Чрезвычайные (экстренные) ситуации во время проведения искусственного кровообращения

Если искусственное кровообращение было прекращено (независимо от причин), на венозную линию всегда должен быть наложен зажим, так как есть опасность дренирования венозной крови пациента в венозный резервуар аппарата искусственного кровообращения.

Расслоение аорты

В 0,05% случаев при выполнении канюляции корня аорты происходит ее диссекция (расслоение). Обычно эта ситуация распознается по следующим признакам:

  • образование гематомы с наличием кровотечения (различной силы) в области стояния аортальной канюли;
  • после канюляции кровь не поднимается вверх по аортальной канюле;
  • после снятия зажима с артериальной магистрали, кровь не поступает в нее из аорты;
  • появление гипотензии пациента с низким RAP;
  • появление ишемии на ЭКГ;
  • слабая пульсация в артериальной магистрали после соединения ее с артериальной канюлей;
  • низкое системное давление после начала искусственного кровообращения (по монитору пациента или пальпаторно в восходящей аорте);
  • высокое давление в артериальной линии (артериальном фильтре) аппарата искусственного кровообращения;
  • плохой венозный возврат;
  • при выполнении ЧпЭхоКГ выявляется диссекция аорты.

В данной ситуации пациент нуждается в экстренном лечении: проводится переканюляция восходящей аорты (более дистально, очень редко в дугу аорты), если это не возможно, - выполнить канюляцию других магистральных сосудов (общей бедренной артерии, подключичной артерии, брахиоцефального ствола). Если процедура искусственного кровообращения уже начата – немедленно ее остановить (пережать зажимами артериальную и венозную линии), выполнить переканюляцию. Для быстрой реинфузии крови можно поместить артериальную канюлю в правое предсердие. При продолжении операции участок аорты с диссекцией следует запротезировать линейным протезом подходящего диаметра. Выживаемость при диссекции аорты в месте ее канюляции достигает 85%.

Разрыв нижней полой вены

Разрыв нижней полой вены может возникнуть при попытке установки в нее венозной канюли, особенно при выполнении повторных операций на сердце. При образовании отверстия открывающегося внутрь полости перикарда, кровотечение проявляется венозной кровью в полости перикарда, как правило после остановки искусственного кровообращения и деканюляции. При возникновении внутрибрюшинного разрыва и кровотечения возникает плохой венозный возврат, низкое давление перфузии, низкий уровень крови в венозном резервуаре аппарата искусственного кровообращения. Недостаток объема крови в системе аппарата искусственного кровообращения может потребовать добавления плазмазамещающих растворов (солевых или коллоидных), препаратов и компонентов крови.

Мероприятия при возникновении разрыва нижней полой вены во время кардиохирургической операции не достаточно четко разработаны. Попытка сразу ушить дефект в нижней полой вене может привести к усилению кровотечения или некурабельному разрыву кровеносного сосуда. Более оправдано использование заплат из перикарда или большой подкожной вены ноги. При наличии внутрибрюшного кровотечения возможно в дальнейшем использование эндоваскулярного стента.

Завоздушивание венозной магистрали (воздушный замок)

При попадании достаточно большого количества воздуха в венозную магистраль аппарата искусственного кровообращения (через отверстия в правом предсердии или полых венах, при смещении венозной канюли, частичном отсоединении венозной канюли; при наличии сообщения между левым и правым предсердиями) непрерывность столба жидкости (крови) будет нарушена и это приведет к прекращению дренажа крови в венозный резервуар аппарата искусственного кровообращения. В случае если быстро не предпринять неотложные меры произойдет резкое снижение уровня крови в венозном резервуаре, практически полной остановке искусственного кровообращения, падению системного давления, нарушению оксигенации жизненно важных органов пациента, перерастяжению камер сердца. В данной ситуации, как правило, нет угрозы воздушной эмболии пациента, если на аппарате искусственного кровообращения используются датчики уровня крови в венозном резервуаре и датчики воздушных пузырей на артериальной линии системы.

Для восстановления потока крови:

  • проверьте положение венозной канюли, при необходимости поправьте ее;
  • заполните венозную магистраль кровью пациента путем образования петли (волны) с пузырем воздуха, перекатывая ее в направлении венозного резервуара;
  • при невозможности данного маневра, пережмите венозную магистраль зажимом отсоедините ее от венозной канюли и заполните ее со стороны пациента солевым раствором для внутривенных инфузий или, при наличии шунта между артериальной и венозными линиями, кровью или раствором первичного заполнения из аппарата искусственного кровообращения.

Воздушная эмболия

Лечение массивной воздушной эмболии во время проведения искусственного кровообращения.

  • немедленно остановить искусственное кровообращение, наложить зажимы на венозную и артериальные линии;
  • удалить воздух из компонентов физиологического контура искусственного кровообращения (артериальная магистраль, артериальный фильтр, оксигенатор, восстановить уровень крови в венозном резервуаре);
  • пациента перевести в положение «вниз головой» (положение Тренделенбурга), выполнить пальцевое прижатие сонных артерий с обеих сторон, при возможности обложить его голову пакетами со льдом;
  • отсоединить, при необходимости, артериальную и венозные линии для их заполнения (в том числе замыкание их между собой);
  • при прогнозировании попадания большого количества воздуха в мозговые сосуды провести ретроградную перфузию головного мозга путем соединения артериальной линии с венозной канюлей установленной в верхнюю полую вену, параметры ретроградной перфузии: температура 20 градусов Цельсия, скорость 1-2 литра в минуту в течении 2-5 минут, при наличии возможности контролировать поступление воздуха или пены в просвет аорты, при продолжении поступления продолжить ретроградную перфузию;
  • если нет условий для выполнения ретроградной перфузии верхней полой вены, через стандартные канюли начинается искусственное кровообращении с активным использованием дренажа из восходящей аорты, а так же продолжением пальцевого прижатия сонных артерий;
  • ввести внутривенно или в контур аппарата искусственного кровообращения 2-4 мг метилпреднизолона и 150-200 мл 15% раствора маннита (сормантола).

Воздух может попасть в контур аппарата искусственного кровообращения из области операционной раны, через внутривенные катетеры используемые анестезиологом для инфузии и болюсного введения лекарственных препаратов. Количество воздуха в количестве 0,25 мл/кг веса пациента может быть фатальным при попадании их в левые отделы сердца, восходящую аорту, мозговые и церебральные сосуды. Воздушная эмболия правых отделов сердца переносится значительно легче, но только при отсутствии сообщения между левыми и правыми отделами сердца, и может привести к легочной гипертензии. 

«Хирургическими причинами» воздушной эмболии могут быть процесс канюляции восходящей аорты, вскрытие полостей сердца при манипуляции на клапанах сердца, попадание воздуха при агрессивной процедуре деаэрации полостей сердца, попадание через систему обхода левого желудочка. Имеется тенденция к накоплению воздуха в левом предсердии, в правой верхней легочной вене, а так же среди трабекул левого желудочка. Данный воздух должен быть удален при выполнении стандартной процедуры деаэрации.

Воздушная эмболия может наступить и со стороны аппарата искусственного кровообращения:

  • в случае если не был удержан минимальный уровень крови в венозном резервуаре;
  • не использовались датчики уровня крови, датчики пузырей воздуха в артериальной/венозных линиях;
  • не были активированы или правильно настроены ответные действия компонентов системы искусственного кровообращения на появлении воздуха в контуре аппарата искусственного кровообращениея (остановка основного насоса, подача звукового и визуального сигнала тревоги, закрытие венозных/артериальных зажимов);
  • не правильно использовалась система вспомогательного вакуумного венозного дренажа.

Мероприятия при возникновении воздушной эмболии зависят от количества воздуха попавшего в пациента и от этапа операции:

  • при воздушной эмболии коронарных артерий следует продолжить искусственное кровообращение еще какое-то время для поддержания высокого перфузионного давления, использовать вазоконстрикторы;
  • применение гипотермии, ретроградной церебральной перфузии и ретроградной коронарной перфузии, а так же стандартной процедуры деаэрации;
  • вентилирование пациента 100% кислородом и снижение потребности головным мозгом в кислороде путем обкладывания головы пациента пакетами со льдом;
  • воздушная эмболия, возникшая до или после процедуры искусственного кровообращения с остановкой сердца, требует опускания головного конца операционного стола, а так же может потребовать быстрого подключения аппарата искусственного кровообращения для стабилизации гемодинамики;
  • медикаментозная терапия направлена на поднятие артериального давления (выше нормальных значений), чтобы помочь вымыть воздух из артериальных сосудов в вены.

Кроме того, для ограничения повреждающего действия ишемии возможно использование стероидных гормонов, диуретиков, дезагрегантов, барбитуратов и антиконвульсантов;

  • хирургическая работа должна быть завершена полностью;
  • наиболее радикальным лечением массивной воздушной эмболии было бы гипербарическая оксигенация 100% кислородом, но, как правило, ее очень трудно организовать.

Реакции на введение протамина

Протамин является поликатионным протеином получаемым из молоки рыб лососевых пород, который может электрохимически связываться с анионами гепарина в соотношении 1:1 и образовывать относительно стабильное соединение. Протамин имеет два активных центра: один для нейтрализации гепарина и один центр, обладающий умеренным антикоагулянтным эффектом. Таким образом, есть опасность при передозировке протамина получить антикоагулянтный эффект: обычно это возникает при трехкратном превышении дозы протамина. Существует три типа реакции на протамин:

1. гипотензия на быстрое введение протамина

2. анафилактическая реакция

3. катастрофическая вазоконстрикция легочных сосудов

Кроме того, реакция второго типа подразделяются на 2А тип - истинная анафилаксия и 2В тип – ложные отсроченные анафилактоидные реакции.

Реакция типа 1

Протамин вызывает гипотензию независимо от образования комплекса гепарин-протамин, вследствие высвобождения медиатора гистамина. Этот тип реакции зависит от скорости введения протамина. Известно что некоторые пациенты подвержены большей степени гипотензии на протамин, что может вести к снижению сократительной способности миокарда. Протамин следует вводить во всех случаях медленно – не быстрее 5 минут. Гипотензия лечится дополнительным объем внутривенной инфузии (если еще имеется подключение аппарата искусственного кровообращения, то из его венозного резервуара). Иногда требуется назначение инотропной медикаментозной терапии.

Реакция типа 2

Истинная анафилаксия на протамин (тип 2А) обусловлена выделением специфических антипротаминовых антител (IgE) и не требует образования комплекса гепарин-протамин. Она требует предшествующего контакта пациента с протамином (например лечение диабета препаратами протамин-цинк инсулина; пациент с введением протамина в анамнезе; пациент с аллергией на рыбу). Пациенты мужского пола с вазектомией теоретически могут иметь более высокий риск вследствии перекрестной реакцией с антителами к сперме человека и молокам (сперме) рыб. Массивный выброс гистамина и других медиаторов воспаления (лейкотриены, кинины, простагландины) ведет к острому бронхоспазму, артериальной гипотензии и как результат к коронарной и системной вазодилятации и отеку стенок кровеносных сосудов. Наступает дыхательный и гемодинамический коллапс. Анафилактоидная реакция (тип 2В) подобна истинной, но менее драматична и протекает по пути активации комплемента.

Лечение

  • немедленная остановка введения протамина;
  • внутривенное введение адреналина;
  • внутривенное введение стероидных гормонов;
  • ингаляция 100% кислородом, если необходимо;
  • введение бронходилятаторов.

Реакция типа 3

В течении первой минуты введения протамина у 1-2% пациентов наступает острый вазоспазм легочных сосудов, что ведет к правожелудочковой недостаточности, коллапсу системного кровообращения и иногда к бронхоспазму вследствие активации комплемента и массивному выходу тромбоксана А2 (мощный вазоконстриктор) в легких.

Лечение

  • немедленная остановка введения протамина;
  • внутривенное введение адреналина;
  • начало введения милринона или GTN для уменьшения легочной гипертензии;
  • начальный период вазоконстрикции обычно продолжается 3-4 минуты: если системная гемодинамика не поддерживается на нормальном уровне необходимо введение полной дозе гепарина и подготовка к началу повторного искусственного кровообращения (контроль АВСК более 480 сек);
  • если произошла стабилизация гемодинамики, возможно продолжение медленной инфузии протамина.

Левожелудочковая недостаточность

Сердечная недостаточность при отключении искусственного кровообращения проявляется низкими цифрами артериального давления, высокими цифрами ЦВД и давления заклинивания легочной артерии, а так же визуально раздутыми камерами сердца с участками дискинеза. К резкому снижению функции левого желудочка ведет состояние оглушения миокарда (myocardial stunning). Коррекция выраженной митральной регургитации может проявить низкую сократительную способность сердца, так как приводит к росту сопротивления при сокращении левого желудочка. К левожелудочковой недостаточности, как правило, ведет не полная (неадекватная) реваскуляризация миокарда, а так же неадекватная защита миокарда во время кардиоплегии.

Лечение

  • возобновление искусственного кровообращения (некоторые специалисты рекомендуют для восстановления миокарда продолжить искусственное кровообращение в течении 1/3 от времени имешии миокарда);
  • начало и подбор адекватной инотропной медикаментозной терапии;
  • оценка гемодинамики (артериальное давление, в т.ч. прямое измерение в аорте или крупных артериальных сосудах, ЦВД, давление в левом предсердии, давление в легочной артерии, при необходимости установка термодилюционного катетера в легочную артерию для оценки параметров центральной гемодинамики; ЧСС, характер ритма сердечных сокращений);
  • если несмотря на медикаментозную поддержку и искусственное кровообращение гемодинамика не стабилизируется, следует начать внутриаортальную баллонную контрапульсацию (ВАБК).

Поломки системы искусственного кровообращения

Выход системы искусственного кровообращения из строя является достаточно редким явлением. Причинами могут быть: нарушение в электроснабжении операционной (как правило, в наличии должны быть системы аварийного электропитания на аккумуляторных батареях), нарушение нормальной работы оксигенатора (0,25 случаев на 1 000 процедур искусственного кровообращения; часто связано с применением ингибиторов фибринолиза типа апротинин; ошибочным введением протамина во время искусственного кровообращения). В случае тотального отключения общего и автономного электроснабжения (или выхода из строя электрических компонентов насосов системы искусственного кровообращения) имеется возможность использования ручных приводов для насосов. В случае проблем с оксигенатором (проявляется низкая оксигенация крови после прохождения через оксигенатор, высокое трансмембранное давление) может потребоваться остановка искусственного кровообращения, замена оксигенатора, его заполнение. Данная процедура требует слаженной и отработанной работы перфузиолога, хирурга и анестезиолога. Неправильное введение протамина во время проведения искусственного кровообращения потребует полной замены физиологического контура искусственного кровообращения и введения полной дозы гепарина. Для избежания ошибочного введения протамина никогда не набирайте дозу протамина в шприц до окончания искусственного кровообращения.  

Кардиолог