Краткие сведения о патофизиологии послеоперационного периода

У большинства пациентов в течение ближайшего времени после кардиохирургических вмешательств развиваются, в принципе, сходные патофизиологические изменения. Протоколы интенсивной терапии и мониторинга разработаны так, чтобы помочь врачебному и сестринскому персоналу избежать, распознать и лечить эти нарушения. Здесь приводятся краткие сведения об этих патофизиологических процессах по системам органов. Это поможет вам распознать и лечить состояния, которые выходят за рамки предсказуемых реакций на перенесенную операцию.

Гемодинамика

Сердечно-сосудистая система претерпевает наибольший стресс как во время операций с ИК, так и на работающем сердце. Это относится даже к неосложнённым операциям.

  • Комплайнс миокарда снижается вследствие отёка миокарда. Для достижения прежнего ударного объёма требуются большие давления наполнения.

  • Снижается также сократимость, что является результатом отёка миокарда, метаболических нарушений, станнирования миокарда и ишемии (ишемия может быть вызвана спазмом коронарной артерии или шунта, воздушной или материальной эмболией, манипуляциями на сердце после отключения ИК, периодами гипоперфузии во время транспортировки пациента и факторами, нарушающими газообмен).
  • Функция миокарда продолжает ухудшаться ещё в течение 6-8 часов после операции, что является результатом ишемического и реперфузионного повреждения, и лишь позже возвращается к исходному уровню.
  • Нередка также гипотермия. Часто бывает тяжело справиться с потерей тепла через операционную рану в операционной. Гипотермия повышает склонность к желудочковым нарушениям ритма, нарушает свёртывание крови, вызывает метаболический ацидоз, а также повышает постнагрузку, увеличивая тем самым потребности миокарда в кислороде.
  • С другой стороны, высокое ОПСС помогает поддержать среднее артериальное давление до момента согревания пациента. При согревании очень важно убедиться, что проведено адекватное возмещение дефицита объёма, при необходимости налажена инотропная поддержка. Это позволит избежать гипотензии при согревании.
  • Пациенты могут перегреваться до температуры выше 37,5°C, что может быть связано с нарушениями центральной терморегуляции. Это приводит к выраженной периферической вазодилятации и гипотензии и связано с худшим неврологическим прогнозом.
  • Вазодилятация и капиллярная утечка приводят к тому, что для достижения удовлетворительных давлений наполнения требуется всё больший объём инфузии. Объёмная инфузия, с другой стороны, ограничена риском объёмной перегрузки, которая обладает крайне неблагоприятным влиянием на функцию дыхания. 

Дыхание

  • У кардиохирургических пациентов высока частота ХОБЛ до операции: общим фактором риска ХОБЛ и заболеваний сердца является курение. Функция лёгких может быть скомпрометирована имеющимся отёком лёгких, постперфузионным лёгочным синдромом, введением протамина, анафилактическими реакциями, внутрилёгочным шунтированием, механическими факторами, такими как пневмоторакс, гемоторакс и обструкция трахеобронхиального дерева сгустками слизистой мокроты (см. Лечение дыхательной недостаточности). Функциональная остаточная ёмкость ограничивается, кроме того, ещё и положением пациента на спине.
  • Большинство пациентов проступают в ОИТР в состоянии относительно глубокой седации, анестезии и миорелаксации. Эти пациенты нуждаются в механической вентиляции лёгких в течение различного времени. 
  • Нарушение функции лёгких чаще всего связано с развитием ателектазов (до 50% кардиохирургических пациентов). Смещение жидкости в интерстициальное пространство, особенно в условиях перегрузки жидкостью пациента с вазодилятацией, которая развивается во время согревания, также нарушает оксигенацию.
  • При пробуждении, дрожи и согревании пациентов развивается гиперкапния: для её лечения обычно достаточно увеличения дыхательного объёма и частоты дыхания.
  • Анестезиологи часто применяют преоксигенацию пациента перед транспортировкой в ОИТР с FiO2 1,0, чтобы поддержать уровни газов в артериальной крови на удовлетворительном уровне. Затем FiO2 постепенно снижается до 0,3-0,4, тогда как Pa02 остаётся на уровне выше 75 мм рт. ст.; по мере пробуждения пациента частота принудительных вдохов постепенно уменьшается. 
  • Пациент в сознании, без выраженного неврологического дефицита, со стабильной гемодинамикой, отсутствием кровотечения и удовлетворительным уровнем газов в артериальной крови после периода вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением может быть экстубирован. 

Кровотечение

Существует большое число факторов развития кровотечения в полеоперационном периоде: дооперационная антитромбоцитарная терапия, остаточное действие гепарина, нарушение функции тромбоцитов после ИК, гипотермия, гипертензия, истощение факторов свёртывания и нарушения хирургической техники.

  • Темп кровопотери должен быстро уменьшаться в течение нескольких часов после операции.
  • Профилактика, распознавание и лечение патологического кровотечения и его последствий – это одна из основных составляющих процесса послеоперационного выздоровления (см. Кровотечение). 

Почки

Искусственное кровообращение приводит к значительным изменениям распределения жидкости и функции почек, на что также оказывают влияние лекарства, использующиеся, в основном, для поддержки гемодинамики. Важность правильной инфузионной терапии не может быть преувеличена: на ней основывается различие между удовлетворительным течением послеоперационного периода и осложнениями с полиорганной недостаточностью.

  • Большинство пациентов поступают в ОИТР в состоянии общей перегрузки организма водой и натрием, что становится ещё более заметным, когда при согревании и развитии вазодилятации вводится дополнительный объём жидкости; при этом у пациента может сохраняться относительный дефицит ОЦК. 
  • Целью инфузионной терапии является поддержание адекватного ОЦК и сохранение перфузии тканей.
  • Для достижения этой цели простого возмещения объёма может быть недостаточно, а избыточная инфузионная нагрузка окажет неблагоприятное влияние на функцию сердца и лёгких. Возникает необходимость медикаментозной поддержки адекватной перфузии.
  • Чувствительным показателем функции сердца является скорость клубочковой фильтрации, и, следовательно, диурез.
  • У пациентов с нормальной функцией почек до операции должен поддерживаться диурез на уровне не менее 1 мл/кг/час: у таких пациентов в отсутствие длительной периоперационной гипотензии нарушение функции почек развивается нечасто.

Неврологическая функция

Перед экстубацией пациенты должны проснуться, быть в сознании, ориентироваться. Выраженная когнитивная дисфункция на этом этапе требует повторной седации и продолжения вентиляции, выявления причины этих нарушений и лечения. Возбуждённые пациенты со спутанным сознанием обычно потребляют больше кислорода, чем получают, могут отсоединить и вырвать инфузионные линии и эндотрахеальную трубку, от которых зависит их жизнь.

Кардиолог