Трепетание предсердий вторая по распространенности предсердная тахиаритмия. Она встречается у 0,4—1,2% госпитализированных больных. Клиническое значение трепетания предсердий определяется тем, что оно часто сочетается с мерцательной аритмией (и чревато теми же осложнениями) и может сопровождаться высокой частотой сокращения желудочков.

Клиническая картина зависит от наличия других заболеваний сердца, от частоты сокращения желудочков и от общего состояния больного. Трепетание предсердий может продолжаться в течение нескольких дней, реже недель или даже дольше. При внимательном осмотре шейных вен можно увидеть частые правильные волны А пульса яремных вен, совпадающие по частоте с частотой сокращения предсердий. Как и мерцательная аритмия, трепетание предсердий часто возникает после операций на сердце, а также при других состояниях, предрасполагающих к мерцательной аритмии: заболеваниях легких, тиреотоксикозе, увеличении предсердий, в том числе при пороках митрального и трехстворчатого клапанов, при синдроме слабости синусового узла.

Патогенез

В основе типичного трепетания предсердий — большой контур повторного входа возбуждения в правом предсердии. При атипичном трепетании этот контур обычно располагается вокруг рубцовой ткани, в том числе вокруг послеоперационных рубцов.

При типичном трепетании предсердий возбуждение циркулирует против часовой стрелки: вниз по переднебоковой стенке правого предсердия, затем через перешеек правого предсердия между устьем нижней полой вены и трехстворчатым клапаном и вверх по межпредсердной перегородке. Иногда возбуждение идет по тому же контуру, но по часовой стрелке.

Трепетание предсердий бывает двух типов.

Трепетание I типа можно купировать учащающей предсердной ЭКС. Частота предсердных сокращений в отсутствие лечения обычно составляет 240—340 мин^-1.

Трепетание II типа нельзя купировать учащающей предсердной ЭКС. Частота предсердных сокращений в отсутствие лечения обычно составляет 340—430  мин^-1.

Трепетание предсердий I и II типа не следует путать с типичным и атипичным трепетанием. Трепетание I типа может быть как типичным, так и атипичным. Этиология и лечение трепетания II типа изучены хуже, чем I типа. Здесь мы обсуждаем трепетание I типа.

Дополнительные методы исследования

При АВ-проведении 2:1 диагностика может быть затруднена, поскольку предсердные волны накладываются на комплекс QRS и волны Т. При неясном диагнозе можно прибегнуть к ваготропным приемам или блокаторам АВ-проведения. Это позволяет уменьшить частоту сокращения желудочков и увидеть волны трепетания.

Ваготропные приемы включают массаж каротидного синуса и пробу Вальсальвы. При подозрении на поражение сонных артерий массаж каротидного синуса лучше не проводить.

Аденозин назначают в дозе 6 мг в/в быстро, в отсутствие эффекта дозу увеличивают до 12 мг (если эффекта опять нет, эту дозу можно повторить). T_1/2 аденозина составляет примерно 9 с. Его введение вызывает кратковременную (длящуюся секунды) полную АВ-блокаду. Кроме аденозина можно вводить антагонисты кальция верапамил и дилтиазем, а также бета-адреноблокаторы эсмолол и метопролол.

Можно записать пищеводную электрограмму, а во время операции — эпикардиальную: электрическая активность предсердий на этих электрограммах видна существенно лучше. Кроме того, одновременно с этим можно попытаться купировать трепетание с помощью учащающей предсердной ЭКС.

На ЭКГ типичное трепетание (с ходом возбуждения против часовой стрелки) отражается в виде пилообразной кривой с отрицательными волнами в отведениях II, III, aVF. При ходе возбуждения по часовой стрелке эти волны положительные.

Частота сокращения предсердий в отсутствие лечения составляет 240—340 мин^-1.

Комплексы QRS должны быть такими же, как при синусовом ритме, однако иногда возможно аберрантное проведение. Небольшая деформация комплексов QRS может происходить из-за наложения на них предсердных волн.

Желудочковый ритм может быть хаотичным при непостоянном АВ-проведении (2:1, 4:1 и т. д.), однако чаще АВ-проведение не меняется и желудочковый ритм правильный.

Лечение

Медикаментозное лечение мало чем отличается от такового при мерцательной аритмии.

Препараты классов Ia, Iс и III, в том числе морацизин могут усиливать АВ-проведение за счет ваголитического действия, а также замедлять частоту сокращения предсердий настолько, что становится возможным АВ-проведение 1:1. Поэтому перед использованием этих средств обязательно назначают блокаторы АВ-проведения: дигоксин, антагонисты кальция или бета-адреноблокаторы.

При электрической кардиоверсии трепетание предсердий может перейти в мерцание. Назначение антиаритмических средств перед электрической кардиоверсией значительно уменьшает этот риск.

Антикоагулянты

Проспективных исследований, посвященных риску тромбоэмболических осложнений при трепетании предсердий, нет. Ретроспективные наблюдения указывают на повышенный риск тромбоэмболии. Поэтому антикоагулянтную терапию проводят всем больным до и после кардиоверсии. Антикоагулянтную терапию при трепетании предсердий проводят так же, как при мерцательной аритмии.

Электрическая кардиоверсия

Это лучший метод восстановления синусового ритма. При трепетании предсердий можно начать с разряда 25 или 50 Дж. Поскольку иногда трепетание предсердий переходит в мерцание, для восстановления синусового ритма может потребоваться второй разряд.

Учащающая предсердная электрокардиостмуляция (ЭКС)

Учащающая предсердная электрокардиостимуляция — основной метод лечения, когда после операции на сердце установлены эпикардиальные предсердные электроды. Учащающую предсердную ЭКС можно также проводить с помощью чреспищеводного или эндокардиального электрода при неэффективности электрической кардиоверсии или при противопоказаниях к ней. Перед тем как начинать учащающую ЭКС, проверяют, не происходит ли возбуждения желудочков; для этого стимуляцию проводят сначала с относительно невысокой частотой. После этого, если желудочки не стимулируются, начинают стимуляцию предсердий с частотой, превышающей собственную частоту предсердного ритма на 10—20 мин^-1. Затем постепенно увеличивают частоту, пока отрицательные предсердные волны не перейдут в положительные. После этого ЭКС прекращают или ее частоту постепенно уменьшают. ЭКС с высокой частотой (> 400 мин^-1) и большой амплитудой (> 20 мА) повышает вероятность перехода трепетания предсердий в мерцание. При чреспищеводной ЭКС амплитуда должна быть выше (до 30 мА). Поскольку чреспищеводная электрокардиостимуляция болезненна, сразу начинают с высокой амплитуды стимула, чтобы сократить время проведения процедуры.

Эндоваскулярные методы лечения

Радиочастотная катетерная деструкция перешейка правого предсердия часто приводит к излечению, ее долгосрочная эффективность достигает 90%. Однако несмотря на высокую эффективность этого метода в отношении трепетания предсердий, у многих больных в дальнейшем возникает мерцательная аритмия.