Этот раздел посвящен стандартному ведению пациентов в ОИТР.

Патофизиология

У многих пациентов после операций в условиях ИК с помощью специального исследования можно выявить устойчивый неврологический дефицит тех или иных функций. Однако у большинства таких пациентов выраженного, клинически значимого дефицита не выявляется. У меньшего числа пациентов развиваются клинически выраженные нарушение мозгового кровообращения.

Развитие неврологической дисфункции вызвано различными факторами. Гипоперфузия головного мозга вызвана низким перфузионным давлением, эмболической окклюзией сосудов головного мозга, гипотермией и гипоксемией. Анестезиологические препараты не только защищают головной мозг от ишемии, но также нарушают ауторегуляцию церебрального кровотока. Считается, что неврологические результаты операций лучше при работе в режиме альфа-стат. Гипергликемия вызывает ухудшение исхода при аноксическом повреждении головного мозга, возможно, вследствие образования свободных радикалов кислорода.

Основные принципы ведения больных

В конце операции уровень анестезии снижается. Отключается подача ингаляционных анестетиков (изофлюрана, севофлюрана), пропофола, фентанила или мидазолама. Возможно введение дополнительных доз седативных препаратов, гипнотиков или анальгетиков для адекватной анестезии при транспортировке пациента в ОИТР и контролируемого пробуждения.

Седация означает широкий диапазон уровня сознания: от практически ясного сознания и бодрствования до отсутствия  контакта с пациентом. Идеальный уровень седации – это когда пациента можно без больших усилий разбудить, он будет в состоянии выполнять простые команды, не будет наблюдаться тревоги и возбуждения. Эффективная седация минимизирует стрессовый ответ, обеспечивает переносимость инвазивных процедур, позволяет эффективно проводить вспомогательную вентиляцию легких. При необходимости седация в ОИТР осуществляется указанными препаратами, скорость их введения постепенно снижается.

После прибытия пациента в ОИТР может понадобиться дополнительное введение седативных препаратов и миорелаксантов (см.  Типичные гемодинамические синдромы). Основным показанием является предотвращение и лечение дрожи, которая может увеличить потребление кислорода более чем в 5 раз, увеличить кровопотерю, ухудшит дыхание, если пациент "борется" с аппаратом ИВЛ.

Миорелаксанты не влияют на анальгезию или уровень сознания. При их введении очень важно обеспечить пациенту адекватный уровень анестезии.

При выведении пациента из анестезии может понадобиться дополнительная анальгезия. Опиоидные анальгетики заменяются обычно на парацетамол.

При болюсном введении наркотических анальгетиков помните, что они даже в малых дозах могут оказать существенное влияние на функцию дыхания. Хорошо известен печальный сценарий, когда у пациента с возбуждением в результате попыток стандартной седации развивается сердечно-сосудистый коллапс.

Оценка неврологической функции

По прибытии пациента в ОИТР, а затем каждые 4 часа в течение первых суток и каждые 12 часов в последующем проводится следующая оценка:

• Открывание глаз (спонтанное, на обращенную речь, на боль, отсутствие реакции).

• Движения (выполняет команды, целенаправленные движения в ответ на боль, патологическое сгибание, патологическое разгибание, отсутствие движений).

• Сила мышц на всех конечностях: нормальная, преодолевает сопротивление, преодолевает только силу тяжести, только в направлении силы тяжести, только подергивания мышц, отсутствие движений.

• Понимание и ориентация (ответы да/нет).

• Чувствительность в основных дерматомах.

• Оценка размера зрачка и его реакции на свет.