при острой почечной недостаточности любой тяжести на фоне гепаторенального синдрома или в периоперационном периоде при трансплантации печени. Диагностические дозы гадолиния в комплексе с диэтилентриаминпентауксусной кислотой в 50—100 раз меньше, чем средняя летальная доза (10 ммоль/кг). Побочные реакции при в/в введении возникают примерно в 2% случаев, чаще всего это кратковременная головная боль, тошнота, рвота, жжение или онемение в месте введения и крапивница. Анафилактоидные реакции случаются исключительно редко.

При тяжелом состоянии больного проводится мониторинг АД, ЧСС и SpO₂. Для этого используются приборы, специально созданные для работы в условиях сильного магнитного поля.

При беременности МРТ в целом безопасна. Тем не менее в I триместре МРТ стараются не проводить из-за возможного тератогенного действия сильного магнитного поля.

Перед исследованием больного надо успокоить. При необходимости назначают транквилизаторы, особенно тем, кто страдает клаустрофобией.
 

Противопоказания к МРТ

Основные виды исследования

Последовательность «спиновое эхо»

Особенности

• Быстро текущая кровь изображается черной
• Хорошая контрастность тканей
• Относительная устойчивость изображений к неоднородностям магнитного поля.
• Более быстрое получение изображений по сравнению с последовательностью «градиентное эхо».
   

Показания

Исследование средостения, полостей сердца и крупных сосудов.
 

Последовательность «градиентное эхо»

Особенности

• Быстро текущая кровь изображается светлой
• Подверженность эффектам «насыщения» и низкая контрастность тканей
• Искажение изображений при неоднородностях магнитного поля
• Возможность быстрого получения изображений

Показания

• Исследование коронарных артерий
• Исследование сократимости желудочков
• Исследование перфузии миокарда
• Исследование клапанов
• Исследование кровотока в аорте

Кино-МРТ

При кино-МРТ получение изображений синхронизируют с ЭКГ. При этом данные получают последовательно на нескольких уровнях, затем их совмещают, синхронизируя по фазам сердечного цикла, и получают динамическое изображение.
 

МРТ с разметкой

Перед получением изображения создаются участки неоднородного магнитного поля в виде полярной или прямоугольной сетки. Деформация этой сетки на изображениях позволяет проследить путь определенных точек в течение сердечного цикла.
 

Исследование перфузии

После введения контрастного вещества исследуется его прохождение через полости сердца и сосуды или его распределение в миокарде. МРТ с поздним контрастированием позволяет получить дополнительную информацию о состоянии миокарда.
 

Фазово-контрастная МРТ

При этой методике используется биполярный градиент магнитного поля, что позволяет определять локальную скорость кровотока. Эта методика позволяет измерять объемные и линейные скорости кровотока.
 

Магнитно-резонансная ангиография

Это трехмерная реконструкция сосудов на основе изображений, полученных в режиме «градиентное эхо». Возможно использование внутрисосудистых контрастных средств. Магнитно-резонансную ангиографию применяют для исследования крупных сосудов.
 

МРТ при заболеваниях аорты

Аневризма аорты

МРТ — надежный метод обследования при аневризмах грудной и брюшной аорты. Срезы под небольшим углом к фронтальной плоскости позволяют хорошо рассмотреть восходящую аорту и выявить аортальную недостаточность. Остальные отделы грудной аорты исследуют в косых сагиттальных срезах; это позволяет оценить распространенность аневризмы, диаметр ее просвета и соотношение с ветвями аорты. Дополнительные данные получают в косых горизонтальных срезах. Таким образом, МРТ дает точные сведения о размерах аорты, ее расположении, наличии расслаивания и тромбоза, вовлечении соседних структур, а также позволяет отслеживать скорость расширения аневризмы.
 

Расслаивающая аневризма аорты

МРТ - очень точный метод диагностики расслаивающей аневризмы аорты (чувствительность и специфичность 98—100%). Изображения получают в нескольких плоскостях, так же как при исследовании аневризм, это дает представление о стенках аорты, ее просвете и внесосудистом пространстве. Цель исследования при подозрении на расслаивание аорты — обнаружение лоскута интимы, а также оценка его размеров, расположения и вовлечения ветвей аорты (в том числе коронарных артерий). Кроме того, МРТ позволяет найти проксимальный и дистальный надрывы интимы, определить кровоток и тромбоз в ложном канале, а также выявить возможные осложнения — гемоторакс, гемоперикард и аортальную недостаточность.
 

Интрамуральная гематома

Интрамуральная гематома — это расслаивание аорты без надрыва интимы. На МРТ она имеет вид утолщения стенки аорты в виде полумесяца или по всему периметру; кровотока в ложном канале нет. Острая интрамуральная гематома при последовательности «спиновое эхо» дает такую же интенсивность изображения, как у скелетных мышц; подострая гематома дает более интенсивный сигнал.
 

Атеросклероз аорты

Данные МРТ о морфологии атеросклеротических бляшек аорты хорошо соотносятся с данными аутопсии. При МРТ хорошо видна разница между липидными компонентами атеросклеротической бляшки и участками обызвествления. При пенетрации атеросклеротической бляшки видно ее распространение вглубь за пределы интимы с разрушением медии и выбуханием наружного контура аорты. Чаще всего такие бляшки обнаруживаются в перешейке аорты за левой подключичной артерией и в дистальном отделе нисходящего отдела грудной аорты на уровне диафрагмы. При острой пенетрации атеросклеротической бляшки может быть видно ограниченное интрамуральное кровоизлияние. МРТ дает представление о состоянии стенки сосудов и об их проходимости. Магнитно-резонансная ангиография — довольно точный метод выявления стенозов и окклюзии периферических артерий, однако обызвествление сосудов и стенты могут давать артефакты. Тяжесть стенозов при магнитно-резонансной ангиографии по сравнению с обычной ангиографией часто несколько переоценивается.
 

Травма аорты

Травматические разрывы аорты обычно возникают при резком торможении в автомобильных авариях. В 90% случаев наступает немедленная смерть; в отсутствие лечения умирают еще 90% выживших. В остром периоде МРТ обычно не используется из-за тяжести состояния больного. Тем не менее МРТ информативна при подозрении на ложную посттравматическую аневризму аорты, особенно в отдаленном периоде. Разрывы чаще всего происходят в области артериальной связки и приводят к образованию небольшой мешковидной аневризмы, может возникать периаортальная гематома.
 

Аортит

При воспалительных заболеваниях аорты на МРТ может быть видно диффузное утолщение стенок грудной и брюшной аорты, могут выявляться стенозы и окклюзии ее ветвей МРТ помогает отличить острое воспаление от хронического.

 

МРТ при ИБС

Оценка общей сократимости левого желудочка

Фракцию выброса при МРТ определяют по алгоритму площадь—длина. Результаты хорошо коррелируют с данными вентрикулографии (коэффициент корреляции 0,79—0,95) При нарушениях локальной сократимости точность оценки снижается В этих случаях анализируют изображения по короткой оси.
 

Оценка локальной сократимости левого желудочка

Нарушения локальной сократимости, особенно нарушенное систолическое утолщение миокарда, говорят о ранее перенесенном инфаркте миокарда. Другими критериями перенесенного инфаркта являются повышение интенсивности изображения миокарда в зоне поражения и сигнала от крови в прилежащих областях желудочка. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность выявления нарушений локальной сократимости при МРТ составляет 93, 80 и 87% соответственно. Кино-МРТ позволяет увидеть сегменты миокарда левого желудочка с недостаточным систолическим утолщением, при этом точность кино-МРТ выше, чем ЭхоКГ.
 

Инфаркт миокарда

В экспериментах на животных показано, что при МРТ миокарда существует обратная зависимость между коронарным кровотоком и временем релаксации.

Для инфаркта миокарда характерно увеличение времен релаксации Т1 и Т2. На снимках это выглядит как усиление сигнала. В основе этих изменений лежит отек ткани, возникающий в результате острой и необратимой ишемии В подостром периоде сохраняется увеличение времени релаксации Т1, что обусловлено процессами воспаления и заживления.

Гадолиний улучшает контрастирование поврежденных сегментов миокарда на Т1-изображениях в последовательности «спиновое эхо», что повышает чувствительность и специфичность исследования. В фазу первого прохождения контрастного вещества ишемизированный миокард дает более слабый сигнал, чем здоровый миокард, поскольку его контрастирование происходит с задержкой. Затем, однако, происходит перераспределение контраста, и примерно через 30 мин контрастирование поврежденного миокарда
оказывается более выраженным, чем здорового миокарда, это вызвано тем, что в поврежденном миокарде больше объем внеклеточного пространства, и тем, что при нарушении перфузии замедляется вымывание контрастного вещества.

МРТ с поздним контрастированием (последовательность FLASH с обратным восстановлением) используется для диагностики острых и ранее перенесенных инфарктов миокарда МРТ проводится через 15—30 мин после введения двойной дозы комплекса гадолиния с диэтилентриаминпентауксусной кислотой. При этом отмечается выраженное усиление сигнала от зоны некроза, тогда как сигнал от жизнеспособного миокарда не меняется. К другим признакам инфаркта относятся истончение миокарда левого желудочка, замедление тока крови в полости левого желудочка, пристеночный тромбоз, аневризма левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки и митральная недостаточность. 

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда, как и инфаркт, сопровождается усилением сигнала из-за увеличения содержания воды в ишемизированной ткани.

Для выявления ИБС используют МРТ с фармакологической нагрузкой. В этих целях применяют вазодилататоры и инотропные средства.

При введении вазодилататоров возникает ишемия миокарда в бассейне стенозированных коронарных артерий.При этом изменяется интенсивность сигнала от зоны ишемии по сравнению с исследованием в покое. Используются струйное введение контрастного вещества и быстрые импульсные последовательности. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность составляют 65, 76 и 74% соответственно.

На ишемию указывает обратимое нарушение локальной сократимости миокарда. При исследовании с дипиридамолом чувствительность и специфичность составляют соответственно 84 и 89%. При исследовании с добутамином чувствительность, специфичность и диагностическая точность составляют соответственно 91, 80 и 90%; при этом
чувствительность при однососудистом, двухсосудистом и трехсосудистом поражении коронарных артерий составляет соответственно 88,91 и 100%.

МРТ с разметкой миокарда повышает диагностическую точность исследования с добутамином.

Выявление жизнеспособного миокарда

Сверхбыстрая МРТ с контрастированием позволяет отличить инфаркт миокарда с реперфузией (происходит контрастирование некротизированной ткани) от инфаркта
миокарда со стойкой окклюзией коронарной артерии (нет контрастирования).

МРТ с поздним контрастированием позволяет отличить обратимое повреждение миокарда от необратимого. Степеньусиления сигнала коррелирует с числом нежизнеспособных сегментов при позитронно-эмиссионной томографии и добутаминовой стресс-ЭхоКГ.

Толщина стенки левого желудочка менее 6 мм в диастолу и ее утолщение в систолу менее чем на 1 мм указывают на нежизнеспособность миокарда.
 

Исследование коронарных артерий

Исследование коронарных артерий при МРТ — трудная задача, поскольку они имеют небольшой диаметр и сложное расположение в пространстве, кровоток в них непостоянен, сигнал от крови в просвете артерии может сливаться с сигналом от крови в других сосудах и полостях, а положение артерий постоянно меняется из-за сокращений сердца и его смещения при дыхании.

Между фазой быстрого наполнения желудочков и систолой предсердий имеется короткий промежуток — диастазис (фаза медленного наполнения), во время которого отмечается довольно быстрый кровоток в коронарных артериях. Именно в эту фазу получают изображения при МРТ коронарных артерий.

Коронарные артерии чаще всего исследуют в двумерном режиме в последовательности «градиентное эхо» с подавлением сигнала от жировой ткани. Используются режимы, позволяющие быстро получать изображения при задержке дыхания Чувствительность магнитно-резонансной ангиографии при поражении крупных коронарных артерий составляет 90%, а специфичность — 92%, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов составляет соответственно 85 и 95%.

Измерение скорости коронарного кровотока с помощью фазово-контрастной МРТ в сочетании с нагрузочными пробами с аденозином, дипиридамолом или ручным жимом позволяет оценить коронарный резерв.

Диагностическая точность МРТ (последовательность «спиновое эхо») для оценки проходимости шунтов после коронарного шунтирования составляет 84—95%, а при окклюзии шунтов 72—85%. Кино-МРТ обладает хорошей чувствительностью (88—93%). специфичностью (89—91%) и диагностической точностью (89—91%) для оценки проходимости коронарных шунтов
 

МРТ при болезнях миокарда

Дилатационная кардиомиопатия

При МРТ хорошо видны дилатация левого желудочка и диффузное снижение его общей сократимости.
 

Гипертрофическая кардиомиопатия

Кино-МРТ — информативный метод для выявления асимметричной гипертрофии левого желудочка, обструкции выносящего тракта левого желудочка, переднего систолического движения митрального клапана и возникающей при этом митральной недостаточности.
 

Рестриктивная кардиомиопатия

МРТ позволяет отличить констриктивный перикардит без утолщения перикарда от рестриктивной кардиомиопатии При кино-МРТ можно качественной количественно оценить характер диастолического наполнения желудочков
 

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

При МРТ можно выявить дилатацию правого желудочка, его аневризму, нарушения локальной сократимости, истончение стенки правого желудочка, ее фиброз и участки миокарда, замещенные жировой тканью.
 

МРТ при болезнях перикарда

Перикард на МРТ представлен тонкой линией между эпикардиальной и перикардиальной жировой тканью. При последовательности «спиновое эхо» перикард дает сигнал низкой интенсивности.
 

Перикардиальный выпот

Перикардиальный выпот при последовательности «спиновое эхо» представляет собой пространство с низкой интенсивностью сигнала между эпикардиальной жировой тканью и смещенной наружу перикардиальной жировой тканью.
 

Констриктивный перикардит

При МРТ хорошо видно утолщение перикарда, которое может возникать при уремическом и инфекционном перикардите. Для констриктивного перикардита характерно утолщение перикарда в сочетании с уменьшением полости левого желудочка, который из-за ограничения перикардом приобретает конусообразную или вытянутую форму без выраженной гипертрофии. К косвенным признакам констриктивного перикардита относятся увеличение предсердий, расширение легочных вен и вен большого круга, гепатомегалия, асцит и, в некоторых случаях, плевральный выпот. Диагностическая точность МРТ при наличии клинических признаков констриктивного перикардита составляет 93%. Кино-МРТ позволяет качественно и количественно оценить гемодинамические изменения: для констриктивного перикардита характерно резкое снижение позднего диастолического наполнения, тогда как при рестриктивной кардиомиопатии отмечается замедление как раннего, так и позднего диастолического наполнения. В отличие от КТ, МРТ не позволяет отличить обызвествление перикарда от его фиброза.
 

Врожденное отсутствие перикарда

Врожденное отсутствие перикарда может быть полным или частичным (чаше левосторонним). При частичном отсутствии перикарда на МРТ видно грыжевидное выпячивание левых отделов сердца и легочного ствола. Кроме того, на отсутствие перикарда указывает нахождение легочной ткани между аортой и легочным стволом, а также между нижней поверхностью сердца и диафрагмой. Д. Комбинированные врожденные пороки сердца. МРТ дополняет результаты ЭхоКГ. Исследование совершенно безопасно, его можно проводить начиная с самого раннего возраста. У взрослых МРТ при врожденных пороках сердца проводится в основном
 

Выбор режима МРТ зависит от задач обследования.
 

МРТ при ТЭЛА

МРТ с последовательностью «спиновое эхо» позволяет обнаружить тромбы в легочном стволе и крупных ветвях легочных артерий. Интенсивность сигнала от тромба зависит от давности тромбоза. Кино-МРТ и МРТ с разметкой повышают надежность выявления эмболов в легочной артерии. Для тромбов характерно отсутствие сигнала или сохранение разметки, что позволяет отличить его от циркулирующей крови. МРТ используется для контроля за растворением тромба при антикоагулянтной терапии.
 

Тромбы и опухоли сердца

МРТ с последовательностью «спиновое эхо» дает хорошее представление о структуре объемных образований, их размерах, расположении, источнике роста и связи с окружающими тканями. Кроме того, МРТ позволяет предположительно установить вид образования.
 

Внутрисердечные тромбы

МРТ при внутрисердечных тромбах столь же информативна, сколь и рентгеноконтрастные исследования, КТ и ЭхоКГ.
 

Первичные опухоли сердца

Чаще всего МРТ проводят для подтверждения или исключения опухоли сердца, обнаруженной при ЭхоКГ. МРТ позволяет не только подтвердить наличие объемного образования, но и уточнить диагноз. Так, миксомы выглядят ярче миокарда на Т2-взвешенных снимках в последовательности «спиновое эхо», а фибромы, наоборот, дают более слабый сигнал, чем миокард. Для липом и липоматоза межпредсердной перегородки характерны короткое время релаксации Т1 и высокая интенсивность сигнала от жировой ткани. Ангиосаркомы обычно располагаются в области АВ-борозды и сопровождаются поражением перикарда.
 

Вторичные опухоли сердца

Первичные злокачественные опухоли сердца встречаются намного реже, чем вторичное поражение сердца при опухолях других локализаций. Околосердечные опухоли, в том числе прорастающие или метастазирующие в полость перикарда, хорошо видны при МРТ. Однако в отношении их тканевого состава МРТ неспецифична.
 

Кисты перикарда

Это доброкачественные врожденные образования, образующиеся в результате выпячивания листков перикарда в эмбриогенезе. Они обычно содержат жидкость и имеют четкую границу. При последовательности «спиновое эхо» они выглядят как округлые или овальные образования, соприкасающиеся с перикардом. Простые кисты дают слабый сигнал на Т1 -изображениях и сильный сигнал на Т2-изображениях. Кисты с геморрагическим или белковым содержимым дают сильный сигнал на Т1-изображениях.
 

Приобретенные пороки сердца

Количественная оценка внутрисердечной гемодинамики дополняет данные ЭхоКГ. МРТ позволяет:
 

Литература: