В западных странах атеросклероз коронарных артерий вызывает 30—40% всех смертей, это главная причина инвалидности и смертности в среднем и даже молодом возрасте. Хотя атеросклероз обычно проявляется только в зрелом возрасте, патологический процесс начинается уже в детстве. Кроме того, привычки, приобретенные в детстве, предрасполагают к развитию и прогрессированию атеросклероза в более позднем возрасте.

Патоморфология

Атеросклероз поражает все крупные артерии, за исключением артерий рук. Первое проявление атеросклероза — липидные пятна интимы, имеющие воспалительную природу и представляющие собой тонкие, желтые, приподнятые полосы в интиме, образованные скоплением Т-лимфоцитов и макрофагов, нагруженных липидами (ксантомных клеток). Липидные пятна не обязательно становятся бляшками, однако там, где высока распространенность липидных пятен, высока также и распространенность выраженного атеросклероза коронарных артерий. На следующем этапе в липидных пятнах появляются трансформированные гладкомышечные клетки, ксантомные клетки, Т-лимфоциты и внеклеточные капельки липидов.

Наконец, формируется атеросклеротическая бляшка — приподнятое белое образование, представляющее собой скопление ксантомных клеток, большое количество внеклеточных липидов, клеточных обломков, Т-лимфоцитов и гладкомышечных клеток под фиброзной покрышкой. Бляшки вначале располагаются пристеночно и не препятствуют кровотоку, но затем они начинают выбухать в просвет сосуда и ограничивают кровоток. Атеросклеротические бляшки могут обызвествляться; при их разрыве образуются тромбоцитарные тромбы, частично или полностью перекрывающие просвет артерии. Тромбы или фрагменты бляшки могут вызывать эмболию коронарных артерий, артерий органов брюшной полости, нижних конечностей и головного мозга. Пораженные атеросклерозом артерии теряют способность к расширению и подвержены спазму, поэтому они могут вызывать ишемию миокарда даже в отсутствие значимого органического стеноза.

Патогенез

В норме эндотелий препятствует проникновению в интиму крупных молекул, таких, как ЛПОНП и ЛПНП. В то же время более мелкие частицы, такие, как ЛПВП, свободно проходят через эндотелий; это объясняет участие ЛПВП в удалении холестерина из клеток вообще и ксантомных клеток в частности. Кроме того, ЛПВП участвуют в работе фермента арилэстеразы, который гидролизует продукты перекисного окисления липидов и подавляет окисление ЛПНП. Клетки эндотелия производят простациклин (простагландин I₂) и окись азота, которые подавляют агрегацию тромбоцитов и предотвращают спазм сосудов.

Вероятно, первый шаг в развитии атеросклероза — повышение проницаемости эндотелия для крупных молекул, в том числе липопротеидов, в ответ на такие неспецифические раздражители, как вирусная инфекция, токсины, иммунные комплексы, продукты активированных лейкоцитов и тромбоцитов. Кроме того, проницаемость эндотелия может увеличиваться при высокой концентрации в крови липопротеидов, содержащих апопротеин В. Основной белковый компонент ЛПНП и ЛПОНП — апопротеин В — связывается с гликозаминогликанами и эластином интимы, способствуя накоплению в ней этих липопротеидов. ЛПНП окисляются и ацетилируются при участии фермента 15-липоксигеназы; после этого они распознаются скэвенджер-рецепторами на поверхности макрофагов и фагоцитируются, а макрофаги превращаются в ксантомные клетки. Окисленные ЛПНП приобретают иммуногенные свойства.

ЛПНП претерпевают дальнейшие биохимические превращения. Измененные ЛПНП вызывают образование факторов хемотаксиса и оказывают цитотоксическое действие на клетки эндотелия. Моноциты под действием факторов хемотаксиса прикрепляются к эндотелию и проникают в субэндотелиальный слой, где они превращаются в макрофаги. Затем они захватывают липидные капли, содержащие эфиры холестерина, которые они не могут переварить; все это ведет к приподниманию эндотелия, повышению его проницаемости и сужению просвета сосуда. Кроме того, в атеросклеротических бляшках обнаруживаются Т-лимфоциты. Возможно, хемотаксис моноцитов и проникновение их в интиму также участвует в атерогенезе. Повреждение эндотелия вызывает агрегацию тромбоцитов на стенке сосуда, их дегрануляцию и образование АДФ и тромбоксана А₂, которые еще больше усиливают агрегацию тромбоцитов. Клетки эндотелия, макрофаги, Т-лимфоциты и тромбоциты образуют множество медиаторов воспаления, способствующих росту атеросклеротической бляшки (в том числе колониестимулирующие факторы, ИФР-I, трансформирующий фактор роста-бета, ИЛ-1, ФНО-альфа). Один из этих медиаторов, тромбоцитарный фактор роста, вызывает миграцию в интиму гладкомышечных клеток, их пролиферацию и захват ими липопротеидов с образованием ксантомных клеток, а также синтез эластина и коллагена; все это ведет к образованию фиброзных бляшек. Другие медиаторы обладают сходным действием.

Атеросклеротические бляшки обычно возникают в местах наименьшей силы сдвига (это не касается коронарной артериопатии после трансплантации сердца).

Этиология

Факторы, способствующие прогрессированию атеросклероза, в основном наследственные, действие многих из них обусловлено повреждением эндотелия. Некоторые факторы риска характерны для обеспеченного индустриального общества: это сидячий образ жизни, эмоциональные перегрузки, избыточное потребление жиров и углеводов, курение, избыточный вес, отсутствие тяжелых физических нагрузок. К развитию атеросклеротической бляшки и последующему тромбозу приводит множество причин.

Очень важный фактор риска — ИБС в возрасте до 55 лет у близких родственников. В основе наследственной предрасположенности лежит несколько механизмов.

Низкий уровень эстрогенов повышает риск инфаркта миокарда у женщин в постменопаузе и у мужчин. Эстроген снижает уровень ЛПНП и повышает ЛПВП, что оказывает защитное действие у женщин детородного возраста.

Важная черта атеросклероза — дисфункция эндотелия. Ей способствует ряд факторов.

1.  Курение, которое кроме этого способствует агрегации тромбоцитов и снижает уровень ЛПВП.

2.  Сидячий образ жизни.

3.  Высокий уровень гомоцистеина. Считается, что гомоцистеин ускоряет развитие атеросклероза, что очень важно, поскольку достаточное потребление фолиевой кислоты позволяет снизить его уровень в крови.

4.  Гиперхолестеринемия независимо от уровня ЛПВП.

Эндотелий повреждается при многих инфекциях, а при ИБС повышена частота обнаружения антител к Chlamydia pneumoniae. Может быть, именно это лежит в основе зависимости между уровнем С-реактивного белка и риском инфаркта миокарда.

Считается, что в образование атеросклеротических бляшек свой вклад вносят также свободные радикалы кислорода.

Важную роль в атерогенезе играет холестерин. Он образует значительную часть атеросклеротической бляшки. Гиперхолестеринемия с высоким уровнем липопротеидов, содержащих апопротеин В, как наследственная, так и приобретенная, повышает риск атеросклеротических бляшек, а сильное снижение уровня холестерина иногда приводит к их обратному развитию. Кроме того, обратное развитие бляшек может происходить при повышении уровня ЛПВП. Насколько поступление холестерина с пищей влияет на образование бляшек, до конца не ясно, тогда как роль избыточного потребления насыщенных жирных кислот более понятна. Четко разграничить влияние диеты и других факторов риска, описанных выше, трудно.

Профилактика атеросклероза

Для выявления наследственной предрасположенности следует уточнить, не было ли сахарного диабета, артериальной гипертонии, ИБС в молодом возрасте, внезапной смерти, ксантом, нарушений свертывания и гиперхолестеринемии у близких родственников. При отягощенном семейном анамнезе следует оценить все факторы риска и определить липидный профиль. Помимо общего холестерина необходимо определить уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП. Существует мнение, что липидный профиль надо определять всем детям, однако оно не общепринято.

Главный врач Государственной службы здравоохранения США и Национальный исследовательский совет рекомендуют диету со сниженным содержанием насыщенных жирных кислот и холестерина всем лицам старше 2 лет. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует диету, при которой жиры должны обеспечивать не более 30% калорий, а насыщенные жирные кислоты не более 10%; потребление холестерина не должно превышать 200 мг/сут. Целесообразность последней рекомендации некоторыми ставится под сомнение. Дело не только в ее строгости (содержание холестерина в одном яйце уже превышает 200 мг), но и в отсутствии четких данных о влиянии потребления холестерина на липидный профиль. Польза ограничения насыщенных жирных кислот доказана, тогда как роль полиненасыщенных жирных кислот менее очевидна. В некоторых работах было показано, что мононенасыщенная олеиновая кислота снижает уровень холестерина в крови, не влияя, в отличие от полиненасыщенных жирных кислот, на ЛПВП.

С другой стороны, транс-изомеры ненасыщенных жирных кислот, возможно, атерогенны. Недавно было показано, что замена насыщенных и транс-изомеров ненасыщенных жирных кислот на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты сильнее снижает риск ИБС у женщин, чем ограничение общего потребления жиров. Здоровое питание должны получать все дети, а не только те, у кого холестерин превышает некоторое условное значение. Калорийность суточного рациона должна обеспечивать нормальный рост, но не приводить к избыточному весу; родители должны понимать, что полнота — не признак здоровья. Жирного мяса и субпродуктов (печень, почки и т. д.) нужно избегать. Молоко следует употреблять снятое или обезжиренное, потребление масла и сыров из цельного молока должно быть минимальным. Домашний сыр и творог из снятого или обезжиренного молока — хорошие источники белка с низким содержанием жира и холестерина. Ребенок должен как можно меньше питаться в закусочных, в которых обычно предлагают приготовленный на масле картофель фри, жирные гамбургеры с сыром, заправленные майонезом или другими жирными соусами, не говоря уже о молочных и сливочных коктейлях. Все эти блюда довольно дешевы, и дети могут себе позволить за один раз съесть количество еды, удовлетворяющее их недельную потребность в калориях.

Следует поощрять физические нагрузки, но не статические, а динамические. Полчаса тяжелых физических нагрузок 3 раза в неделю вполне достаточно и не хуже более активных занятий спортом. Физические нагрузки повышают уровень холестерина ЛПВП, что предотвращает развитие атеросклероза.

Курение абсолютно недопустимо.

Необходимо следить за АД.

В рационе должна быть рыба. Жирная рыба, живущая в холодной воде, содержит мало арахидоновой, но много омега-3-жирных кислот. Эти кислоты, например эйкозопентаеновая, конкурируют с арахидоновой кислотой за одни и те же ферменты, в результате чего вместо тромбоксана А₂ образуется тромбоксан А₃, обладающий очень слабыми агрегантными и вазоконстрикторными свойствами. Может быть, именно поэтому среди эскимосов Гренландии, питающихся жирным мясом китов и тюленей, заболеваемость ИБС очень мала, несмотря на высокий уровень холестерина в крови.

Во фруктах и в овощах содержатся биофлавоноиды (например, кверцетин и ресвератрол в виноградном соке), антиоксиданты (например, альфа-токоферол и ликопен в помидорах и розовых грейпфрутах), витамины (в том числе фолиевая кислота, снижающая уровень гомоцистеина в крови). Эти вещества могут играть важную роль в профилактике атеросклероза, однако для подтверждения их пользы требуются дальнейшие клинические испытания. Кроме того, овощи и фрукты заменяют собой другую пищу, тем самым снижая потребление жиров и углеводов.

Заместительная гормональная терапия в низких дозах (при яичниковой недостаточности, в постменопаузе) снижает риск ИБС.