Интенсивная терапия после АКШ

Ближайший послеоперационный период у большинства пациентов протекает по одному из нескольких распространённых сценариев. Эти сценарии определяются дооперационным течением заболевания, характером операции и реакцией организма на сложные патофизиологические процессы, о которых говорилось ранее в этой главе. Ниже описываются распространённые сценарии интенсивной терапии в кардиохирургии.

В большинстве кардиохирургических ОИТР у большинства пациентов рутинного применения катетеров в лёгочной артерии и чреспищеводного УЗИ не практикуется. Поэтому в описанных сценариях эти исследования гемодинамических параметров почти не упоминаются. Пожилые пациенты после объёмных хирургических вмешательств зачастую не подходят под какой-либо один сценарий. Для оптимизации течения послеоперационного периода необходимо хорошее понимание интенсивной терапии в грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

АКШ в условиях ИК

У пациентов с хорошей функцией ЛЖ и полной реваскуляризацией обычно отмечается гипердинамическая реакция с гипертензией и тахикардией, а также повышенный диурез вследствие положительного баланса жидкости (помните примерно о 2 л объёма первичного заполнения).

Гипертензию лучше всего начинать лечить с помощью НГ (нитроглицерина) в виде постоянной инфузии (например, 50 мг в 50 мл 5% глюкозы со скоростью 20-300 мкг/мин): он уменьшает спазм коронарных артерий, увеличивает коронарный кровоток к ишемизированным зонам, увеличивает сократимость и повышает порог фибрилляции желудочков, снижает общее периферическое сопротивление и потребление миокардом кислорода.

Недостатком рутинного начала антигипертензивной терапии с НГ является то, что гипотензия вследствие вазодилятации может приводить к введению дополнительного объёма пациенту с исходной относительной перегрузкой объёмом.

Часто наблюдается рефлекторная тахикардия. ЧСС на уровне 90-100 в минуту позволяет достичь максимального сердечного выброса, тогда как более высокая ЧСС приводит к уменьшению сердечного выброса вследствие уменьшения времени диастолического наполнения. При развитии тахикардии воздействуйте на её причину (см. Синусовая тахикардия), убедитесь, что пациент эуволемичен, снизьте скорость НГ и позвольте систолическому АД подняться до 130 мм рт. ст.; если пациент не нуждается в инотропной поддержке, введите эсмолол (предпочтительный препарат: обладает коротким действием; 50 мг болюсно) или пропранолол (средняя продолжительность действия; 1-2 мг) «на экстубацию».

Примерно у одной трети пациентов развивается пароксизм мерцательной аритмии (см. Мерцательная аритмия и трепетание предсердий).

У довольно значительного процента пациентов развивается гипотензия, которая является результатом вазодилятации в ответ на согревание или действия ингибиторов АПФ с большим периодом полувыведения, которые пациент принимал до операции. (Считается, что препараты этой группы желательно отменять за несколько дней перед операцией.) Для устранения этой причины обычно достаточно норадреналина в небольшой дозе (0,03-0,05 мкг/кг/мин).

У пациентов со сниженной функцией левого желудочка или неполной реваскуляризацией развивается прогрессирующая гипотензия, уменьшается диурез, поскольку функция станнирующего миокарда ещё больше обратимо угнетается в течение первых 6-12 часов после операции. Поздним знаком декомпенсации является увеличивающийся лактат-ацидоз.

Препаратами первой линии в этих случаях являются добутамин (250 мг в 5% глюкозе в дозе 3-8 мкг/кг/мин), допексамин или дофамин. Добутамин и допексамин вызывают дилятацию сосудов внутренних органов, что снижает постнагрузку и защищает кишечник от ишемии, однако, в связи с этим, могут приводить к тахикардии, даже более выраженной, чем при ведении дофамина.

Новым препаратом является левосимендан – сенситизатор кальциевых каналов, который повышает связывание Ca2+ с тропонином С в сердечной мышце, а также вызывает вазодилятацию (открывает АТФ-зависимые калиевые каналы в гладкомышечных клетках сосудов). Преимущества перед другими инотропами: не ↑ уровень ц-АМФ и не ↑ уровень внутриклеточного Ca2+, поэтому не повышает потребление миокардом кислорода.

Ишемические изменения на ЭКГ (подъём или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, новая блокада левой ножки пучка Гиса) указывают на плохую защиту миокарда, спазм артериальных шунтов, неполную реваскуляризацию или окклюзию шунта: лечение обсуждается в статье Окклюзия коронарной артерии и шунта.

Отсутствие ответа на адекватную инотропную поддержку указывает на необходимость точной оценки показателей гемодинамики с помощью катетера в лёгочной артерии (см. Катетеризация лёгочной артерии). Следует рассмотреть необходимость применения ВАБК.

АКШ на работающем сердце

У пациентов с хорошей функцией ЛЖ и полной реваскуляризацией обычно отмечается гипердинамическая реакция с гипертензией и тахикардией. Повышенного диуреза может не наблюдаться, если пациент находится в относительной гиповолемии. Нередко в течение первых 6 часов развивается значительный метаболический ацидоз, который разрешается, как правило, в течение 12 часов. Причина этого явления неясна. Оно может отражать интраоперационное снижение сердечного выброса. Для согревания этих пациентов ИК не используется, поэтому они часто гипотермичны.

  • Убедитесь, что ОЦК адекватно восполнен.
  • Для достижения нормотермии используйте согревающие одеяла и грелки для инфузионных растворов.
  • Этим пациентам во время операции вводится уменьшенная доза гепарина. Они должны как можно раньше начать приём аспирина (75 мг внутрь), им следует назначить низкомолекулярный гепарин (5 000 Ед п/к), что увеличит вероятность сохранения проходимости шунтов и позволит избежать тромбоэмболических осложнений.

«Фаст трэк»

Пациенты с низкой оценкой операционного риска, отсутствием тяжёлой сопутствующей патологии и неосложнённым течением самой операции могут подходить для применения методики, называемой «фаст трэк».

Критерии исключения для «фаст трэк»

Во многих отделениях реанимации критерии исключения минимальны, и методика «фаст трэк» применяется у большинства пациентов, за исключением самых тяжелых. В других отделениях пользуются следующими критериями исключения:

  • Возраст > 75 лет
  • Выраженное нарушение функции ЛЖ
  • АКШ или клапанная коррекция в анамнезе
  • Блокада левой ножки пучка Гиса
  • Осложнения общей анестезии в анамнезе
  • Инотропная поддержка в дооперационном периоде
  • Обострение застойной сердечной недостаточности
  • ВАБК
  • Тяжелое течение ХОБЛ
  • Лёгочная гипертензия
  • Выраженная почечная или печёночная недостаточность
  • Заболевания периферических сосудов или инсульт
  • Продолжающееся массивное кровотечение.

И хотя отбор пациентов и объём оказанной помощи широко варьирует в различных центрах, всё же основной целью этой методики является быстрая активизация пациента, перевод его из ОИТР и, в дальнейшем, выписка его из больницы. На периоперационном этапе методика требует: 

  • Выбор короткодействующих анестетиков
  • Поддержание нормотермии
  • Эффективный контроль послеоперационной боли, тошноты и рвоты
  • Быстрое пробуждение и экстубация
  • Быстрое прекращение всей инотропной поддержки
  • Раннее прекращение инвазивного мониторинга 
  • Ранняя мобилизация

Такие пациенты чаще всего просыпаются и экстубируются в течение 6 часов после операции. При минимальном кровотечении дренажи из средостения могут быть быстро извлечены (через 24 часа). Эти пациенты гемодинамически стабильны, не требуют инотропной поддержки, у них удовлетворительная функция внешнего дыхания, почек и нет  неврологической дисфункции. Этих пациентов после операции можно на 24 часа перевести в отделение интенсивной терапии, а затем - в хирургическую палату. Выписка пациента осуществляется через 5-7 дней.

Кардиолог