Техника канюляции

Перед началом канюляции аорты уровень активированного свертывания крови (АВСК/ACT) должен быть более 480 секунд.

  • гепарин вводится перед завершением выделения внутренней грудной артерии (если она используется) или после выполнения срединной стернотомии.
  • вскройте перикард, накройте края стернотомной раны стерильными полотенцами.
  • наложите на аорту фиксирующие кисетные швы для артериальной канюли.
  • разомкните стерильную часть кровеносной магистрали контура искусственного кровообращения.
  • убедитесь, что систолическое давление не высокое (рекомендуется менее 100 мм.рт.ст.).
  • установите канюлю «чистого» отсоса слева от ствола легочной артерии.
  • обратите внимание персонала операционной (анестезиолога, перфузиолога и пр.) на начало канюляции восходящей аорты.
  • заканюлируйте аорту, удалите из канюли пузырьки воздуха, проверьте признаки адекватности положения канюли в полости аорты, зафиксируйте канюлю, присоедините ее к артериальной линии.
  • наложите кисетные швы на правое предсердие, выполните канюляцию правого предсердия (полых вен) соответствующей канюлей, присоедините к ней венозную магистраль.
  • если величина АВСК более 480 секунд, можно переходить к началу искусственного кровообращения.

Существует много различных техник выполнения канюляции, в том числе без привлечения ассистента.
Виды канюляции

Рисунок: Виды канюляции:
a - канюляция аорты и полых вен двухуровневой канюлей
b - бикавальная канюляция
c - прямая бикавальная канюляция изогнутой канюлей
d - канюля для антеградной кардиоплегии
e - канюля для ретроградной кардиоплегии

Канюляция восходящей аорты

Пропальпируйте аорту для исключения в месте предполагаемой канюляции аорты атероматозной бляшки. Для этих целей можно использовать эпиаортальное ультразвуковое исследование состояния стенки аорты. Выберите подходящее место на внутренней кривизне интраперикардиального участка аорты, так он более устойчив, чем большая кривизна или внеперикардиальный участок восходящей аорты к диссекции и разрыву. Подготовьте двойной кисет нитью диаметром 4/0, с площадью внутри него около 1 кв.см. Старайтесь, чтобы игла при наложении кисетного шва не проникала на всю толщину стенки аорты. Наложите на нити шва трубку турникета и зафиксируйте его зажимом (типа «москит»), но не затягивайте. После этого можно разомкнуть кровеносные магистрали контура искусственного кровообращения. После аккуратной очистки места канюляции восходящей аорты от адвентиции, удерживая в правой руке скальпель, а в левой артериальную канюлю, выполните рассечение аорты в поперечном направлении длинной около 5 мм на всю глубину, включая интиму аорты.

После этого затяните турникеты на кисетных швах и зафиксируйте их дополнительным прочным швом к корпусу артериальной канюли. Канюляцию по этой методике можно проводить без ассистента, если вы сможете затянуть турникет одной рукой и затем положить специальный сосудистый зажим на корпус артериальной канюли. После установки артериальной канюли в восходящую аорту снимите зажим с артериальной линии и, не допуская попадания внутрь пузырьков воздуха, присоедините ее к артериальной линии контура искусственного кровообращения. После проверки на наличие пузырьков воздуха внутри канюли и/или кровеносной магистрали, как правило, проводится ее фиксация к деталям стернотомного ранорасширителя или операционному белью. После этого этапа для подтверждения правильности установки можно выполнить измерение давления в артериальной линии контура аппарата искусственного кровообращения, а также выполнить нагнетание небольшого количества раствора из объема первичного заполнения в просвет аорты под контролем давления. Для более безопасной установки (без потери большого количества крови, для более надежного удаления воздуха) артериальные канюли оснащаются специальными пластиковыми колпачками, которые не следует снимать заранее, так как они предотвращают сильное кровотечение из просвета канюли, а так же позволяют постепенно выпустить весь воздух из просвета канюли без накладывания зажима на ее корпус (как бы в «автоматическом режиме»).

Проблемы при канюляции аорты

Как и во всей хирургии, при возникновении каких-либо проблем вы должны быстро принимать решения, которые могут привести к их разрешению, или привлечь более опытного коллегу. Распознавание, принимаемые решения и способы избежания ятрогенных повреждений аорты (например диссекции аорты) описаны в статье Чрезвычайные (экстренные) ситуации во время проведения искусственного кровообращения.

Невозможно установить артериальную канюлю в артериотомное отверстие

Если артериотомное отверстие достаточного диаметра, то невозможность установить артериальную канюлю можно объяснить обычно наличием препятствия из полы интимы аорты. Кроме того, при низком систолическом давлении, стенка аорты становиться мягкой и податливой, и как бы «тянется» за канюлей. Используя для контроля за артериальным кровотечением пальцевое прижатие (или зажим), а так же активное применение «чистого» отсоса, введите в закрытом состоянии сосудистые ножницы в просвет артериотомии, для подтверждения нормального состояния артериотомного канала. Обычно если ножницы свободно проходят, этого достаточно для введения канюли, если нет, сделайте дополнительный разрез интимы скальпелем на длину около 2 мм.

Разрыв (разрез) нити кисетного шва

Разрыв (разрез) нитки кисетного шва возникает, если диаметр вашего кисетного шва недостаточен, а так же если после постановки артериальной канюли вы обнаружили наличие выраженной гематомы. Для наложения нового шва ваш ассистент должен удерживать артериальную канюлю на ее месте, не сильно придавливая ее к аорте (при наличии второго кисетного шва его затягивание на турникете). Оператор в это время накладывает обычный кисетный шов.

Гематома под адвенцией аорты

Возникает вследствие кровотечения из-под полностью затянутых кисетных швов. Отведите края адвентиции, используя сосудистые ножницы и, если диагностируете кровотечение, наложите дополнительный кисетный шов.

Кардиоплегия в корень аорты

Установка кардиоплегической канюли зависит от способа проведения кардиоплегии, а также способа выполнения дренажа полостей сердца. Как правило, кардиоплегиеская канюля устанавливается подальше от синотубулярного соединения для того чтобы избежать повреждения структур аортального клапана, а так же в поближе к точке, которая как бы является наивысшей точкой аорты, чтобы можно было в дальнейшем проводить эвакуацию (дренаж) воздуха из просвета аорты, но так что бы между артериальной канюлей в восходящей аорте и кардиоплгической канюлей было достаточно места для наложения поперечного зажима на аорту. Для фиксации кардиоплегической канюли используется кисетный шов с ниткой 4/0. После установки кардиоплегической канюли, ее просвет заполняется кровью из просвета аорты для вытеснения пузырьков воздуха.

Техника венозной канюляции

Основным доводом для выполнения канюляции аорты до канюляции правого предсердия является то, что это дает возможность быстрой и контролируемой инфузии/трансфузии из контура системы искусственного кровообращения, если возникла выраженная гемодинамическая нестабильность вследствие манипуляций на правом предсердии, возникновения выраженного кровотечения и т.д.

Канюляция правого предсердия

Наложите на всю толщину стенки предсердия кисетный шов размером 2х2 см (2х4 см если используется канюля типа «Ross basket») на ушко правого предсердия, избегая касания правой коронарной артерии в предсердно-желудочковой борозде, так чтобы свободные концы кисета были «на 12 часов». Нитки кисетного шва поместите в турникет, зафиксируйте их зажимом и расположите его на «6 часов». Выполните вертикальную атриотомию, введите в разрез сомкнутые сосудистые ножницы и широко разведите их бранши. После чего введите в данное отверстие венозную канюлю (канюля типа «Ross basket» предварительно присоединяется к венозной линии контура ИК) до маркера. Если вы используете двухуровневую венозную канюлю, извлеките ее обтуратор и помогая одной рукой на задней поверхности сердца введите ее носик в устье нижней полой вены. Зафиксируйте канюлю турникетом. Присоедините венозную канюлю к венозной магистрали контура искусственного кровообращения, избегая попадания большого количества воздуха внутрь венозной линии (возникший «воздушный замок» может препятствовать кровотоку и не даст возможности нормально инициировать начало искусственного кровообращения).

Техника бикавальной канюляции

Выполите первый кисетный шов, как было описано выше. Наложите второй кисетный шов на 1-2 см выше устья нижней полой вены (или выше, если вы планируете «перекрестить» венозные канюли). Вам необходимо осторожно приподнять правое предсердие левой рукой, в то время когда будете накладывать треугольный кисетный шов (около 2 кв.см.) в месте которое будет выглядеть достаточным по толщине, чтобы удержать  фиксирующий шов с канюлей. В этот момент насосная функция сердца может снизиться, поэтому будьте готовы освободить сердце от манипуляций и дать возможность восстановить гемодинамику. Затем проведите одну канюлю в верхнюю полую вену (ВПВ), а другую в нижнюю полую вену (НПВ), пальпаторно проверьте положение канюль, расположите их где-то на 1см глубже устья, зафиксируйте кисетные швы турникетами. Ход канюль может перекрещиваться если нет необходимости обеспечивать доступ через правое предсердие к митральному клапану.

Присоедините к венозным канюлям Y-образный переходник. Иногда, чтобы избежать попадания воздуха в правые отделы сердца, возможно после установки венозной канюли, наложение на ее корпус специального сосудистого зажима.

Установка ретроградной кардиоплегической канюли

Наложите треугольный кисетный шов (1 кв.см.) на несколько сантиметров в стороне от ушка правого предсердия. Изогните канюлю под углом 120°, направьте ее от себя и проведите через кисетный шов. Помогая себе рукой на задней поверхности сердца, найдите устье коронарного синуса и введите в него носик канюли, после чего требуется удалить стилет, раздуть фиксирующий баллончик и зафиксировать кисетный шов. Правильность установки можно проверить путем измерения давления при выполнении ретроградной кардиоплегии. Оно должно составить около 20-30 мм.рт.ст. при измерении непосредственно на кончике ретроградной канюли. Повышенное давление или низкое давление говорят об неадекватности в позиции канюли (недостаточное раздутие баллона/его разрыв, перегиб тела канюли, выпадение носика канюли из коронарного синуса).

Наложение уплотняющих швов на канюли

Часто после установки венозных канюль в ВПВ и НПВ вокруг них накладывают специальные уплотняющие (обжимающие) швы из тесьмы. Для выполнения этого проводят отделение окружающих тканей вокруг устья ВПВ и НПВ и дважды обвивают тесьмой, фиксируя ее на зажиме к операционному белью. Данный маневр позволяет предотвратить попадание больших количеств воздуха в просвет венозных канюль, особенно при вскрытии полости правого предсердия (при манипуляциях на трехстворчатом и митральном клапанах).

Проблемы при венозной канюляции

  • невозможно провести венозную канюлю в правое предсердие: возникает, если кисетный шов наложен недостаточно широко или атриотомия выполнена не достаточно, а так же при выраженных трабекулах в правом предсердии. Для решения данной проблемы можно при помощи введения сомкнутых сосудистых ножниц увеличить атриотомное отверстие, или используя палец руки (чаще мизинец) провести ревизию, после чего канюля, как правило, легко устанавливается.
  • невозможно провести венозную канюлю в ВПВ или НПВ: какое-то образование блокирует проведение канюли или перикард в области устьев полых вен слишком натянут. Необходимо немного отвести носик канюли, ликвидировать натяжения или перегибы структур сердца и осторожно повторно установить венозную канюлю.
  • не возможно установить ретроградную канюлю в коронарный синус: возникает чаще вследствие неправильного направления хода канюли, а так же после предварительной установки венозной канюли в НПВ.
  • ткани правого предсердия легко рвутся: избегайте накладывать кисетные швы слишком близко к устьям ВПВ и НПВ, если только вы не собираетесь проводить прямую канюляцию этих вен. При канюляции ищите наиболее толстое место. В случае выраженного кровотечения наложите еще один кисетный шов.

Дополнительная верхняя левая полая вена

Данный вид аномалии встречается в 0,3-0,5% в общей популяции и в 2-10% случаев у пациентов с врожденными пороками сердца. В нее дренируются левая подключичная вена и левая яремная вена, в 90% случаев она впадает в коронарный синус, а в 10% в левое предсердие. Можно ожидать наличие дополнительной верхней левой полой вены (ДВЛПВ) в случае отсутствия или слабого развития безымянной вены.

  • В случае если нет необходимости выполнения манипуляций на правых отделах сердца и предполагается использовать двухуровневую венозную канюлю, ДВЛПВ не окажет влияния на ход операции.
  • при использовании бикавальной канюляции, кровоток по ДВЛПВ может привести к перерастяжению правых отделов сердца (а так же к неадекватному проведению искусственного кровообращения), кроме того, лигирование/пережатие ДВЛПВ, особенно при недоразвитии ДВППВ, безымянной артерии или атрезии коронарного синуса, может привести к нарушению мозгового кровотока и отеку головного мозга.
  • если ДВЛПВ не может быть пережата, она может быть канюлирована отдельной канюлей или дренирована через коронарный синус ретроградной кардиоплегической канюлей.
  • у маленьких детей возможно канюлирование правого предсердия одной канюлей и последующее выполнение гипотермической перфузии и остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии.

Кардиолог