Это действующий клинический протокол по трансплантации сердца, утвержденный Министерством здравоохранения Республики Беларусь. 

В соответствии с этим протоколом в Беларуси было выполнено 100 трансплантаций сердца (данные на 1.10.2015) в 2009-2015 годах.

Содержание:

Общие положения

Реципиент

Донор

Оперативная техника, предоперационный и послеоперационный период

Иммунносупрессивная терапия

Реакция отторжения трансплантата

Инфекционные осложнения и антибиотикопрофилактика

Отдаленный послеоперационный период

Физическая реабилитация после трансплантации сердца

Общие положения

Трансплантация сердца  является процедурой выбора для пациентов с терминальной сердечной недостаточность. Основным критерием для определения показаний к трансплантации сердца является прогноз однолетней выживаемости без трансплантации < 50%.

Объективными критериями такого прогноза являются:
 

• фракция выброса левого желудочка сердца < 20%

• натрий сыворотки крови < 135 мэкв/л

• давление заклинивания в легочной артерии > 25 мм рт.ст.

• уровень норадреналина в плазме > 600 пкг/мл

• кардиоторакальный индекс > 0,6

• снижение максимального потребления кислорода < 10 мл/кг/мин на фоне максимальной медикаментозной поддержки.

Уменьшение фракция выброса и снижение максимального потребления кислорода – наиболее надежные независимые прогностические критерии выживаемости пациентов.

Подбор пациентов с конечной стадией сердечной недостаточности для трансплантации сердца регламентирован Международным обществом трансплантации сердца и легких и гарантирует равноправное, объективное и с медицинской точки зрения оправданное распределение ограниченного количества донорских органов пациентам с наибольшим шансом на выживаемость и реабилитацию.

Реципиент

Основная цель подбора реципиентов состоит в идентификации больных с терминальной стадией сердечной недостаточности, невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни. Реципиентами являются больные с терминальной стадией сердечной недостаточности, не подлежащие медикаментозной терапии или альтернативным хирургическим методам лечения сердечной недостаточности.

1. Критерии включения реципиента в лист ожидания трансплантации сердца

1.1. Значительные функциональные ограничения (снижение максимального потребления кислорода < 14 мл/кг/мин, либо снижение процента от рассчитанного максимального потребления кислорода < 50%) несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Другие критерии неудовлетворительного прогноза течения сердечной недостаточности (уменьшение уровня натрия в крови, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и т.д.) необходимо учитывать при уровне максимального потребления кислорода находящегося в пределах 14-17 мл/кг/мин. Класс сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) - III – IV;

1.2. Заболевания сердца, не подлежащие хирургической коррекции или объемредуцирующие операции в анамнезе;

1.3. Рефрактерная стенокардия или рефрактерные жизнеугрожающие аритмии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и/или хирургическую коррекцию;

1.3. Возраст до 65 лет включительно. Пациенты старше 65 лет с изолированным поражением сердца;

1.4. Готовность к сотрудничеству с медицинскими службами, готовность следовать строгому лечебному режиму;

1.5. Согласие и поддержка членов семьи, проживающих с/рядом с реципиентом.

2. Критерии исключения реципиента из листа ожидания трансплантации сердца

2.1. Абсолютные

2.1.1. Легочное сосудистое сопротивление > 4 единиц по Вуду и/или транспульмональный градиент > 20 мм ртутного столба, без реакции на вазодилататоры (смотри пункты 6.2.4 и 6.2.6);

2.1.2. Инсулин-зависимый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) или сложно контролируемый диабет (эпизоды диабетического кетоацидоза в анамнезе);

2.1.3. Злокачественные новообразования или другие заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии), которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни;

2.1.4. Пневмония или остаточные явления инфаркта легкого в течение 6-8 недель;

2.1.5. Уровень креатинина в сыворотке крови ≥ 250 мкмоль/мл, за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности или клиренс креатинина < 30 мл/мин;

2.1.6. Уровень билирубина > 50 ммоль/л, за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени; 3-х кратное превышение нормального уровня аспартат-аминотрансферазы и/или аланин-аминотрансферазы;

2.1.7. Выраженное ожирение (> 140% от идеальной массы тела);

2.1.8. Тяжелые первичные заболевания легких;

2.1.9. Выраженные психические расстройства, которые могут повлиять на возможность реципиента целенаправленно следовать сложному лечебному режиму после трансплантации;

2.1.10. Амилоидоз;

2.1.11. Активная инфекция:

2.1.12. Значительная сердечная кахексия;

2.1.13. Выраженное атеросклеротическое поражение периферических и/или мозговых артерий;

2.1.14. Геморрагические диатезы, выраженные коагулопатии;

2.1.15. Отказ от прекращения курения.

2.2. Относительные

2.2.1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;

2.2.2. Любое затемнение на обзорной рентгенографии органов грудной клетки;
 
2.2.3. Ожирение средней степени тяжести (120-140% от идеальной массы тела);

2.2.4. Поражение центральной нервной системы в анамнезе;

2.2.5. Табакокурение, злоупотребление алкоголем, медицинскими препаратами или наркотическим веществами, психические расстройства в анамнезе;

2.2.6. Наличие положительных маркеров вируса иммунодефицита человека (далее-ВИЧ) (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV) и/или  вирусных гепа-тита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg) (с биопсией печени для исключения цирроза).

Распределение донорских органов основано на статусе приоритета реципиента (IA, IB, или II), продолжительности пребывания в листе ожидания и географическом расстоянии между местом забора органа и трансплантации (таблица 1). 
 

3. При отборе реципиента необходимо учитывать

3.1. Дату постановки в лист ожидания;

3.2. Дату последнего исследования на предсуществующие антитела;

3.3. Значения легочного сосудистого сопротивления и дату последнего исследования;

3.3. Массу реципиента (регулярно измеряемую);

3.4. Необходимость в сердце большего, чем у реципиента размера, в случае пограничного значения легочного сосудистого сопротивления;

3.5. Данные об имплантации ресинхронизирующего устройства, кардиовертера-дефибриллятора, бивентрикулярного обхода, обхода левого желудочка;

3.6. Предыдущие операции.

4. Критерии выбора «первоочередного» реципиента

4.1. Реципиент в статусе IА;

4.2. Необходимость в комбинированной трансплантации 2-х и более органов;

4.3. Ретрансплантация в случае острой реакции отторжения трансплантата.

При отказе реципиента от трансплантации в момент ее возможного выполнения, пациент переносится в конец «листа ожидания».

5. Первичное исследование реципиента включает

5.1. Сбор жалоб и анамнеза;

5.2. Объективные методы исследования:
 

5.3. Лабораторные методы исследования;
 

5.4. Иммунологические методы исследования
 

5.5. Скрининг злокачественных новообразований.

5.6. Скрининг инфекционных заболеваний (иммуноферментным методом или (по показаниям) – методом ПЦР).

5.7. Консультации специалистов:
 

6. Периодичность выполнения исследований пациентам статуса II

6.1. Спироэрогометрия:
 

6.2. Катетеризация правых отделов сердца (в любом случае 1 раз в 12 месяцев):
 

6.3.    Тест на предсуществующие антитела:
 

6.4.    Исследование на наличие антител к антитимоцитарному глобулину проводится каждые 6 месяцев.

6.5.    Измерение уровня BNP проводится каждые 3 месяца.

6.6.    Амбулаторный прием пациентов осуществляется каждые 4-8 недель. При этом выполняются:
 

6.7.     Повторный осмотр пациентов, у которых трансплантация сердца откладывается  в связи сохраненной переносимостью физических нагрузок, проводится каждые 6 месяцев или раньше, при ухудшении субъективного состояния.
 

Донор

7. Смерть мозга

Основные критерии, используемые для диагноза смерти мозга, включают потерю функции коры мозга, апноэ, отсутствие стволовых рефлексов и их необратимость в течение 12-24 часов. При этом любые причины, потенциально влияющие на неврологический статус пациента, включая метаболические расстройства, воздействие фармакологических препаратов и гипотермию, должны быть исключены. Большинство доноров - жертвы тупой травмы, проникающего ранения головы или инсульта.

Диагноз прекращения деятельности коры головного мозга может быть поставлен в соответствии с клинически установленными критериями лечащим врачом пациента. Однако, если период наблюдения должен быть сокращен из-за гемодинамической нестабильности предполагаемого донора, необходимо выполнить вспомогательные исследования подтверждающие смерть мозга, которые включают электроэнцефалограмму, ангиографию мозга, или доплеровское исследование коркового кровотока. Диагноз прекращения деятельности коры головного мозга должен быть отражен в истории болезни.

8. Критерии (кроме смерти головного мозга) включения донора для забора сердца

8.1.    Стабильная гемодинамика при соответствующей нагрузке объемом и инотропной поддержке;

8.2.    Возраст < 60 лет (предпочтительно);

8.3.    Отсутствие поражения коронарных артерий на основании результатов коронарографии (выполняется мужчинам старше 45 лет, женщинам – старше 50 лет) - относительный критерий;

8.4.    Отсутствие болезней сердца в анамнезе;

8.5.    Отсутствие сепсиса в анамнезе;

8.6.    Отсутствие злокачественных новообразований (исключение: первичная опухоль мозга, смотри пункт 10.13);

8.7.    Отсутствие отклонений на электрокардиограмме;

8.8.    Отсутствие отклонений на эхокардиограмме;

8.9.    Соответствие по массе тела с реципиентом;

8.10.    Отсутствие длительной (> 5 минут) остановки сердца;

8.11.    Отсутствие длительной гипотонии (среднее артериальное давление менее 60 мм ртутного столба не более 3-х часов);

8.12.    Отсутствие внутрисердечной инъекции препарата;

8.13.    Совпадение группы крови и резус-фактора с реципиентом;

8.14.    Местоположение донора в границах минимального времени доставки трансплантата.

9. «Маргинальный» донор

9.1.    Возраст у мужчин >50 лет, у женщин > 55 лет;

9.2.    Алкогольная или никотиновая зависимость;

9.3.    Наличие фактов риска

9.4.    Доказанное инфекционное заболевание.

9.5.    Высокая инотропная поддержка (норэпинефрин 0,2-0,6 мкг/кг/мин или добутамин 5-10 мкг/кг/мин, или допамин 10-20 мкг/кг/мин).

9.6.    Отклонения на электрокардиограмме.

9.7.    Изолированное 10-ти кратное повышение уровня сердечных ферментов (тропонин I, КФК-МВ) в крови.

9.8.    Отклонения на эхокардиографии (умеренное снижение фракции выброса, гипертрофия межжелудочковой перегородки).

9.9.    Изменения на коронарографии.

9.10.    Предположительное время ишемии более 4 часов.

9.11.    Несоответствие по массо-ростовым характеристикам.

9.12.    Несоответствие по полу.

9.13.    Наличие первичных опухолей головного мозга (исключение: смотри пункт 10.13).

10.  Критерии исключения донора

10.1.    Смерть головного мозга недокументированна;

10.2.    Возраст > 65 лет;

10.3.    Гемодинамически значимые пороки сердца (за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки и хорошей функции бикуспидального аортального клапана);

10.4.    Гемодинамически значимые желудочковые аритмии;

10.5.    Отклонения на электрокардиограмме (ишемия, гипертрофия левого желудочка);

10.6.    Стенозирующее (> 50%) поражение коронарных артерий по данным коронарографии;

10.7.    Повышение уровня (более, чем в 10 раз) сердечных ферментов в крови вместе с нестабильной гемодинамикой и наличием отклонений на ЭКГ или ЭХОКГ;

10.8.    Травма сердца;

10.9.    Травма коронарных артерий при заборе сердца;

10.10.    Максимальная инотропная поддержка (при ЦВД 6-10 мм ртутного столба: норэпинефрин > 0,6 мкг/кг/мин или добутамин > 10 мкг/кг/мин или допамин > 20 мкг/кг/мин);

10.11.    Признаки тяжелого ишемического повреждения миокарда: неудовлетворительная функция желудочков сердца (по данным ЭХОКГ) без улучшения после восполнения объема и при соответствующей инотропной поддержке и/или:
 

10.13.    Смерть от отравления угарным газом и уровнем карбоксигемоглобина > 20%;

10.14.    Указание на прием наркотических веществ и внутривенное их введение в анамнезе;

10.15.    Несовместимость с реципиентом по системе АВ0;

10.16.    Значительное (>30%) несоответствие массо-ростовых характеристик с реципиентом.

11.  Выбор донора

После констатации смерти мозга, потенциальный донор сердца подвергается скринингу в три этапа.

Первый этап выполняется в реанимационном отделении учреждения здравоохранения, в котором находится потенциальный донор и заключается в сборе точной информации относительно возраста пациента, роста, веса, пола, группы крови по системе АВ0 и резус-фактора, причины смерти, и рутинных лабораторных данных, включая общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, кислотно-щелочное состояние крови, гистосовместимости с реципиентом по системе HLA и серологических исследований на инфекционные заболевания (цитомегаловирус (IgG и IgM), гепатиты В (HBsAg) и С (anti-HCV), ВИЧ (anti-HIV), туберкулез (ДНК M. tuberculosis), сифилис (anti-T. pallidum), токсомплазмоз (IgG и IgM).

Второй этап скрининга, включающий дальнейшее исследование в поисках потенциальных противопоказаний, выполняется врачами-кардиохирургами или врачами-кардиологами. Определяется необходимая гемодинамическая поддержка, оценивается электрокардиограмма и эхокардиограмма, грудная рентгенография и насыщение кислородом артериальной крови. Вследствие возможных погрешностей эхокардиографии при необходимости проводится прямая тонометрия в легочной артерии. Коронарная ангиография выполняется пожилым донорам (мужчины в возрасте > 45 лет, женщины > 50 лет) или при наличии факторов риска атеросклеротического поражения коронарных артерий (злоупотребление курением, диабет, неблагоприятный семейный анамнез).

Третий этап скрининга донора происходит во время операции забора органа. Для подтверждения отсутствия дисфункции желудочков, клапанной патологии, предыдущего инфаркта или контузии миокарда вследствие тупой травмы груди выполняется прямая визуализация сердца. Для определения атеросклеротических бляшек пальпируются коронарные артерии. Если прямая экспертиза сердца неудовлетворительна, уведомляется организация здравоохранения, в которой находится реципиент, а хирурги продолжают кардиоэктомию с целью использования органа для заготовки пульмональных и аортальных аллографтов.

12. Кондиционирование донора

После диагностики смерти головного мозга, основное внимание должно быть уделено функции других органов. Протокол мониторинга донора, гарантирующего оптимальные условия подготовки органов, включает поддержку:

• оптимальной перфузии органов и тканей;
• водно-электролитного баланса;
• адекватного уровня газов крови;
• нормальной температуры тела;
• профилактику вторичных инфекций.

Принципы кондиционирования донора

12.1.    Постоянный инвазивный мониторинг артериального, центрального венозного и давления в легочной артерии, ЭКГ, сатурации кислорода, диуреза;

12.2.     Использование кристаллоидных и коллоидных растворов для восполнения объема и поддержания ЦВД на уровне 6-10 мм ртутного столба:
 

12.3.    Коррекция ацидоза с целевым уровнем рН 7,4-7,45;

12.4.    Коррекция гипоксемии с достижением рО₂ > 80 мм ртутного столба и сатурации О₂ > 95%;

12.5.    Коррекция анемии с уровнем гематокрита ≥ 30% и гемоглобина ≥ 100 г/л;

12.6.    Инотропная терапия для поддержания среднего артериального давления ≥ 70 мм ртутного столба:
 

12.7.    При необходимости снижения постнагрузки (гипертензии) использование нитропруссида натрия.

12.8.    Терморегуляция:
 

12.9.    Гормональная терапия: кортизон, инсулин.

12.10.    Нормализация жидкостно-электролитного обмена:
 

Развитие несахарного диабета - частое явление после смерти головного мозга, которое приводит к повышенному диурезу и гиповолемии, снижению артериального давления, гемоконцентрации. Это состояние требует немедленной коррекции с восполнением объема циркулирующей крови и инфузией вазопрессина 0,8-1 ЕД/час или его болюсным внутримышечным введением каждые 4 часа по 10 единиц для поддержки адекватного артериального давления.

Неустойчивость гемодинамики донора является следствием вазомоторной дисфункции, гиповолемии, гипотермии и аритмии. Увеличенное внутричерепное давление может привести к массивной симпатической блокаде с увеличением уровня эндогенных катехоламинов. Связанные с этим эпизоды системной гипертонии и коронароспазма повышают риск ишемии аллотрансплантата. Быстрая нормализация постнагрузки достигается введением нитропруссида натрия, а использование анестетиков снижает интенсивность симпатических срывов.

Уменьшение отека мозга до констатации прекращения деятельности коры головного мозга у потенциальных доноров достигается снижением объема циркулирующей крови и осмотическим диурезом. В этой связи необходимо агрессивное восстановление объема циркулирующей крови, однако для предотвращения послеоперационной дисфункции аллотрансплантата, обусловленной дилатацией камер сердца и отеком миокарда, перегрузки объемом необходимо избегать.

Для оптимизации доставки кислорода при снижении уровня гемоглобина <100 г/л показано переливание крови.

Если нагрузка объемом недостаточна для поддержания среднего артериального давления на уровне 80-90 мм ртутного столба показана инфузия допамина. Длительная терапия катехоламинами в высокой дозе (допамин > 10-15 мкг/кг/мин.) вызывает снижение контрактильности миокарда в посттрансплантационном периоде вследствие истощения миокардиальных резервов норадреналина. Такие пациенты исключаются, как доноры сердца, хотя  высокая доза инотропной поддержки не является абсолютным противопоказанием к забору органа.

Поддержание нормальной температуры тела, уровней электролитов, осмолярности, кислотно-щелочного баланса и сатурации кислорода является важнейшими условиями для оптимального кондиционирования донора. Общий электролитный дисбаланс выражается в гипернатриемии, снижении уровня калия, магния и фосфатов.

Прекращение деятельности коры головного мозга связано с истощением продукции гормонов, включая кортизон, инсулин. В этой связи показано дополнительная гормональная терапия.

Для доноров необходима стандартная вентиляционная поддержка с постоянной санацией эндотрахеальной трубки и бронхиального дерева.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия (группа цефалоспоринов) должна быть начата после исследования культуры крови, мочи, и трахеального содержимого на чувствительность.

13. Забор и консервация донорского органа

Забор выполняется из срединной стернотомии. Сердце осматривается и пальпируется для исключения патологии или ранения. Верхняя и нижняя полые вены, а также непарная вена мобилизуются по окружности. Аорта отделяется от легочной артерии. При мультиорганном заборе проводится подготовка печени, поджелудочной железы, легких, почек для эксплантации. Внутривенно вводится гепарин из расчета 300 ЕД/кг. Непарная и верхняя полая вена дважды лигируются и отсекаются максимально далеко от правого предсердия. Нижняя полая вена пережимается над диафрагмой и отсекается. Дополнительное дренирование сердца осуществляется путем рассечения правой верхней легочной вены. Аорта пережимается на уровне брахиоцефального ствола. Остановка сердца достигается введением кардиоплегического раствора «Кустодиол» при температуре 4 ºС в восходящую аорту из расчета 40 мл/кг (минимум 3 литра). После окончания кардиоплегии сердце поднимается за верхушку и на максимальном расстоянии от левого предсердия выделяются и пересекаются легочные вены. Затем сердце оттягивается вниз и на максимальном расстоянии от сердца отсекаются аорта и легочная артерия.

Как только эксплантация закончена, аллотрансплантат исследуется  на наличие открытого овального окна, патологии клапанного аппарата. Трансплантат хранится при температуре 4 ºС в 1 литре раствора «Кустодиол». Пакет с трансплантатом помещается последовательно в 2 пакета с 0,9% раствором натрия хлорида при температуре 4ºС и затем в стерильный контейнер со льдом для транспортировки.   

Оперативная техника, предоперационный и послеоперационный период

14. Предоперационная подготовка реципиента

После уведомления о существовании подходящего донора выполняются следующие действия:

14.1.    Прекращение приема пищи и жидкости

14.2.    Установка внутривенных портов;

14.3.   Обзорная рентгенография органов грудной полости;

14.4.    Общий анализ мочи;

14.5.    Общий анализ крови;

14.6.     Биохимическое исследование крови: определение концентрации: натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина. определение активности: ЛДГ, АсАТ, АлАТ;

14.7.     Исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО, спонтанного фибринолиза. Определение концентрации фибриногена;

14.8.    Выборочный (по показаниям) токсикологический тест;

14.9.    Тест на беременность (по показаниям);

14.10.    Перекрестный тест с лимфоцитами донора;

14.11.    HLA-типирование – A, B, DR;

14.12.    Подписка согласия на трансплантацию сердца;

14.13.    Подписка согласия на последующую серию эндомиокардиальных биопсий;

14.14.    Очистительная клизма;

14.15.    Непосредственно перед транспортировкой в операционную – бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей;

14.16.    Определение группы крови и резус-фактора, а также определение групповой и индивидуальной совместимости для

14.17.    Прием препаратов витамина К (по показаниям).

15. Использование препаратов крови

Трансплантация органа требует использования больших количеств компонентов крови. После подтверждения группы крови по системе АВ0 и резус-фактора, заявка на соответствующие компоненты крови направляется в Республиканский научно-практический центр гематологии и трансфузиологии. После получения всех необходимых препаратов крови проводятся пробы на групповую и индивидуальную совместимость.

Все препараты крови вводятся через лейкоцитарный фильтр.

15.1.    Минимальное количество препаратов крови:
 

16. Анестезиологическое пособие у пациентов с трансплантированным сердцем

Премидикация стандартная, как и у обычных кардиохирургических пациентов.

16.1.     Инвазивный мониторинг следует проводить с учетом риска инфицирования;

16.2.     Оротрахеальная интубация предпочтительнее назотрахеальной по причине возможности инфицирования носовой флорой;

16.3.     В отсутствие почечной или печеночной недостаточности могут использоваться любые анестетики;

16.4.     В определении глубины анестезии необходимо ориентироваться по уровню артериального давления, а не по частоте сердечных сокращений;

16.5.     Необходимо быть готовым к экстренному использованию вазоактивных препаратов.

В настоящее время применяются два способа трансплантации сердца – ортотопический и гетеротопический. Ортотопическая трансплантация представляет собой замену сердца реципиента здоровым аллотрансплантатом донора и является методом выбора. Гетеротопичекая трансплантация – дополнительная подсадка аллотрансплантата к сердцу реципиента. Она выполняется в тех случаях, когда ортотопическая трансплантация не возможна из-за малых размеров сердца донора для организма реципиента или при высоком легочном сосудистом сопротивлении реципиента.

17. Ортотопическая трансплантация сердца

17.1. Кардиоэктомия

После срединной стернотомии и продольного рассечения перикарда проводится полная гепаринизация больного. Канюляция полых вен и аорты проводится максимально дистально. Полые вены обходятся турникетами. Искусственное кровообращение проводится в режиме нормотермии (34-36°C). Полые вены обжимаются турникетами, накладывается поперечный зажим на восходящую аорту. Магистральные сосуды пересекаются выше комиссур полулунных клапанов. Предсердия отсекаются по линии атриовентрикулярной борозды с оставлением манжеты для фиксации аллотрансплантата. После кардиоэктомии ближайшие 1-2 см аорты и легочной артерии отделяются друг друга электроножом таким образом, чтобы не повредить правую ветвь легочной артерии. Легочный венозный возврат забирается дренажом через правую верхнюю легочную вену.

17.2.  Имплантация аллотрансплантата

Сердце донора извлекается из транспортного контейнера и помещается в 4ºС раствор 0,9% натрия хлорида. Электроножом разделяются аорта и легочная артерия. Левое предсердие оценивается на соответствие размеру оставшейся части предсердия реципиента с устьями легочных вен. Лишняя ткань отсекается и формируется круглая манжета, скроенная по размеру остатка предсердия реципиента. Имплантация начинается сшиванием предсердий от уровня левой верхней легочной вены двухигольной проленовой нитью 3/0. Вкол иглы проводится со стороны предсердия реципиента, затем  через предсердие донора в области основания ушка левого предсердия.

Аллотрансплантат помещается в средостение реципиента и изолируется от прямой тепловой передачи из смежных структур. Шов предсердия продолжается вниз и затем медиально до нижнего угла межпредсердной перегородки. После завершения нижней части предсердного шва начинается непрерывная ирригация перикарда 4 ºС раствором 0,9% натрия хл-рида, операционный стол ориентируется головным концом вниз и влево для адекватного охлаждения обоих желудочков донорского сердца. Вторая линия шва проходит по крыше левого предсердия, затем вниз по межпредсердной перегородке. Необходимо непрерывно оценивать соответствие размера между предсердиями реципиента и донора для своевременной пликации лишней ткани. Левое предсердие заполняется 4 ºС раствором 0,9% натрия хлорида, две линии шва соединяются вместе и связываются на внешней стороне сердца. Через линию шва вводят катетер в левое предсердие для непрерывного внутрисердечного охлаждения аллотрансплантата (50-75 мл/мин) и эвакуации воздуха.

После завершения анастомоза левого предсердия проводится криволинейный разрез от отверстия нижней полой вены к ушку правого предсердия аллотрансплантата. Проводится ревизия трехстворчатого клапана и межпредсердной перегородки. Для предотвращения артериальной десатурации, связанной с шунтированием справа налево через открытое овальное окно, последнее ушивается. Анастомоз правого предсердия выполняется непрерывным обвивным швом нитью 4/0 с началом в верхней или нижней части межпредсердной перегородки так, чтобы концы шва встретились в середине переднелатеральной стенки.

  Легочная артерия аллотрансплантата резецируется до необходимой длины. Анастомоз легочной артерии выполняется обвивным швом нитью 4/0, начинающегося изнутри сосуда на задней и заканчивающийся на передней стенке с внешней стороны. Начинается согревание пациента. Аортальный анастомоз выполняется последним таким же образом как легочной артерии за исключением того, что желателен небольшой избыток длины аорты, поскольку это облегчает визуализацию задней линии шва. После деаэрации и введения 100-200 мг 2% раствора  лидокаина снимается аортальный поперечный зажим. При необходимости выполняется дефибрилляция. Линии швов тщательно проверяются на гемостаз. Проводится инфузия инотропных препаратов для достижения частоты сердечных сокращений (далее-ЧСС) 90-110 ударов/мин. Прекращается искусственное кровообращение, к правому предсердию и желудочку аллотрансплантата подшиваются временные эпикардиальные электроды. Дренирование перикарда, средостения и закрытие раны проводится стандартным способом.

17.3. Альтернативные методы ортотопической трансплантации сердца.

Полная трансплантация сердца включает полное удаление сердца реципиента с формированием бикавальных анастомозов и двусторонних легочных венозных анастомозов. Техника «Витеншейв» отличается от техники полной трансплантации тем, что анастомоз левого предсердия выполняется в виде единой площадки со всеми четырьмя легочными венами.

18.    Гетеротопическая трансплантация сердца

В настоящее время показана пациентам с необратимой легочной гипертензией или существенном различии размеров донора и реципиента.

18.1. При кардиоэктомии аллотрансплантат отсекается таким образом, чтобы обеспечить максимальную длину аорты, легочной артерии и верхней полой вены. Нижняя полая вена и правые легочные вены ушиваются, создается общая площадка из левых легочных вен. Проводится линейный разрез (3-4 см) по длинной оси задней стенки правого предсердия. Во время имплантации площадка предсердия с левыми легочными венами аллотрансплантата вшивается в левое предсердие реципиента через разрез кзади от межпредсердной борозды. Анастомозируются правые предсердия донорского сердца и сердца реципиента. Выполняется прямой анастомоз «конец в бок» между аортой аллотрансплантата и восходящей аортой реципиента. Последним этапом проводится соединение легочных артерий с созданием анастомоза «конец в бок», для чего может потребоваться сосудистый протез из-за недостаточной длины легочной артерии аллотранспланта.

19.  Послеоперационный период

19.1.  Физиология аллотрансплантата

Интактное сердце иннервируется антагонистическими симпатическими и парасимпатическими волокнами нервной системы. Трансплантация приводит к пересечению этих волокон, денервируя аллотрансплантат и изменяя его физиологию. Лишенный центрального влияния синусовый узел пересаженного сердца обеспечивает увеличенную по сравнению с нормой ЧСС в покое до 90-110 ударов/мин. Изменение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса в ответ на стресс (гиповолемия, гипоксия, анемия) происходит за счет гуморального фактора с небольшой задержкой, пока циркулирующие катехоламины не проявят положительный хронотропный эффект на пересаженное сердце. Анализ ЭКГ иногда выявляет второй зубец P, происходящий из активированного предсердного остатка реципиента и увеличение его частоты может использоваться как ранний индикатор стресса. Денервация изменяет ответ сердца на внешние воздействия, действующие непосредственно через автономную нервную систему сердца. Вследствие истощения миокардиальных резервов катехоламинов, связанных с длительной инотропной поддержкой донора, аллотрансплантат часто требует высоких доз катехоламинов. Неостигмин, панкуроний, опиоиды не влияют на частоту сердечных сокращений, дигоксин не эффективен при тахикардии.

19.2. Коррекция гемодинамики

В раннем послеоперационном периоде наблюдается депрессия миокарда аллотрансплантата, обусловленная гипотонией у донора, гипотермией и длительной ишемией. Неестественный кровоток после анастомозирования предсердий может быть причиной нарушения диастолического наполнения желудочков. Инфузия эпинефрина или добутамина, рутинно начинающаяся в операционной, обычно обеспечивает достаточную временную поддержку, которая постепенно прекращается в течение 2-4 дней после восстановления нормальной функции миокарда аллотрансплантата.

19.3.    Респираторная поддержка ведется по тем же принципам, которые используются после обычных кардиохирургических вмешательств.

19.4. Функция почек

Дооперационная почечная дисфункция вследствие хронической сердечной недостаточности и нефротоксический эффект циклоспорина увеличивают риск почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность, вызванная циклоспорином обычно разрешается со снижением его дозы. Пациенты с риском острой почечной недостаточности первоначально должны получать циклоспорин в виде непрерывной внутривенной инфузии для того чтобы устранить широкие колебания его уровня, связанного с пероральным применением. Кроме того, параллельное назначение маннитола может уменьшить нефротоксичность циклоспорина.
 

20. Меры предосторожности во время изоляции реципиента

20.1.    Зона предохранительной изоляции отмечается легко заметными знаками.

20.2.    Не допускаются в палату трансплантации персонал, члены семьи или другие посетители:

20.3.    Постовая медицинская сестра несет ответственность за:
 

20.4.  Ограничительные требования

20.5. Обучение семьи

Иммунносупрессивная терапия

Иммуносупрессия после трансплантации состоит из двух фаз: ранней индукции и долговременной поддержки.
 

21. Индукция иммунносупрессии с последующим назначением циклоспорина

21.1.    Перед операцией:
 

21.2.    Интраоперационно:
 

21.3.    1-ый день:
 

21.4.   2-ой день:

21.5.    3-ий день – 1-ый год:
 

22. Индукция иммунносупрессии с последующим назначением такролимуса

22.1.  Перед операцией:
 

22.2.   Интраоперационно
 

22.3.       1-ый день:
 

22.4.        2-ой день:

22.5.   3-ий день:

22.6.       3-ий день – 1-ый год:
 

23. Режим долгосрочной иммунносупрессии на основе циклоспорина

Режим долгосрочной иммунносупрессии на основе циклоспорина представлен в таблице 2.
 

24.  Особенности назначения циклоспорина и такролимуса

24.1. Циклоспорин

24.1.1.  Назначается  внутрь (в виде раствора, 1 мл которого содержит 100 мг препарата) 2 раза в сутки – каждые 12 часов;

24.1.2.  Перед первым назначением препарата производится забор крови для установления нулевого уровня циклоспорина;

24.1.3.  При необходимости увеличения уровня циклоспорина в крови, объем раствора увеличивается не более чем на 0,2-0,4 мл/сут;

24.1.4.  Эффект повышения дозировки может проявиться через 48 часов, следовательно в этот период нельзя менять дозировку;

24.1.5.  Контроль уровня циклоспорина в крови проводится 2 раза в сутки до установления желаемого уровня, затем - 1 раз в месяц. Более частое измерение уровня проводится при изменении дозировки или нестабильных значениях уровня;

24.1.6.  Показания к замедлению насыщения циклоспорином.

24.2. Такролимус

24.2.1.    Показания для назначения:
 

24.2.2.    Первый раз препарат назначается при возобновлении энтерального питания;

24.2.3.    Первое определение уровня препарата в крови проводится после 3-4-х кратного приема;

24.2.4.    Доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови;

24.2.5.    Если скорость клубочковой фильтрации составляет < 1 мл/сек, то такролимус не назначается;

24.2.6.    Лекарственное взаимодействие такое же, как и у циклоспорина;

24.2.7.    Контроль уровня такролимуса в крови проводится 2 раза в сутки до установления желаемого уровня, затем - 1 раз в месяц. Более частое измерение уровня проводится при изменении дозировки или нестабильных значениях уровня.

25. Режим долгосрочной иммунносупрессии на основе такролимуса

25.1.    Действия в случае конверсии:
 

25.2.    Суточная дозировка составляет 0,075-0,1 мг/кг внутрь. Доза делится пополам и принимается с интервалом 12 часов.

25.3.    Дальнейшие дозировки представлены в таблице 3.
 

25.4.    Назначения микофеноловой кислоты и преднизолона такие же, как и в случае иммунносупрессии циклоспорином.

25.5.    Назначения:
 

26. Особенности назначения микофеноловой кислоты

Особенности назначения микофеноловой кислоты представлены в таблице 4.
 

26.1.    Пока пациент интубирован, микофеноловая кислота назначается по 500 мг, внутривенно, каждые 12 часов.

26.2.    Действия в случае развития побочных эффектов ингибиторов синтеза ДНК (микофеноловой кислоты):
 

27. Эквивалентные дозировки стероидных гормонов

Эквивалентные дозировки стероидных гормонов представлены в таблице 5.
 

28. Отмена преднизолона

В определенных случаях отмена преднизолона возможна, но не ранее, чем через 6 месяцев после операции.

28.1.    Показания к отмене:
 

28.2.    Особенности:
 

Реакция отторжения трансплантата

Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата - нормальный ответ хозяина на чужеродные клетки. Она обусловлена в большинстве случаев проявлением клеточного иммунитета через каскад событий, вовлекающих макрофаги, цитокины и T-лимфоциты. Гуморальная реакция отторжения менее обычна. Основными факторами риска являются - женский пол, наличие высокого титра HLA, а также использование аллотрансплантатов от молодых доноров и женщин.

Клинические проявления острого отторжения включают чувство усталости, лихорадку, гипотензию, повышенное центральное венозное давление, шум трения перикарда, лейкоцитоз, наджелудочковые аритмии, наличие ритма галопа. На эхокардиографии выявляются снижение систолической и диастолической функции, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, перикардиальный выпот.

Эндомиокардиальная биопсия правого желудочка является «золотым» стандартом для постановки диагноза острого отторжения. При необходимости, эндомиокардиальные биопсии могут выполняться чаще, чем запланировано.

Для получения биоптата используется чрескожный доступ через правую внутреннюю яремную вену. Одновременно исследуются параметры гемодинамики правых отделов сердца. Биоптат из межжелудочковой перегородки фиксируется в формалине, после чего проводится его гистологическое исследование. Подозрение на реакцию отторжения диктует необходимость повторной биопсии. Осложнения развиваются редко и включают венозную гематому, повреждение сонной артерии, пневмоторакс, аритмии и перфорацию правого желудочка.

Стандартные признаки, характеризующие степень реакции отторжения на основании гистологического исследования биоптатов миокарда согласно рекомендациям Международного Общества трансплантации сердца и легких (ISHLT) представлены в таблице 6.
 

29. Лечение реакции отторжения

29.1.    Молниеносная реакция отторжения сердечного аллотрансплантата. Развивается в течение минут/часов сразу после трансплантации. Единственный способ лечения – ретрансплантация.

29.2.    Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата степени 0, 1А или 1В, как правило, не требуют терапии. Если реакция отторжения протекает с нарушением центральной гемодинамики следует думать о гуморальной реакции отторжения. При исключении других причин, такая реакция отторжения требует введения метилпреднизолона, у некоторых пациентов может потребоваться введение антитимоцитарного глобулина.

29.3.    Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата степени 2:
 

29.4.    Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата степени 3А;
 

29.5.    Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата степени 3В и 4 или персистирующая реакция отторжения сердечного аллотрансплантата степени 3А после 2-х курсов гормональной пульс-терапии у всех пациентов:
 

29.6.    Персистирующая реакция отторжения сердечного аллотрансплантата степени 1В/2 (асимптоматичная): гормональная пульс-терапия.

29.7.    Персистирующая реакция отторжения сердечного аллотрансплантата степени 3А с хорошей гемодинамикой:
 

30. Протокол лечения тимоглобулином (ATG Fresenius)

30.1.     1-ая и 2-ая дозы:
 

30.2.     3-7-ая дозы:
 

30.3.    В случае наличия антител против ATG дополнительно назначается даклисумаб 1 мг/кг в/в 1 раз/14 дней – 5 доз.

30.4.    Реакцией на введение тимоглобулина может быть: лихорадка, гриппоподобные симптомы, анафилактический шок.

30.5.    В случае развития реакции:
 

31. Классификация гуморальной реакции отторжения

*СМ – световая микроскопия
**ИФМ – иммунофлуоресцентная микроскопия.

32. Лечение гуморальной реакции отторжения

32.1.    Без дисфункции трансплантата:
 

32.2.    С дисфункцией трансплантата:
 

Инфекционные осложнения и антибиотикопрофилактика

Инфекция – одна из основных причин смертности после трансплантации сердца. Подавление защитных механизмов реципиента вследствие хронической иммуносупрессии является первичным фактором предрасположенности к увеличенной восприимчивости к болезнетворным микроорганизмам. Наиболее опасные периоды развития инфекционных осложнений соответствуют первым 3 месяцам после трансплантации, а также острым кризам отторжения и связанной с ними увеличении иммуносупрессии.

Источники инфекции после трансплантации могут быть экзогенными (внутрибольничная или латентная инфекция в донорском органе) и эндогенными (реактивация латентной инфекции реципиента). В течение первого месяца после трансплантации характерны проявления нозокомиальной бактериальной флоры, как и при любых кардиохирургических вмешательствах. Оппортунистические болезнетворные микроорганизмы, которые почти никогда не вызывают инфекционные заболевания у здоровых людей с нормальным клеточным иммунитетом, ответственны за большинство инфекций в период 1-6 месяцев после трансплантации. В сроки 6-12 месяцев инфекции у иммуносупрессивных пациентов вызываются комбинацией приобретенных обществом бактериальных и оппортунистических микроорганизмов. Тяжелые инфекционные осложнения редки после первого года при отсутствии острых эпизодов отторжения.

33. Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками

Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками представлена в таблице 8.
 

34. Инфекционные осложнения после трансплантации

34.1.  Превентивные меры

34.2.  Бактериологическое исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

34.3.  Микологическое исследование мочи, а также (в зависимости от клинической картины) других секретов организма (мокроты, слюны и других) проводится 1 раз в неделю. При наличии раневого отделяемого, также проводится исследование последнего. Исследование крови - смотри пункт 34.2.5.

34.4.    Диагностика ЦМВ-инфекции проводится 2 раза в неделю. Для этого используются метод полимеразной цепной реакции для обнаружения ДНК ЦМВ и выявление ЦМВ-антигенемии (определение в лейкоцитах с помощью моноклональных антител оболочечного белка ЦМВ - рр65).

34.5.    Профилактика инфекционного эндокардита проводится в случаях проведения процедур, связанных с нарушением или возможным нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Используются: амоксициллин, 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после него; ампициллин, 2 г в/в + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в  за 30 минут до вмешательства, амоксициллин 1,5 г. внутрь через 6 часов после него; ванкомицин, 1 г. в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы через 8 часов после него.

34.6.    Прививки – нельзя использовать живые вакцины. Можно проводить вакцинацию против гриппа уже в первый год после трансплантации.

34.7.    В раннем периоде (1 месяц) после трансплантации преимущественно развиваются бактериальные инфекции. В лечении используется деэскалационный принцип антибиотикотерапии с начальным назначением антибиотиков максимально широко спектра действия (карбопенемы (эртапенем, меропенем, имипенем/ циластатин) и/или цефалоспорины 4 ряда (цефепим)) с последующей деэскалацией в течение 48-72 часов (если возможно) спектра используемого антибиотика после получения  результатов бактериологических исследований.
 

34.8.    В период 1-6 месяцев после трансплантации инфекционные осложнения обусловлены оппортунистическими микроорганизмами (цитомегаловирус, вирусы семейства герпеса, аспергилл, токсоплазма, нокардия).

34.9.    В период 6-ти и более месяцев после трансплантации проявления инфекции не отличаются в целом от общей популяции. При усилении иммунносупрессии происходит активация оппортунистических инфекций и вирусных заболеваний. Атипичные инфекции становятся типичными.

34.10.    Сиролимус-индуцированная пневмония часто является смертельным осложнением. Единственным способом выхода из этой ситуации является отмена сиролимуса.
 

34.11. Терапия частных инфекционных заболеваний

34.12.  Легионеллез. Больному с инфильтратами в  легких невыясненной этиологии назначают эритромицин 1 г внутривенно через каждые 6 часов в течение 14 дней. Этой категории больных необходимо выполнить бронхоальвеолярный лаваж с посевами промывных вод бронхов.
 

Таблица 10

Дозировки противовирусных препаратов
 

Отдаленный послеоперационный период

Увеличивающийся риск внутрибольничных инфекций резистентными штаммами микроорганизмов диктует более короткое пребывание в стационаре после трансплантации сердца. Большинство пациентов должны быть выписаны на амбулаторное лечение через 14 дней после операции. Наблюдение за пациентом обязательно включает образовательную программу: поддержание постоянной терапии (режимы и потенциальные побочные эффекты), диета, физические нагрузки, профилактика инфекции.

35. Хронические осложнения после трансплантации сердца

35.1. Поражение коронарных артерий аллотрансплантата

Долгосрочная выживаемость реципиентов, прежде всего, ограничена развитием патологии коронарных артерий аллотрансплантата, являющейся ведущей причиной смерти позже первого года после трансплантации. Этиология васкулопатии аллотрансплантата многофакторная и включает как иммунологические так и не иммунологические компоненты.

Клинический диагноз коронарной недостаточности сложен из-за немой ишемии миокарда вследствие денервации аллотрансплантата. Желудочковые аритмии и сердечная недостаточность  являются первыми признаками выраженной коронарной патологии. Ежегодная коронарная ангиография является «золотым» стандартом диагностики коронарной патологии, однако она недостаточно чувствительна при ранних атеросклеротических повреждениях.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование способно обеспечить достаточную количественную информацию относительно морфологии стенки сосуда и степени утолщения интимы.

Поскольку единственным надежным методом лечения тяжелого поражения коронарного русла является ретрансплантация, акцент в профилактике и лечении делается на устранении факторов риска (диетическое и фармакологическое воздействие на уровень холестерина сыворотки, прекращение курения, контроль гипертонии, и другие).

35.2. Почечная дисфункция

Причиной хронической почечной дисфункции у больных после трансплантации сердца является необратимый промежуточный фиброз, вызванный нефротоксическим эффектом циклоспорина. Наиболее выраженное поражение почек развивается в течение первых 6 месяцев после трансплантации и прямо пропорционально зависит от уровня циклоспорина крови. Небольшое дополнительное снижение почечной функции происходит после 1 года. Основными профилактическими мерами являются частый контроль уровня циклоспорина и поддержание достаточного внутрисосудистого объема. У 3-10% пациентов развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа или почечной трансплантации.

35.3. Гипертония

Системная гипертония наблюдается у 50-90% больных после трансплантации сердца. Основную роль в развитии осложнения играет спазм периферических сосудов в комбинации с задержкой жидкости в результате воздействия циклоспорина на трубчатый почечный эпителий и системные артериолы, иннервируемые симпатической нервной системой. Не существует какого-либо  единственного класса противогипертонических средств для эффективной коррекции гипертонии у реципиентов, и лечение резистентной гипертонии остается эмпирическим и сложным. Предпочтение следует отдавать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и диуретикам. Использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция также возможно, однако следует принимать во внимание, что донорское сердце является денервированным и существует относительный дефицит симпатической стимуляции его, а использование антагонистов кальция приводит к повышению уровня в крови циклоспорина и такролимуса и, соответственно, к уменьшению их дозировок. Поэтому, при прекращении использования антагонистов кальция, следует проконтролировать уровень указанных иммунносупрессантов с последующей коррекцией дозировки. Похожее лекарственное взаимодействие с циклоспорином и такролимусом выявлено у антибиотиков-макролидов и препаратов лития.

35.4. Новообразования

Хроническая иммуносупрессия связана с увеличенным риском развития новообразований. Варианты лечения в дополнение к обычной терапии (химиотерапия, лучевая терапия и хирургическая резекция) включают сокращение иммуносупрессии и снижение дозы ацикловира.  
 

35.5. Дислипидемия

После трансплантации часто развивается дислипидемия (метаболический синдром). Назначение статинов является обязательным компонентом лечения, причем безопасными считаются только правастатин и флувастатин, так как у остальных статинов существует высокий риск развития рабдомиолиза. Препаратом выбора является флувастатин 80 мг/сут. Целевой уровень холестерина и триглицеридов при этом достигается у 60-70% больных. Сохранение нарушений липидного метаболизма является показанием к конверсии на такролимус с назначением аторвастатина (сначала 10 мг/сут, затем 20 мг/сут).

35.6.  Другие хронические осложнения включают остеопороз (профилактика: холекальциферол 1 000 МЕ 1 раз в сутки и кальций 1 г/сут - пожизненно), гастропатии (профилактика: омепразол 20 мг/сут - пожизненно), нарушение функции щитовидной железы (профилактика: L-тироксин, от 25 мкг/сут (индивидуализировано, в зависимости от уровня гормонов), ожирение, аваскулярный некроз у больных с избыточным весом и холелитиаз.
 

36. Ретрансплантация сердца

Частота ретрансплантации в настоящее время составляет менее 3% от всех пересадок сердца. Показанием для ретрансплантации являются поражение коронарных артерий и резистентная форма острой реакции отторжения аллотрансплантата. Техника операции и иммуносупрессивный режим подобны первичной трансплантации.

37.  Действия в случае прогрессирования сердечной недостаточности

37.1.   Выполнить эндомиокардиальную биопсию
 

37.2.    Выполнить коронарографию.

37.3.    Оптимизировать фармакотерапию сердечной недостаточности.
 

38.    Амбулаторное наблюдение за пациентами

38.1.    Эхокрадиография каждые 4-6 месяцев в зависимости от выраженности реакций отторжения в анамнезе и данных последней эндомиокардиальной биопсии;

38.2.    Магнитно-резонансная томография может выполняться вместо эхокардиографии;

38.3.    Во время посещения клиники выполняются общий анализ крови, биохимическое исследование крови, определяется уровень иммуносупрессантов в крови (циклоспорина или такролимуса);

38.4.    Посещение клиники: первые 4 недели – 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели – 3 раза, затем 1 раз в 3 недели – 3 раза, затем 1 раз в месяц – 3-6 раз, затем 1 раз в 2 месяца – 2-3 раза, затем каждые 3-4 месяца. Расписание посещений может меняться в зависимости от клинического течения;

38.5.    Титры возбудителя токсоплазмоза, цитомегаловируса, вируса Ебштейн-Барра определяются у серонегативных пациентов в 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно до наступления сероконверсии;

38.6.    Эндомиокардиальных биопсий выполняется:
 

38.7.    Список обследований пациента, выполняемых ежегодно:
 

Физическая реабилитация после трансплантации сердца

Реабилитация больных при трансплантации сердца включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспект и должна осуществляться в четыре этапа.

I этап – реабилитация пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантации сердца. Проводится непрерывно врачом-реабилитологом, врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами лечебной физкультуры (далее – ЛФК) под руководством врача-кардиолога в организациях здравоохранения по месту жительства пациента в соответствии с утвержденными клиническими протоколами лечения и реабилитации больных с соответствующей нозологической формой.

II этап – проводится после трансплантации сердца в отделении реанимации Республиканского научно-практического центра «Кардиология» (далее-РНПЦ «Кардиология») врачом-врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами ЛФК, средним медицинским персоналом отделения реанимации под руководством врача-анестезиолога-реаниматолога. При отсутствии осложнений длительность составляет 7-10 дней. Клинико-реабилитационная диагностика проводится индивидуализировано с учетом течения послеоперационного периода.

 III этап – проводится в кардиохирургических, далее – в кардиологических отделениях РНПЦ «Кардиология» после трансплантации сердца врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами ЛФК под руководством врача-кардиолога. При отсутствии осложнений длительность составляет не менее 30 дней для пациентов, проживающих в г. Минске и Минской области, и не менее 60 дней для жителей других регионов Республики Беларусь.

39. Контроль эффективности реабилитации на III-IV этапах проводится 1 раз в неделю с помощью следующих исследований

39.1. Общий анализ крови;

39.2. Коагулограмма;

39.3. Общий анализ мочи;

39.4. Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок и его фракции, трансферрин, общий холестерин, ХЛПВП, ХЛПНП, триглицериды, глюкоза, калий, натрий, кальций);

39.5. Электрокардиография в 12 отведениях;

39.6. Эхокардиография;

39.7. Суточное мониторирование ЭКГ;

39.8. Контроль трофологического состояния;

39.9. Эндомиокардиальное гистологическое исследование биоптата;

39.10. Бактериологическое исследование отделяемого слизистой носоглотки, крови и мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

39.11. Рентгенологическое исследование органов грудной полости;

39.12. Тест с 6-ти минутной ходьбой;

39.13. Спиро-ВЭП – не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца;

39.14. ВЭП - не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца;

39.15. Тредмил-тест.

IV этап – амбулаторный. Проводится в кардиологическом диспансере по месту жительства пациента после трансплантации сердца врачом-физиотерапевтом, врачом и инструкторами лечебной физкультуры под руководством врача-кардиолога пожизненно.

Вышеуказанные диагностические исследования проводятся 1 раз в месяц. Тест с 6-ти минутной ходьбой, спиро-ВЭП, ВЭП или тредмил-тест проводятся при переводе на V этап и далее 2 раза в год для индивидуализированного подбора режима физических нагрузок, оценки эффективности реабилитации, объективизации физической работоспособности и трудового прогноза. Коронароангиография проводится в РНПЦ «Кардиология» индивидуализировано по показаниям.

Реабилитация пациентов после трансплантации сердца включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспекты. Она проводится в соответствии с утвержденным клиническим протоколом ведения пациентов после трансплантации сердца.

40. Медицинский аспект реабилитации на II-IV этапах включает

40.1. Иммуносупрессивную терапию (проводится по вышеописанному алгоритму);

40.2. Лечение хронической сердечной недостаточности;

40.3. Лечение и вторичную профилактику атеросклероза;

40.4. Лечение нарушений ритма сердца;

40.5. Профилактику и лечение специфических послеоперационных неврологических, офтальмологических, сосудистых, желудочно-кишечных, дерматологических осложнений, перикардиального выпота, констриктивного перикардита, венозных тромбозов и тромбоэмболий, злокачественных новообразований, нарушений обмена веществ;

40.6. Нутритивную поддержку;

40.7. Психофармакокоррекцию.

Физический аспект реабилитации больных после трансплантации сердца на II-IV этапах проводится врачом и инструкторами ЛФК под руководством врача-кардиолога и включает: дыхательную гимнастику, дыхательные тренировки вдоха и выдоха с использованием спирометров, самообслуживание, лечебную гимнастику , ЛФК, физические тренировки малых мышечных групп, массаж, прогулки. Активная физическая реабилитация после трансплантации сердца включает дозированную ходьбу, тренировки на спировелоэргометре, велотренажере или тредмиле.

41. Противопоказания для проведения мероприятий активной физической реабилитации на II-IV этапах:

41.1. Перикардит и/или плеврит, требующие пункции;

41.2. Острая сердечная недостаточность или декомпенсация хронической сердечной недостаточности, требующие экстренного приема мочегонных лекарственных средств и/или внутривенного введения вазодилататоров, средств с положительным инотропным действием;

41.3. Кризис отторжения трансплантата;

41.4. Некорригированная артериальная гипертензия с уровнем систолического артериального давления более 180 мм ртутного столба и/или диастолического артериального давления более 120 мм ртутного столба;

41.5. Падение артериального давления более 10% при физической нагрузке;

41.6. Нарушения ритма сердца: экстрасистолии высоких градаций, тахиаритмии, некорригированная АВ блокада II-III степени, синдром слабости синусового узла;

41.7. Острый тромбофлебит нижних конечностей;

41.8. Острые инфекционные состояния;

41.9. Транзиторные ишемические атаки головного мозга;

41.10. Расслаивающая аневризма аорты;

41.11. Анемия, требующая гемотрансфузии;

41.12. Нарушение функции опорно-двигательного аппарата;

41.13. Повышение температуры тела выше 38°С;

41.14. Синдром системного воспалительного ответа;

41.15. Полиорганная недостаточность;

41.16. Угрожающее кровотечение;

41.17. Острые язвы желудочно-кишечного тракта.

На II этапе после трансплантации сердца в отделении реанимации физическую активизацию пациента начинают как можно раньше после пробуждения больного от вторичного сна после наркоза и отключения от системы искусственной вентиляции легких.

Физическую активизацию начинают с дыхательной гимнастики, исключая задержку дыхания, натуживание. После полного выдоха делают короткую паузу (1–3 секунды). Дышать следует через нос, кроме случаев, когда носовое дыхание затруднено. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы – полное дыхание. Вдох форсировать не нужно, он будет непроизвольно углубляться по мере увеличения мощности выдоха. Продолжительность индивидуальных занятий дыхательной гимнастикой – до 40 минут 1-2 раза в день.

42.1. Порядок проведения реабилитационных мероприятий

Нагрузочные упражнения должны применяться с чередованием дыхательных упражнений и упражнений на расслабление – для снижения мышечного тонуса и выравнивания гемодинамических нарушений, АД.

43. Критерии плохой переносимости физической реабилитации

43.1. Выраженная, неадекватная мощности нагрузки тахикардия;

43.2. Возникновение приступа стенокардии во время физической нагрузки;

43.3. Появление аритмий;

43.4. Одышка;

43.5. Значительные колебания АД (повышение АД систолического более, чем на 40 мм ртутного столба, диастолического - более, чем на 10 мм ртутного столба; падение АД систолического на 10 мм ртутного столба и более);

43.6. Резкая слабость, дискомфорт, акроцианоз или побледнение кожных покровов во время или после нагрузки.

При проведении реабилитации и при расширении двигательных режимов пациентов, важно помнить, что если на любом из этапов возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо временно уменьшить объем и интенсивность последней. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно из-за возможного негативного воздействия отказа на психосоциальный статус пациентов и формирование патологических кардиофобических, ипохондрических реакций.
 
На III этапе реабилитации при стабилизации состояния после операции, начиная с режима IIА и далее при расширении режима двигательной активности, пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха.

44. Методика тренировки вдоха и выдоха

44.1. Тренировка вдоха осуществляется на спирометре. Смысл тренировки – обеспечить вдох такой силы, чтобы оторвать шарик от дна камеры, через которую проходит воздух. После обычного выдоха в рот берется загубник и выполняется медленный вдох, так, чтобы оторвать шарик от дна камеры. Вдох необходимо продолжать в таком темпе, чтобы удержать шарик, плавающим в камере. Чем дольше шарик плавает в камере, тем больше работа, выполненная дыхательными мышцами. За 1 мин следует сделать 4–5 вдохов (продолжительность вдоха 4–5 с). В течение следующих 2 мин пациент дышит в обычном режиме (борьба с гипервентиляцией). Полный цикл выполняется за 21 мин. В день выполняется 2 полных цикла.

  44.2. Тренировка выдоха осуществляется на другом специальном спирометре. После вдоха в течение 5–6 секунд пациент выдыхает в спирометр. Стартовое сопротивление выдоху - 2 см водного столба. В течение 30 дней уровень сопротивления поднимается до 10 см водного столба. Таким образом, 1 цикл состоит из вдоха – 6 секунд, выдоха – 6 секунд и паузы – 3 секунды. В 1 минуту выполняется 4 цикла. На 1 минуту тренировочного дыхания полагается 2 минуты обычного дыхания. Продолжительность занятия – 21 минута. Количество занятий – 2 в день.

45. Методика проведения массажа после трансплантации сердца

Массажист на первых процедурах должен проверить состояние функции движения, ознакомиться с цифрами АД, характером пульса (нет ли аритмии), выявить наличие болевых точек. Выполнение приемов массажа после трансплантации сердца разрешается только при позитивной динамике состояния при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения не ранее 3-х суток после операции.

Массаж следует начинать с мышц спины.

45.1. Поглаживание (от крестца к подкрыльцовым впадинам):
 

45.2. Массаж длинных, широчайших и трапециевидных мышц спины:
 

45.3. Поглаживание обхватывающее непрерывное.

45.4. Массаж нижних и верхних конечностей рекомендуется проводить широкими штрихами по методике отсасывающего массажа, но без задержки на отдельных участках. Выполнять приемы следует ежедневно по 20 минут в течение 20-30 дней.

Во время сеанса массажа необходимо следить за состоянием пациента, за его дыханием и пульсом. Массаж нужно прервать, если у больного покраснело или побледнело лицо, появились ощущения стеснения в груди, боли в области сердца. Массаж целесообразно использовать как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с физические тренировки. При применении массажа непосредственно до или после физических тренировок необходимо учитывать тип кровообращения больного и последовательность приема процедур. Если массаж проводится до тренировки, то зонами воздействия должны быть спина, задняя поверхность грудной клетки и область иррадиации болей. При применении процедуры массажа после физических тренировок целесообразно массировать нижние конечности. Использовать определенные приемы массажа следует в зависимости от типа кровообращения. У больных с эукинетическим типом кровообращения используются все приемы массажа, при гипокинетическом типе исключается разминание, а при гиперкинетическом – растирание.

46. Занятия ЛФК

Занятия ЛФК проводятся инструктором. Комплексы упражнений назначаются в соответствии с режимом двигательной активности. Расширение режимов двигательной активности проводится индивидуализированно с учетом осложнений послеоперационного периода. При отсутствии жизнеугрожающих осложнений используются как базовые методы физической реабилитации, так и методы активной физической ребилитации.

46.1. Методика физических тренировок малых мышечных групп

Осуществляются, начиная с режима IIА. В исходном положении сидя на стуле или краю кровати выполняются попеременные сжатия резинового эспандера правой и левой рукой. Начальная интенсивность нагрузки - 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой рукой в одну минуту, длительность выполнения - 10 минут. При хорошей их переносимости через каждые два дня интенсивность увеличивается за счет наращивания темпа выполнения упражнений на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятия - 10 минут. Максимальная интенсивность физических тренировок малых мышечных групп не превышает 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой рукой.

На III этапе реабилитации не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца при отсутствии противопоказаний в программу могут включаться методы активной физической реабилитации – тренировки дозированной ходьбой, велотренировки, тренировки на спировелоэргометре и тредмиле.

46.2. Методика проведения тренировок дозированной ходьбой

Могут осуществляться через 1 месяц после трансплантации сердца. Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется толерантностью к физической нагрузке, выявленной при ВЭП/спиро-ВЭМ. При максимальной мощно-сти нагрузки ≤50 Вт больным показано проходить 3 км в день за 3-4 приема; при мощности >50 Вт - 5 км за 3-6 приемов. Индивидуальный темп ходьбы (далее-Р) определяется для каждого конкретного лица по формуле:

P = 0,029X + 0,124Y + 72,212,
где X - максимальная мощность нагрузки (кгм/мин);
Y -  частота сердечных сокращений на высоте нагрузки.

При стабильном клиническом состоянии рекомендован переход на постоянную форму занятий, которая должна продолжаться на V этапе реабилитации неопределенно долго.

46.3. Методика физических тренировок на велотренажере

Могут осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца после проведения ВЭП и/или спиро-ВЭП, далее индивидуализированно определяют мощность тренирующей нагрузки в соответствии с максимально достигнутой в процессе теста мощностью физической нагрузки.

Подготовительный и заключительный периоды физические тренировки на велотренажере («вход» и «выход» из основной нагрузки) длительностью 3 минуты каждый проводятся при мощности нагрузки, составляющей 25% от максимально достигнутой в ходе выполнения диагностической ВЭП. Основной период в начале курса тренировок - 20 минут, тренирующая мощность составляет 50% от максимально достигнутой в процессе ВЭП. Тренирующий эффект курса тренировок достигается не за счет увеличения мощности тренирующей нагрузки, а путем удлинения ее экспозиции. При адекватной реакции на тренировку (отсутствии выраженной слабости, одышки, тахикардии, ухудшения показателей ЭКГ) продолжительность каждой последующий тренировки увеличивается на 3 минуты вплоть до достижения 30 минут. Денервированное сердце донора, пересаженное реципиенту, делает невозможным достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС) и/или изменений ЭКГ ишемического характера. При хорошей переносимости нагрузки тренирующая мощность нагрузки увеличивается в процессе тренировок на 10 Вт до 60% от максимально достигнутой при диагностической ВЭП. Тренировки на велотренажерах проводятся 3 раза в неделю, лечебная гимнастика - ежедневно.

Если пациент по каким-либо причинам не может выполнить ВЭП/спиро-ВЭП, переносимость физической нагрузки определяется по данным теста с 6-ти минутной ходьбой. Если по результатам теста с 6-ти минутной ходьбой пациент освоил 100-150 м, а также при выраженном дефиците массы тела рекомендуется только дыхательная гимнастика и лечебная гимнастика сидя (тренировки малых мышечных групп). Методы активной реабилитации не показаны, по крайней мере, на начальном этапе. В период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха в зависимости от самочувствия несколько раз в день. После стабилизации состояния необходимо повторно провести тест с 6-ти минутной ходьбой.

Если освоена дистанция 151-299 м, рекомендован режим малых нагрузок: дыхательные упражнения, тренировки малых мышечных групп, упражнения для крупных групп мышц (ЛФК), выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой (не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца); ходьба - суммарно не более 10 км/неделю. Прирост нагрузок за 10 недель – до 20 км/неделю. Для пациентов, прошедших менее 150 м, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, методы активной реабилитации не показаны, по крайней мере, на начальном этапе. В период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки вдоха и выдоха в зависимости от самочувствия несколько раз в день. После стабилизации состояния необходимо повторно провести тест с 6-ти минутной ходьбой.

Если в течение 6-ти минут освоено 300-499 м, можно использовать вышеописанные методы активной физической реабилитации: упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой (не ранее, чем через 1 месяц после трансплантации сердца).

Если освоено 500 и более метров, могут быть использованы упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, плавание в стиле брасс.

У больных после трансплантации сердца имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности, астенизация личности с утратой интереса к активной жизни и труду. Поэтому важное значение после операции приобретает комплекс мероприятий физической реабилитации, являющейся одновременно и фактором психологической реабилитации.

При составлении программы физической реабилитации необходимо исходить из оценки функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения. Информация о проведенной реабилитации, переносимости, осложнения вносится в этапный эпикриз в конце каждого этапа реабилитации.

На IV (амбулаторном) этапе реабилитации для пациентов после трансплантации сердца объем физической активности рекомендуется с учетом степени выраженности сердечной недостаточности по классификации NYHA.

47. Методы тренировок на IV этапе реабилитации

47.1.    Контролируемые (проводимые в условиях организации здравоохранения) индивидуальные;

47.2.    Неконтролируемые или частично контролируемые (проводятся в домашних условиях по индивидуальному плану).
При формировании групп пациентов для тренировок выделяют «слабую» группу, куда входят больные ФКIII, и «сильную» группу, куда входят пациенты с сердечной недостаточностью ФК I и II по NYHA. Больным IY ФК по NYHA рекомендованы малоинтенсивные индивидуальные тренировки в домашних условиях.

48. В тренировочном занятии выделяют 3 части: вводную, основную и заключительную. На первых занятиях с целью облегчения адаптации к нагрузке можно дополнительно вводить дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. В процессе занятия врач или инструктор ЛФК контролирует адекватность физических нагрузок по субъективному самочувствию пациента, данным клинического наблюдения. Важным показателем физиологической реакции на предлагаемые нагрузки является ЧСС и АД. Их измеряют до, во время и после занятий.

По отношению к максимальной, выявляемой при проведении теста с физической нагрузкой, тренировочная ЧСС у больных «слабой» группы должна составлять в среднем 20-40%; у больных «сильной» группы – 50-60%. АД во время нагрузки не должно повышаться более, чем на 50 мм ртутного столба или снижаться более, чем на 10 мм ртутного столба. При физической нагрузке, отсутствие подъема систолического АД так же, как и повышение диастолического АД более, чем на 10 мм ртутного столба, следует рассматривать, как неадекватную реакцию на физическую нагрузку. Контроль АД во время тренировочного занятия осуществляется в ходе выполнения нагрузки.
После освоения нагрузок подготовительного периода больные переходят к основному этапу тренировок продолжительностью до 10-12 месяцев. Основанием для перевода больного на основной этап является освоение программы подготовительного периода при физиологическом типе реакции на предлагаемую нагрузку, отсутствии осложнений в течение послеоперационного периода, а также при некотором повышении толерантности или более благоприятной реакции на первоначальную (стандартную) нагрузку, что проявляется меньшим подъемом АД, увеличением ЧСС, уменьшением величины «двойного произведения».

На основном этапе в программу тренировок больных ФКI включаются элементы спортивных игр, короткие пробежки (1/2 - 3 минуты), дозируемые физические тренировки на велотренажерах.

У больных ФКII-III постепенно увеличивается продолжительность времени выполнения лечебная гимнастика до 40-50-60 минут; в программу включаются индивидуализированные физические тренировки на велотренажерах.

По мере развития у больных компенсаторно-приспособительных реакций возрастает продолжительность тренирующих нагрузок. Через 3-4 месяца после начала программы длительных физические тренировки уменьшается  тренирующая роль лечебная гимнастика - на данном этапе она используется в основном во вводной и заключительной части занятия. Продолжительность спортивных игр для больных ФКI по NYHA - 8-12 минут с перерывами для отдыха.

На заключительном этапе физические тренировки в среднем через 8 месяцев после начала занятий продолжительность основного раздела тренировочного занятия у больных ФКI по NYHA увеличивается до 50-60 минут.

При выборе тренажеров для реабилитации больных после трансплантации сердца предпочтение отдается динамическим физическим нагрузкам. Нагрузок изометрического типа следует избегать. Пациентам нужно разъяснять, что тренирующий эффект зависит не столько от мощности, сколько от регулярности и продолжительности упражнений.
При отсутствии у пациента возможности посещать индивидуальные контролируемые физические тренировки в организациях здравоохранения может быть разработана индивидуальная программа физической реабилитации в домашних условиях. Основу такой программы должна составлять дозированная ходьба.

Пациентам со ФКII по NYHA показаны тренировки в домашних условиях с использованием велотренажеров при условии достаточной обученности пациентов методам самоконтроля.

Занятия следует проводить в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Хорошее самочувствие, отсутствие болевых ощущений во время занятий, соответствие частоты пульса допустимым значениям, возвращение его к исходному уровню через 5-10 минут после занятий свидетельствуют о хорошей переносимости и о соответствии физической нагрузки возможностям организма.

Поскольку эффективность реабилитации во многом определяется регулярностью и продолжительностью занятий домашних физических тренировок имеют определенные преимущества перед физическими тренировками в амбулаторных условиях. Занятия на велотренажерах в домашних условиях могут стать средством поддержания физической работоспособности пациентов после курса контролируемых физические тренировки. Пациентам ФК III по NYHA в домашних условиях не рекомендовано использование тренажеров. Основой реабилитации на дому у таких пациентов составляют дозированная ходьба и лечебная гимнастика, освоение комплексов которой должно осуществляться в отделениях реабилитации.

49. Последовательность лечебных мероприятий и контроль за их проведением на IV этапе реабилитации

49.1. Прием лекарственных препаратов перед завтраком, обедом и ужином;

49.2.    Комплекс лечебная гимнастика проводится до завтрака;

49.3..    Массаж проводится как до, так и после физические тренировки, но не ранее, чем через 40-60 мин после еды;

49.4.    Физические тренировки на велотренажерах и физические тренировки малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее, чем через 1-1,5 часа после приема пищи;

49.5.    Дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином.

Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (врачом-кардиологом, врачом-реабилитологом), медицинской сестрой и/или инструктором ЛФК. Координацию всех лечебных мероприятий должен осуществлять лечащий врач (врач-кардиолог). При медицинском контроле оцениваются субъективные факторы (самочувствие пациента) и объективные параметры функционирования системы кровообращения, наличие или отсутствие осложнений в течении основного процесса. Обязательно следует учитывать данные самоконтроля пациента: пациентам можно рекомендовать вести дневник самоконтроля. Самоконтроль при физических тренировках включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируется интенсивность и продолжительность физических тренировок.

50. При наличии сердечной недостаточности II ФК по NYHA

50.1. Физическая реабилитация: сочетание занятий на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки) или тредмиле с физическими упражнениями; общая продолжительность - не менее 25-30 минут в начале физические тренировки и до 40-50 минут спустя месяц регулярных физических тренировок;

50.2. Бытовые нагрузки: полное самообслуживание; работа по дому: приготовление пищи. Подъем тяжести не свыше 4 кг. Половая активность ограничена;

50.3. Производственные нагрузки: трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Лица, профессия которых связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с большим физическим напряжением, нетрудоспособны. Больные, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

51. При III ФК по NYHA

51.1. Физическая реабилитация: лечебная гимнастика, занятия на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки);

51.2. Бытовые нагрузки: полное самообслуживание; легкая работа по дому: приготовление пищи; подъем тяжести не свыше 2-3 кг. Исключается мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. Половая активность ограничена;

51.3. Производственные нагрузки: лица, профессиональная деятельность которых связана с физической нагрузкой, нетрудоспособны. Больные, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

52. При IY ФК по NYHA

52.1. Физическая реабилитация: представлена специально разработанными физическими упражнениями с самостоятельным выбором темпа и интервалами отдыха. Пациент должен самостоятельно определить, когда и на сколько увеличить мощность выбираемой нагрузки;

52.2. Бытовые нагрузки: самообслуживание ограничено; работа по дому большей частью противопоказана. Исключается подъем тяжестей. Половая активность существенно ограничена;

52.3. Производственные нагрузки: больные нетрудоспособны.

53. Психологический аспект реабилитации после трансплантации сердца

Психологический аспект реабилитации больных после трансплантация сердца имеет ряд особенностей, обусловленных перенесенной операцией. В этом периоде клинически отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих пациентов. Ранняя послеоперационная фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясностью мысли и затуманенностью сознания.

Выше изложенное определяет острую необходимость выявления и лечения нарушений психологического статуса оперированных пациентов.

После операции трансплантация сердца психологическая реабилитация проводится в 3 этапа.

53.1. Седативно-мобилизирующий этап – проводится на II и III этапах реабилитации (в кардиохирургическом и кардиологическом отделениях). Основными его задачами являются успокоение пациентов после психоэмоционального стресса, связанного с перенесенной операцией, формирование адекватного отношения к своему состоянию, обучение способам психической саморегуляции, разъяснение лечебных перспектив и моделирование активных личностных позиций. На этом этапе особое место следует отвести «рассудочной» психотерапии и мотивированному внушению.

Направленная «рассудочная» психотерапия поможет предупредить развитие и закрепление невротических реакций. Лучше проводить ее во время обхода, произнося фразы медленно, с паузами между предложениями. Малейшее проявление объективного улучшения преподносится пациенту в убедительной форме, уверенным тоном. Необходимо избегать речевых оборотов с частицей «не» и двусмысленных фраз, типа: «не прислушивайтесь к неприятным ощущениям, а то станет еще хуже».

Клиника послеоперационного периода нередко имеет волнообразное течение. Пациенты, естественно, должны быть подготовлены к возможным ухудшениям физического статуса, при этом врач всегда подчеркивает их временный, преходящий характер. Важное значение приобретает усиление словом (психотерапевтическое потенцирование) реального  лечебного воздействия ЛФК, ходьбы.

Обучение элементам аутотренинга целесообразно проводить в специальном помещении 2-3 раза в неделю. Вначале они должны быть индивидуальными (первые 2-4 сеанса), а затем групповыми (не более чем по 2-3 человека). Занятия может проводить любой врач, прошедший специальную подготовку.

53.2. Этап активной психосоциальной реабилитации проводится на IV-V этапах реабилитации, длится 4-5 месяцев в зависимости от особенностей соматического и психического состояния. Основные задачи его состоят в терапии невротических и неврозоподобных расстройств, а также в коррекции и формировании нужных социальных установок личности.

На этом этапе основное место занимают методы коллективно-групповой психотерапии и способы психической саморегуляции, что не исключает возможности и необходимости психофармакотерапии.

Определенные возможности несет в себе и психотерапия с помощью искусства. В этом плане следует отметить особо библиотекотерапию, в основе которой лежит применение в ходе лечения специально подобранной литературы, и музыкотерапию – воздействие на психическое состояние с помощью музыкальных произведений.

За несколько дней до выписки из стационара у большинства пациентов появляется «предотъездное беспокойство». У некоторых из них может усилиться психопатологическая симптоматика. Пациенты с рентными установками личности нередко настаивают на продлении сроков пребывания в стационарных отделениях реабилитации или переводу в клинику в связи с «ухудшением состояния». С такими больными обязательно необходимо проводить психотерапевтические беседы, укрепить уверенность в своих силах и возможностях.

Перед отъездом пациентам дают конкретные  психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности (с учетом функциональных возможностей организма).

53.3. Поддерживающе-корригирующий этап – осуществляется на IV этапе реабилитации – амбулаторном. Задачи этого этапа заключаются в поддержании достигнутого уровня психосоциальной адаптации и проведении психотерапевтических мероприятий. 

Трансплантация сердца в Беларуси - европейское качество за разумную цену