Узелковый полиартериит (болезнь Куссмауля-Мейера, сPAN, или классического PAN) - это системный некротизирующий васкулит средних и мелких артерий, поражающий преимущественно бифуркации сосудов, приводит к образованию микроаневризм, их разрыву с кровотечением, тромбозу с ишемией и инфарктами различных органов.

Узелковый полиартериит относится к редким заболеваниям: от 1,6 (Швеция) до 30,7 (Париж) случаев на миллион человек в год. Заболевание поражает преимущественно мужчин.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Узелковый полиартериит может проявляться при некоторых злокачественных новообразованиях (волосатоклеточный лейкоз), инфекциях (чаще всего гепатит В (в 30% случаев узелкового полиартериита), ВИЧ, гепатит С) и ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, синдром Шегрена).

Патогенез включает воспаление стенок сосудов, преимущественно на бифуркациях, с вовлечением всей стенки, разрушением эластичных пластинок, фибриноидным некрозом. При этом повышается риск тромбоза, а образующиеся аневризмы повышают риск кровотечения при их разрыве. Следствие тромбоза – ишемия и инфаркт конечных органов. Могут поражаться крупные (аорта, ее ветви), мелкие (капилляры, артериолы) артерии и вены.

Течение

Течение заболевания относительно благоприятное. Смертность связана с неконтролируемым течением васкулита, инфекционными осложнениями медикаментозной иммунодепрессии, сосудистыми осложнениями (инфаркт миокарда, инсульт). Guillevin и сотр. выявили 5 факторов, связанных с плохим прогнозом заболевания (шкала пяти факторов, или FFS):

• почечная недостаточность (креатинин > 0,158 мг/л)

• протеинурия (> 1 г/сут)

• вовлечение желудочно-кишечного тракта (кровотечение, перфорация, инфаркт, панкреатит)

• кардиомиопатия

• вовлечение центральной системы

При оценке по FFS = 0 пятилетня сметрность составляет около 12%. При FFS = 1 смертность около 26%, при FFS >= 2 смертноть составляет около 46%.

Клиника

Ведущими симптомами узелкового полиартериита являются рецидивирующие приступы лихорадки с общими симптомами: потерей веса, усталостью, измождением, болью в мышцах и суставах более чем у 50 % пациентов.

В начале заболевания зачастую наблюдается ассиметричный полиартрит крупных суставов, преимущественно нижних конечностей.

Отмечаются также неврологические симптомы: внезапная гемиплегия, множественный мононеврит (Mononeuritis multiplex), - а также поражения кожи (мраморная кожа (Livedo reticularis).

При прогрессировании заболевания могут возникать перикардит, плеврит, боли в брюшной полости (рвота, тошнота, диарея, колики), могут вовлекаться печень и почки.

Опасны также обусловленные ишемией изъязвления кожи (плохая тенденция к излечению) и васкулитные закупорки сосудов кишечника, которые могут привести к прободению.

Диагностика

Для диагностики узелкового полиартериита важно методичное физикальное обследование пациента. Может выявляться лихорадка. Обратите внимание на неврологические проявления: сенсорные, мотороные асимеметричные нейропатии; множественный мононеврит (следсвтие ишемии нервов); вовлечение ЦНС (ишемический, реже геморрагический инсульт) отмечается реже (<10%).

Кожные провления: Livedo reticularis, кожные язвы на ногах, ишемия пальцев, узелки на нижних конечностях (но это самое редкое проявление узловатого полиартеиита).

Часто отмечается недеформирующий асимметричный артерит, чаще крупных суставов нижних конечностей.

Возможен «острый живот», кровотечение из ЖКТ.

При поражении почек развивается гипертензия, возможен положительный симптом постукивания, кровоизлияние в забрюшинное пространство.

Офтальмологические проявления: васкулит сетчатки, ослойка сетчатки, отложения экссудата в виде ватных комочков.

Данные лабораторных исследований неспецифичны, но указывают на системность заболевания

• Повышение СОЭ и С-реактивного белка; корреляция с активностью выявляется не у всех пациентов

• Лейкоцитоз, нормохромная анемия, тромбоцитоз

• Повышение уровня креатинина, легкая протеинурия

• Повышение уровня печеночных ферментов

• Положительный анализ на НBs-АГ (и в 40 % 70 % случаев в сыворотке пациентов обнаруживаются антитела к гепатиту B и С).

Иногда обнаруживаются П-АНЦА (перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела), в 25 % случаев обнаруживается падение активности общего комплемента (C4 и C3). Повышается уровень криоглобулинов, ЦИК. Антител к протеиназе-3 и миелопероксидазе нет. АНА и ревматоидный фактор, как правило, также не выявляются.

При сомнениях в диагнозе и наличии сосудистых поражений показана ангиография. Выявляются аневризмы и стенозы артерий среднего калибра (патогномоничные признаки). Аневризмы чаще выявляются в почечных, печеночных, мезентериальных артериях; их наличие указывает на тяжелое течение заболевания.

При нейропатиях могут выполняться электромиография, исследование нервной проводимости (результаты указывают на асимметрию поражения).

Для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию доступных тканей: чаще всего кожи, большеберцового нерва (с эпиневральными сосудами), яичек, скелетных мышц. Биопсия почек опасна: высок риск разрыва аневризмы почечной артерии. При биопсии важно провести правильный забор материала, включающий артерии среднего калибра. При биопсии кожных узелков или язв следует забирать края поражения с дермой и подкожной клетчаткой. Предпочтительна комбинированная биопсия нерва и мышцы. При гистологическом исследовании выявляется очагово-некротический артериит со смешанно-клеточной инфильтрацией стенки сосуда. В нервах определяется дегенерация аксона, сегментарная демиелинизация.

На начальной стадии заболевания возможен ошибочный диагноз, так как причины васкулита разнообразны. При подозрении на узелковый полиартериит рекомендовано также проведение мезентериальной целиакографии (микроаневризмы). Рекомендуется также гистологическое исследование.

Дифференциальный диагноз ориентируется на другие первичные и вторичные васкулиты, реактивный артрит, в частности артрит Лайма (невропатия), РА и эрготизм, а также учитывает васкулит при волосатоклеточной лейкемии, болезни холодовых агглютининов и миелодисплазии.
 

Лечение

Скоро будет здесь