Критерии для отключения искусственного кровообращения
- Отсутствие состояний, которые требуют проведения искусственного кровообращения для их коррекции
- Нормальный сердечный ритм, использование внешней электрокардиостимуляции с частотой более 60 стимулов в минуту, если это необходимо
- Температура тела пациента (в носоглотке) около 36,5-37,5°С
- Уровень калия плазмы крови 4,0-5,5 ммоль/л
- Уровень pH 7,35-7,45
- Парциальное давление кислорода артериальной крови (pO2) более 120 мм.рт.ст. (16 kPa)
- Эффективная искусственная вентиляция легких
Восстановление температуры тела пациента (согревание)
Согревание происходит более медленно, чем охлаждение, со скоростью 0,2-0,5°С в минуту. Большинство хирургов отдают команду о согревании пациента, когда они наложили все дистальные анастомозы коронарных шунтов, после ушивания аортотомной раны (при выполнении протезирования аортального клапана) или после ушивания левого предсердия (при митральном протезировании). Как только увеличивается поток крови через аппарат искусственного кровообращения для ускорения согревания пациента и повышения доставки кислорода к тканям, потребление кислорода в которых повышается, происходит повышение коронарного кровотока, что может слегка ухудшить условия видимости в области работы хирурга.
Как только аппарат искусственного кровообращения отключен, пациент может быть согрет только с использованием термоматраца (водяного или электрического) или специального стерильного одеяла (обдув через него пациента согретым воздухом). В то время, пока стернотомная рана открыта, пациент теряет достаточно много тепла, поэтому в некоторых кардиохирургических центрах согревание проводится до 37,5°С. Таким образом, процесс гемостаза и ушивания стернотомной раны следует производить как можно быстрее и эффективнее для избежания возникновения мышечной дрожи и вазоконстрикции.
Профилактика воздушной эмболии
Это очень важная процедура, особенно после выполнения протезирования (пластики) клапанов сердца, т.е. операций со вскрытием полостей сердца. Удаление воздуха после операции аортокоронарного шунтирования заключается в наложении зажимов (типа «собачки») на проксимальные отделы шунтов и снятие их только после удаления воздуха из шунтов (например, путем их прокалывания иглой очень маленького диаметра). Существует несколько способов профилактики воздушной эмболии после клапанной кардиохирургии.
Самый надежный способ состоит из последовательных действий:
- как только ушиты аорта и/или левое предсердие, следует остановить дренирование полостей левого предсердия и/или левого желудочка;
- затягивайте швы только после того как, кровь заполнит камеры сердца;
- установите дренаж и начните дренирование в верхней точке восходящей аорты;
- снимите тесемки, которые обжимали канюли в полых венах;
- заполните камеры сердца кровью, уменьшив дренаж крови по венозной магистрали в аппарат искусственного кровообращения (это наполнит правые отделы сердца и вытеснит из них воздух);
- начните плавно выполнять в ручном режиме искусственную вентиляцию легких для изгнания воздуха из вен в левое предсердие;
- некоторые хирурги используют технику «сотрясения пациента» чтобы удалить воздух из сложных полостей сердца (трабекулы, части клапанного аппарата сердца и т.д.);
- аспирируйте воздух из левого предсердия;
- если через механический митральный клапан сердца был проведен дренажный катетер левого желудочка, удалите катетер и ушейте левое предсердие;
- осторожно выведите верхушку сердца, так чтобы можно было бы выполнить пункцию верхушки сердца и удалить воздух. Если использовался дренаж левого предсердия, можно просто потрясти сердце до тех пор, пока через катетер выходят пузырьки воздуха;
- опустите голову пациента вниз;
- перед снятием зажима с аорты, временно снизьте скорость кровотока через аппарат искусственного кровообращения;
- если в корень аорты не установлен дренажный катетер, выполните пункцию корня аорты иглой;
- выполните дефибрилляцию сердца или навяжите временную симуляцию, если это необходимо;
- потрясите сердце снова;
- наполните камеры сердца кровью, сместив ее из аппарата искусственного кровообращения;
- выровняйте операционный стол и уменьшите скорость перфузии, если гемодинамика пациента стабильна;
- удалите дренажную канюлю из корня аорты, ушейте аортотомное отверстие.
Для визуализации воздуха в камерах сердца можно использовать транспищеводное ультразвуковое исследование сердца. Несмотря на визуально успешное удаление воздуха из полостей сердца, ЧПЭхоКГ часто показывает наличие воздуха, который находится в левом предсердии. Голову пациента опускают и, массируя сердце, через иглу или катетер в восходящей аорте удаляют этот воздух. Неожиданно развившиеся в этот период аритмии сердца или изменения в сегменте ST на ЭКГ могут указать на воздушную эмболию коронарных сосудов. Тогда следует возобновить искусственное кровообращение в полном объеме и повысить перфузионное давление, в том числе используя вазоконстрикторы.
Отключение системы искусственного кровообращения
Хирург, анестезилог и перфузиолог должны действовать совместно в период завершения искусственного кровообращения, проводя мониторинг клинической ситуации в момент уменьшения производительности системы ИК. При наличии стабильного ритма, нормотермии, оптимизации кислотно-основного состояния в анализах крови пациента перфузиолог постепенно уменьшает возврат крови через венозную магистраль в аппарат искусственного кровообращения, пережимая ее, и в то же самое время снижает скорость кровотока через основной (артериальный) насос. Данный маневр приводит к наполнению камер сердца. Адекватность наполнения камер сердца визуально оценивается хирургом (правые отделы сердца не должны западать, но в то же время не должны быть излишне напряжены; напряжение стенок легочной артерии не должно быть излишним), а также анестезиологом и перфузиологом по величине ЦВД, которое в большинстве случаев должно составлять около 10-12 мм.рт.ст. Более безопасно, чтобы камеры сердца были слегка недозаполнены, чем переполнены кровью, так как повышение пред- и постнагрузки ведет к повышению потребности миокарда в кислороде в период, когда сердце еще не полностью восстановилось от нарушений в период ишемии миокарда.
После того как система искусственного кровообращения остановлена и сердце демонстрирует хорошие показатели контрактильности, можно выполнить смещение (переливание) большего или меньшего количества крови из системы искусственного кровообращения через аортальную канюлю в аорту пациента. В практике некоторых центров используется следующий маневр: после введения вазодилататоров, практически весь объем крови из венозного резервуара аппарата искусственного кровообращения переливается пациенту. При наличии плохой сократительной функции желудочков сердца, возможно проведение «частичного» искусственного кровообращения для постепенного подбора медикаментозной терапии (кардиотонические, вазотонические и/или вазоплегичесие препараты) и объема инфузии в пациента с целью обеспечения уровня среднего артериального давления 75-80 мм.рт.ст. и ЦВД 6-12 мм.рт.ст.
Как только искусственное кровообращение остановлено
- может быть извлечена венозная канюля;
- кровь из венозной магистрали дренируется в венозный резервуар аппарата искусственного кровообращения;
- кисеты места канюляции правого предсердия затягиваются (при необходимости ушиваются дополнительными швами);
- переливается дополнительный объем крови из системы искусственного кровообращения в пациента, и удаляется аортальная канюля;
- начинает вводиться протамин и выполняться гемостаз (в некоторых центрах или клинических ситуациях удаление аортальной канюли происходит после завершения введения протамина);
- проводится контроль гемостаза в местах канюляции полостей сердца и магистральных сосудов.
Протамин
Протамин вводится, как только завершается искусственное кровообращение, системное артериальное давление нормальное, как правило, путем медленной внутривенной инфузии. Расчет протамина: 1 мг протамина на 100 мг гепарина. После начала инфузии протамина останавливаются все «чистые» отсосы крови. Через 5 минут после окончания введения протамина проводится контроль уровня АВСК, при необходимости может вводится дополнительная доза протамина. Введение протамина может сопровождаться некоторым снижением системного артериального давления и иногда сопровождаться развитием других побочных реакция (см. Чрезвычайные (экстренные) ситуации во время проведения искусственного кровообращения ).
