Техника защиты миокарда разработана для уменьшения ишемии во время выполнения кардиохирургических операций, причем первично путем снижения потребления миокардом кислорода и вторично путем поддержания перфузии миокарда оксигенированной кровью.

Виды защиты миокарда

• защита миокарда может быть как с использованием кардиоплегии, так и без нее

• «некардиоплегические» методы включают: фибрилляция сердца, использование «пустого бьющегося сердца» совместно с искусственным кровообращением, глубокая гипотермическая остановка кровообращения совместно с глубокой гипотермической глобальной ишемией миокарда

• кардиоплегия: прерывистая или постоянная; антеградная и/или ретроградная; кровяная или кристаллоидная; тепловая или холодовая.

Кардиоплегия

Остановка сердца в фазу диастолы снижает потребление миокардом кислорода до 90%. Большинство современных стратегий кардиоплегии основано на введении растворов содержащих высокую концентрацию ионов калия. Большинство центров кардиохирургии (хирургов) предпочитают использовать холодовую кровяную кардиоплегию. Одним из распространенных растворов для кардиоплегии является раствор Св.Томаса (St.Thomas solution).

Состав раствора Св.Томаса

калий    16 ммоль/л
натрий    110 ммоль/л
хлор    28 ммоль/л
кальций    2,4-1,2 ммоль/л
магний    32-16 ммоль/л
натрия гидрокарбоната    10 ммоль/л
pH    7,8

Кристаллоидные растворы могут подаваться анестезиологом через инфузионную линию, присоединенную в пакету с раствором в котором создается требуемое давление (или величина давления нагнетания регулируется высотой поднятия пакета с кардиоплегическим раствором), а так же могут подаваться перфузиологом через специальную кардиоплегическую систему (часть физиологического контура аппарата искусственного кровообращения) с контролем давления, объема кардиоплегии, объемной скорости и температуры. Кровяная кардиоплегия обычно доставляется через кардиоплегическую систему для кровяной кардиоплегии физиологического контура аппарата искусственного кровообращения, где так же контролируется давление, объем кардиоплегии, объемная скорость и температура. Кровяная кардиоплегия может быть начата только лишь после начала процедуры искусственного кровообращения.

Антеградная кардиоплегия

Кардиоплегический раствор может доставляться к миокарду или через инфузию в корень аорты (если аортальный клапан компетентен) или инфузироваться прямо в устья коронарных артерий.

Кардиоплегия в корень аорты

В восходящую аорту устанавливается специальная кардиоплегическая канюля (имеет систему крепления, а так же стилет-троакар для прокалывания стенки аорты), некоторые модели имеют дополнительный порт на ¼ дюйма для организации работы дренажа левого желудочка. Фиксация проводится хирургическими нитками размером 4/0.

Порядок выполнения антеградной кардиоплегии в корень аорты

• заполнить кардиоплегическую линию кардиоплегическим раствором

• установить кардиоплегическую канюлю в корень аорты, особо обратить внимание на опасность повреждения задней стенки аорты

• закрепить канюлю фиксирующими швами, извлечь стилет-троакар

• попросить перфузиолога (или анестезиолога) начать медленное нагнетание кардиоплегического раствора и соединить кардиоплегическую линию с канюлей, избегая попадания пузырьков воздуха

• отдать команду на снижение объемной скорости перфузии аппарата искусственного кровообращения в случае высокого артериального давления у пациента

• наложить поперечный зажим на восходящую аорту на 1 см проксимальнее аортальной канюли аппарата искусственного кровообращения, свое действие продублировать голосом

• дать команду на начало процедуры кардиоплегии, объем кардиоплегии в зависимости от установившейся практики или клинической ситуации составляет 700-1 000 мл и вводится за 3-4 минуты

• проверить состояние наполнения левого желудочка

• как только кардиоплегия завершена и имеется убедительная остановка сердечной деятельности, линия кардиоплегии пережимается и включается линия дренажа левого желудочка

Проблемы возникающие при проведении кардиоплегии в корень аорты

• наличие окклюзии в проксимальном отделе правой коронарной артерии (т.е. кардиплегия может не достигать нормально синусового узла)

• неправильно выполнено поперечное пережатие аорты (кардиоплегический раствор отмывается кровью поступающей из аорты)

• перерастяжение левого желудочка в следствии недостаточности аортального клапана (весь объем кардиоплегии поступил в полость левого желудочка)

• не соблюдена технология проведения антеградной кардиоплегии (объем, скорость, давление, температурный режим).

Остановка сердца при использовании кровяной кардиоплегии может происходить несколько медленнее, чем при использовании кристаллоидной кардиоплегии. В случае если сердце не останавливается, в линии кардиоплегии отмечается высокое давление следует проверить правильность установки кардиопелгической канюли. Если пальпаторно температура миокарда низкая, давление в кардиоплегической системе нормальное, левый желудочек не перерастягивается, то возможной причиной продолжения активности сердца может быть выраженный стеноз проксимальных отделов правой коронарной артерии. В случае если имеется низкое давление в линии кардиоплегии и имеется растяжение левого желудочка, то можно предположить недостаточность аортального клапана. В этой ситуации можно использовать следующий прием: попробовать резко повысить давление в восходящей аорте резко сильно сжав ее пальцами. Если данная манипуляция не увенчалась успехом следует выбрать другой вариант кардиоплегии. Если же давление в кардиоплегии низкое, а левый желудочек не растянут, то видимо следует поправить зажим на восходящей аорте (рекомендуется снизить объемную скорость перфузии перед началом манипуляций с зажимом).

Кардиоплегия в устья коронарных артерий

Данный вариант кардиопелгии как правило используется во время операции на аортальном клапане. Если аортальный клапан компетентен, то первая кардиоплегия выполняется в корень восходящей аорты для остановки сердца, все же последующие выполняются в устья коронарных артерий. Для выполнения такого вида кардиоплегии разработаны специальные канюли различной конфигурации и размеров. Особенно следует обратить внимание на подачу кардиоплегии через левую коронарную артерию.

Ретроградная кардиоплегия

Установка ретроградной кардиоплегичекой канюли в коронарный синус описано в статье Техника канюляции. Ретроградная кардиоплегия не обеспечивает надежную защиту правого желудочка сердца и как правило используется как дополнение к антеградной кардиоплегии, особенно при наличии выраженных стенозов коронарных артерий (когда антеградная кардиоплегия малоэффективна) или использовании постоянной ретроградной кардиоплегии во время длительных кардиохирургических операциях.

Другие методики защиты миокарда

Существуют также такие методики защиты миокарда, как использование фибриллирующего сердца, использование «пустого бьющегося сердца» совместно с искусственным кровообращением , глубокой гипотермии с остановкой искусственного кровообращения.

Глубокая гипотермическая глобальная ишемия миокарда включает местное охлаждение сердца холодным растворами до температуры миокарда 20 градусов Цельсия.