Такие клинические проявления ИБС, как инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть, возникают примерно у 1/3 больных на фоне, казалось бы, полного благополучия, являясь первыми клиническими проявлениями заболевания. Однако в этих случаях зачастую выявляется выраженный атеросклероз коронарных артерий (сужение просвета коронарных артерий на 50–70% и более), который существовал латентно и до определенного момента клинически не проявлялся. В связи с этим сформировалось понятие «безболевая (бессимптомная, скрытая, латентная) ишемия миокарда», или «безболевая ИБС».

Распространенность безболевой ишемии миокарда недооценивается. Она возникает у 20-40% больных со стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом. Безболевая ишемия миокарда по определению не ощущается больным и не вызывает ни классических, ни каких-либо признаков стенокардии. Безболевую ишемию можно выявить разными диагностическими методами, в том числе при помощи обычной ЭКГ, холтеровского мониторинга ЭКГ, сцинтиграфии миокарда и ЭхоКГ

Клиническая картина

Все многообразие безболевой ишемии можно условно разделить на 4 группы.

Больные первой группы не ощущают ни ишемию миокарда, ни инфаркт. Нередко инфаркт миокарда обнаруживается ретроспективно по изменениям ЭКГ или при проведении нагрузочных проб перед операциями. Во Фреймингемском исследовании 12,5% перенесенных инфарктов миокарда протекало бессимптомно. Первым проявлением инфаркта миокарда в этом случае могут стать аритмии или внезапная смерть.

Для второй группы характерна безболевая ишемия, но инфаркты миокарда протекают с болевым синдромом. Из-за отсуствия жалоб ишемия может долго не выявляться. Ее нердко обнаруживают при проведении нагрузочных проб или при холтеровском мониторинге ЭКГ. Возможно, у больных этой группы повышен болевой порог.

3. Третья группа - самая большая. У этих больных безболевая ишемия сочетается с обычной стенокардией. Безболевая ишемия выявляется у 20-40% больных со стенокардией. При этом в среднем 75% приступов ишемии протекает без боли и только 25% сопровождаетя стенокардией.

4. Четвертая группа считается малочисленной, но сейчас таких больных выявляют все чаще. Это больные с безболевой ишемией без инфаркта миокарда в анамнезе. У них ишемию выявляют при нагрузочных пробах во время углубленного профилактического обследования. В связи со все более широким применением сложной техники в медицине число больных в этой группе будет возрастать. Холтеровский мониторинг редко используется в качестве предварительного метода диагностики, однако в скором времени он, возможно, войдет в набор стандартных методов при высоком риске ИБС.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз безболевой ишемии миокарда ставится ретроспективно или не ставится вообще. В исследовании ACIP было показано, что частые приступы безболевой ишемии указывают на высокий риск поражения коронарных артерий, в том числе трехсосудистого.

Патогенез

A. Причины отсуствия боли при явных признаках ишемии миокарда остаются неясными.

B. Безболевую ишемию и безболевые инфаркты миокарда при сахарном диабете объясняют диабетической нейропатией. Повышение болевого порога может быть сопряжено с возрастом и увеличением содержания в крови β-эндорфина. Возможно, восприятие боли обусловлено состоянием барорецепторов. Это может объяснить связь между повышением систолического АД, снижением болевого порога при ишемии и возможностью купировать стенокардию с помощью массажа каротидного синуса. В одном исследовании^* было показано, что безболевая ишемия может быть вызвана подавлением болевых импульсов на уровне таламуса. Обычно при стенокардии происходит активация коры нижней части лобной доли, поясной извилины и левого височного полюса; при безболевой ишемии активация коры отмечалась только в правой лобной доле. Относительно третьей группы больных существует предположение, что без боли у них протекают просто более короткие и менее интенсивные приступы ишемии по сравнению с теми, которые вызывают стенокардию.

*(Ahluwalia G, Jain P, Chugh SK,et al. Silent myocardial ischemia in diabetes with normal autonomic function. Int.J. Cardiol, 1995, 25 1507-1512)

Лечение

• Безболевая ишемия устраняется теми же средствами, что и стенокардия, то есть нитратами, антагонистами кальция и β-адреноблокаторами. В одном исследовании метопролол при безболевой ишемии оказался эффективнее дилтиазема. Он уменьшал число и среднюю продолжительность приступов ишемии. Сочетание антагониста кальция и β-адреноблокатора оказалось эффективнее каждого препарата в отдельности.

• Возникновение ишемии (в том числе безболевой) на фоне терапии при нестабильной стенокардии или после инфаркта миокарда — плохой прогностический признак. В подобных случаях показана экстренная коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием.

• Цель лечения остается неясной. В частности непонятно, ориентироваться на ишемию или на стенокардию. Исследование ACIP показало, что это не важно. Однако вместе с тем оказалось, что реваскуляризация миокарда улучшала двухлетний прогноз у этих больных по сравению с медикаментозным лечением независимо от того, на что оно было направлено: на устранение стенокардии или ишемии. Для подтверждения пользы реваскуляризации миокарда при безболевой ишемии необходимы более крупные и продолжительные исследования, особенно с учетом имеющегося на сегодняшний день лечения, включая ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.

Прогноз

Безболевая ишемия — плохой прогностический признак независимо от того, есть стенокардия или нет. В какой мере лечение улучшает прогноз, пока не ясно.

Ишемия миокарда ухудшает прогноз больных с ИБС независимо от того, безболевая она или нет. Частые эпизоды депрессии сегмента ST при холтеровском мониторинге ЭКГ, особенно если их частота со временем увеличивается, указывают на повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. Прямых доказательств того, что безболевая ишемия – независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, пока не получено, хотя на это есть множество указаний.

Нерешенные вопросы

• Больные с безболевой ишемией по данным холтеровского мониторинга ЭКГ представляют собой весьма разнородную группу. Безболевая ишемия может указывать на наличие нестабильной осложненной бляшки или всего лишь на микроциркуляторные нарушения. Исследование ACIP показало, что у большинства больных с безболевой ишемией имеются проксимальное поражение коронарных артерийй или осложненные стенозы. В более крупных исследованиях эти данные пока что не проверялись.

• Роль холтеровского мониторинга ЭКГ в диагностике ишемии миокарда пока еще не определилась. Его диагностическую ценность не сравнивали с более распространенными неинвазивными методами, в частности со сцинтиграфией миокарда с таллием-201. Для уяснения этой роли необходимо получить данные холтеровского мониторинга ЭКГ у самых разных групп больных.

• Медикаментозное лечение направлено на устранение ишемии. Сравнительная эффективность медикаментозного лечения и реваскуляризации миокарда изучена недостаточно.

Литература:

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008


2. М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» М. 1996


3. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» К. 2008

4. Textbook of Cardiovascular Medicine (March 2002): By Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD By Lippincott Williams & Wilkins