Гиполипидемические средства снижают риск ИБС, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и общую смертность. Связь дислипопротеидемии и ИБС была показана довольно давно, тем не менее достичь снижения общей смертности при дислипопротеидемиях удалось только с появлением ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов).

Содержание:

Первичная профилактика атеросклероза
Вторичная профилактика атеросклероза
Гиполипидемические средства после реваскуляризации миокарда

Первичная профилактика атеросклероза

В исследовании WOSCOPS правастатин достоверно снижал частоту инфарктов миокарда и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с очень высоким уровнем холестерина и высоким риском ИБС. В исследовании приняли участие здоровые мужчины 45—65 лет суровнем общего холестерина выше 252 мг% (6,5 ммоль/л) и холестерина ЛПНП 174—232 мг% (4,5—5,9 ммоль/л). Они получали правастатин, 40 мг/сут, или плацебо в течение 5 лет. В группе правастатина отмечалось относительное снижение риска инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин на 31%.

В исследовании AFCAPS/TexCAPS ловастатин оказался эффективен даже при меньших уровнях холестерина,чем в исследовании WOSCOPS. Участники этого исследования имели высокий риск ИБС за счет низкого уровняхолестерина ЛПВП (в среднем 36 мг%, или 0,9 ммоль/л) и высокого уровня общего холестерина (в среднем 221 мг%, или 5,7 ммоль/л). При назначении ловастатина здоровым людям с умеренным повышением уровня общего холестерина и низким уровнем холестерина ЛПВП отмечалось относительное снижение риска острого коронарного синдрома на 36%. За счет включения лиц с незначительным повышением общего холестерина и низким уровнем холестерина ЛПВП исследование AFCAPS/TexCAPS расширило показания к гиполипидемической терапии. В соответствии с этим исследованием, гиполипидемическая терапия показана 8 млн. американцев.

В исследовании HPS приняли участие 20 536 больных.Они были разделены на 4 группы: получавшие симвастатин (40 мг), антиоксиданты, то и другое вместе либо плацебо. В исследование попали больные достаточно высокого риска, но по существовавшим тогда представлениям не нуждавшиеся в гиполипидемической терапии. Это были мужчины моложе 65 лет с ИБС, инсультами, заболеванием периферических артерий, сахарным диабетом и леченной артериальной гипертонией, в том числе в анамнезе. При лечении симвастатином относительный риск смерти уменьшался на 12%, в основном за счет снижения числа смертей от ИБС. При лечении симвастатином отмечалось относительное уменьшение риска несмертельных инфарктов миокарда на 38%, первого инсульта — на 25%, необходимости в реваскуляризации миокарда — на 30%, необходимости во вмешательстве на периферических и церебральных артериях — на 16%. Уменьшение числа всех перечисленных осложнений отмечалось уже через год от начала лечения (однако оно было статистически незначимым), а через несколько лет оно достигло 25%. Эффективность симвастатина отмечена во всех группах больных, кроме того, оказалось, что она не зависит от исходного уровня холестерина. Снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений отмечалось даже при исходном уровне холестерина ЛПНП менее 100 мг% (2,6 ммоль/л). Симвастатин оказался эффективен также среди больных, получавших другие сердечно-сосудистые средства — ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и аспирин. Результаты исследования HPS подтверждают концепцию снижения риска, на которой основана Национальная образовательная программа по гиперхолестеринемии. Однако при этом результаты HPS отвергают представление о том, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы показаны, только если холестерин ЛПНП превышает некоторое пороговое значение (такое представление заложено в Третьей Национальной образовательной программе по гиперхолестеринемии). Согласно результатам HPS, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы эффективны при добавлении к другим сердечно-сосудистым средствам, причем в любом возрасте.

В исследовании PROSPER правастатин сравнивали с плацебо. В это исследование включили 5 804 человека в возрасте 70—82 лет с поражением коронарных, церебральных или периферических артерий, а также курильщиков, больных артериальной гипертонией или сахарным диабетом. За три года общее число смертей от ИБС, несмертельных инфарктов миокарда и инсультов в группе правастатина оказалось на 15% меньше, чем в группе плацебо В этом исследовании участвовали пожилые люди, почти все они принимали более одного препарата, при этом хорошо переносили правастатин. Это исследование показало эффективность правастатина как для первичной, так и для вторичной профилактики у пожилых.

В исследовании ALLHAT-LLT приняли участие 10 355 больных артериальной гипертонией. Помимо артериальной гипертензии, у них имелся еще хотя бы один фактор риска атеросклероза, а уровень холестерина ЛПНП был 120—189 мг% (3,1—4,8 ммоль/л). Они получали правастатин или плацебо в дополнение к обычной терапии Через 4,8 года смертность в двух группах статистически значимо не различалась. Возможно, отсутствие эффекта от правастатина в этом исследовании объясняется тем, что снижение холестерина ЛПНП было очень небольшим (на 17% в группе правастатина и на 8% в группе плацебо).

Вторичная профилактика атеросклероза

В исследовании 4S впервые было показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы снижают смертность при вторичной профилактике ИБС. Общая смертность снижалась на 30%, в основном за счет смертности от ИБС, которая снижалась на 42%. Общее число больных в этом исследовании — 4 444, были включены и мужчины, и женщины,
у всех была ИБС, уровень общего холестерина составлял 212—309 мг% (5,4—7,9 ммоль/л). Уровень холестерина ЛПНП до лечения был 130—266 мг% (3,3—6,8 ммоль/л), в среднем 188 мг% (4,8 ммоль/л).

В исследовании CARE изучалась эффективность правастатина после инфаркта миокарда. В нем приняло участие 4 000 больных с умеренным повышением общего холестерина (средний уровень — 209 мг%, или 5,4 ммоль/л), перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 3—20 мес. В группе правастатина отмечалось снижение частоты повторных инфарктов и других осложнений ИБС, причем независимо от таких факторов, как возраст, пол, фракция выброса левого желудочка, артериальная гипертензия, сахарный диабет и курение. Это исследование показало, чтоингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы снижают смертность у очень большой группы больных с ИБС, у которых уровень общего холестерина лишь незначительно повышен.

В исследовании LIPID ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы впервые изучались у больных с нестабильной стенокардией в анамнезе. В этом исследовании были собраны данные относительно некоронарных осложнений (инсультов), кроме того, в нем были шире, чем в предшествующих исследованиях, представлены женщины и больные сахарным диабетом. Исследование LIPID показало, что рискосложнений ИБС под действием правастатина уменьшается у всех групп больных, в том числе у тех, у кого была нестабильная стенокардия.

Гиполипидемические средства после реваскуляризации миокарда

В исследовании "Гиполипидемическая терапия после коронарного шунтирования" участвовал 1 351 больной послекоронарного шунтирования с уровнем холестерина ЛПНП 130—175 мг% (3,3—4,5 ммоль/л). Сравнивалась эффективность активной, умеренной гиполипидемической терапии, варфарина и плацебо. Гиполипидемическая терапия проводилась ловастатином, к которому при необходимости добавляли холестирамин. Через 4,3 года проводилась контрольная коронарная ангиография. Оказалось, что атеросклероз венозных шунтов в группе активной гиполипидемической терапии был значительно ниже. Число повторных реваскуляризаций при этом снижалось на 29%.

В исследовании LIPS участвовали 1 677 больных, которым впервые проводилась коронарная ангиопластика. Уровень общего холестерина составлял 135—270 мг% (3,5—7,0 ммоль/л), а уровень триглицеридов не превышал 400 мг% (4,5 ммоль/л). Они получали флувастатин (80 мг/сут) или плацебо. В группе флувастатина отмечалось снижение общего числа смертей от ИБС, несмертельных инфарктов и необходимости в реваскуляризации миокарда на 22%.

Литература:

Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008