К острому расслоению аорты и ее ветвей могут привести различные ятрогенные механизмы. За одни из них ответственны инвазивные терапевты и рентгенологи, в то время как другие имеют хирургическую природу. Острое расслоение, вызванное катетером, обычно ограничено и в большинстве случаев распознается тут же при проведении исследования. У подавляющего большинства пациентов в подобных случаях не требуется хирургическое вмешательство. При травматическом расслоении коронарной артерии, которое не удается устранить стентированием, может потребоваться экстренное аортокоронарное шунтирование.
Сосудистые осложнения, связанные с применением внутриаортальной баллонной контрпульсации, возникают довольно часто. Их имеют до 36% больных, подвергающихся этой процедуре. Однако многие из этих случаев остаются без внимания, поскольку клинически не проявляются. Чаще всего повреждаются периферические сосуды и зачастую можно ограничиться локальными мерами, включая тромбэктомию и пластику заплатой. Расслоение аорты является редким событием и обычно обнаруживается при вскрытии. Мы не нашли ни одного опубликованного сообщения о случае протезирования аорты по поводу острого расслоения после применения ВАБК.
К другим формам ятрогенных расслоений можно отнести таковые, вызванные хирургической травмой аорты и ее ветвей. Расслоения этого вида представляют собой главный источник повторных операций. Последующие разделы главы посвящены специфической проблеме острого интраоперационного расслоения, которое может быть вызвано периферической и центральной канюляцией для искусственного кровообращения, а также другими повреждениями аорты хирургической природы.
В 1966 г. Kay сообщил о первом успешном протезировании восходящей аорты при остром ретроградном расслоении после бедренной канюляции для искусственного кровообращения. В 1972 г. Cooley протезировал восходящую аорту и установил шунты из подкожной вены при остром расслоении типа А, развившемся после коронарной ангиографии. О прямой коррекции ограниченного расслоения в результате антеградной канюляции аорты впервые сообщил Williams в 1974 г. С тех пор ряд авторов в своих работах обращались к техническим проблемам, связанным с коррекцией острого расслоения проксимальной аорты в связи с операциями на открытом сердце.
Искусственное кровообращение с канюляцией восходящей аорты
Острое расслоение при искусственном кровообращении может возникнуть в самом начале ИК или в любой последующий момент и может быть вызвано различными механизмами. Эти механизмы включают канюляцию аорты, применение зажимов как для полного, так и для частичного отжатия аорты, перфораторов и кардиоплегических канюль. Расслоение может также возникать в области аортотомического шва и проксимальных анастомозов аортокоронарных шунтов. Имеющийся атеросклероз или дегенерация медии повышают вероятность расслоения. Данное осложнение наблюдается в 0,02-0,24% случаев всех кардиохирургических операций. Серьезность данного осложнения иллюстрируется летальностью порядка 15-33%. Однако в последние годы наблюдается снижение этого показателя. Расхождения в частоте связанных с канюляцией расслоений, похоже, объясняются применяемой техникой.
Острое ятрогенное расслоение проксимальной аорты следует отличать от случайной локализованной субандвентициальной гематомы, располагающейся на поверхности стенки аорты. Вскрытие такой гематомы быстро устраняет ее распространение. И напротив, гематомы, сильно выбухающие из места повреждения и приводящие к увеличению диаметра сосуда, создают чрезвычайно опасную ситуацию. С таким осложнением нужно бороться в соответствии с определенными принципами, а не просто пытаясь устранить источник кровотечения в аорте, все еще находящейся под давлением, поскольку первичный дефект может находиться на удалении. По той же причине не рекомендуется применять зажим для частичного отжатия аорты.
Если расслоение возникает в момент канюляции восходящей аорты, искусственное кровообращение начинать нельзя, чтобы предотвратить распространение расслоения. Вместо этого быстро канюлируют бедренную артерию и начинают ретроградную перфузию. При расслоении аорты, возникающем в любой момент после начала искусственного кровообращения, должны быть предприняты все возможные усилия для перехода на бедренную перфузию. Если расслоение обнаруживается лишь после остановки ИК, больной как можно быстрее должен быть вновь подсоединен к экстракорпоральному контуру, опять же с использованием бедренного варианта. В любом случае температуру тела быстро понижают до уровня, при котором можно остановить кровообращение и выполнить коррекцию аорты. Затем аортальную канюлю, если она все еще на месте, удаляют, а аорту вскрывают в зоне гематомы с тем, чтобы исследовать ее внутреннее пространство и оценить степень расслоения стенки.
Существует несколько подходов в отношении острого расслоения проксимальной аорты в зависимости от распространенности процесса. Если при вскрытии аорты обнаруживается ограниченное расслоение, слои аортальной стенки можно соединить посредством раздельных матрацных швов на прокладках снаружи и изнутри аорты. Альтернативой, и, по нашему опыту, предпочтительной, будет удаление расслоенных слоев аортальной стенки до нерасслоенной области с одновременным удалением дефекта. Получившееся отверстие затем закрывают тканевой заплатой, обычно включая в шовную линию полоску тефлонового фетра. Однако в большинстве случаев расслоение оказывается обширным и требует протезирования восходящей аорты, а зачастую и проксимального отдела дуги в дополнение к изначально запланированной операции. Если аортокоронарные шунты уже наложены, их переносят на протез восходящей аорты.
Искусственное кровообращение с бедренной канюляцией
Осложнения, связанные с канюляцией бедренной артерии для искусственного кровообращения, в настоящее время наблюдаются весьма редко. Они включают разрыв или расслоение в более проксимальных отделах или то и другое вместе. Чаще всего повреждаются сосуды таза и брюшная аорта, о чем может сигнализировать неожиданно высокое давление в артериальной линии или необъяснимое внезапное значительное падение уровня в венозном резервуаре АИК в начале искусственного кровообращения. В любом случае ИК должно быть немедленно прекращено, а больной возвращен на спонтанное кровообращение. Тяжелая гипотензия, развивающаяся в ответ на острую кровопотерю, может быть компенсирована путем временного присоединения артериальной линии к венозному концу экстракорпорального контура. Живот должен быть быстро вскрыт через продолжение срединной стернотомии. Место кровотечения при этом часто оказывается замаскированным обширной гематомой в стенке поврежденного сосуда и в забрюшинном пространстве. Поскольку кровотечение из гематомы может возникнуть на удалении от места повреждения сосуда, мы советуем в подобном случае пережать аорту проксимальнее гематомы. Лишь после этого адвентицию над местом предполагаемого повреждения вскрывают для попытки локализации дефекта. При локализованном разрыве обычно удается закрыть дефект напрямую. Однако более часто поврежденные сосуды таза или инфраренальную аорту приходится протезировать. Целостность расслоенной стенки в области обоих анастомозов должна быть восстановлена с помощью клея или швов, усиленных тефлоном. Независимо от типа внутрибрюшной коррекции, когда это становится возможным, выполняется запланированная операция на сердце.
В других случаях ретроградное расслоение и разрыв могут быть заподозрены вследствие непрерывного необъяснимого падения уровня в АИК, когда операция на сердце уже идет. В такой ситуации мы рекомендовали бы немедленный переход на антеградное ИК, что само по себе должно способствовать прекращению дальнейшей кровопотери. После завершения внутрисердечной коррекции тактика в отношении брюшной полости определяется хирургом.
Канюляция бедренной артерии может также привести к ретроградному расслоению всей аорты. Хирург первым замечает субадвентициальную гематому в восходящей аорте или, в самом худшем варианте, ее разрыв. В случае подобной катастрофы есть два пути. Можно быстро пережать восходящую аорту в дистальной части на фоне продолжающейся ретроградной перфузии. Затем выполняется запланированная операция на сердце с последующей коррекцией корня аорты как в других случаях острого проксимального расслоения. Мы не приветствуем такой подход, потому что он повышает риск разрыва аорты дистальнее места пережатия, и может привести к гипоперфузии жизненноважных органов вследствие расширения ложного просвета в дистальных отделах. Вместо этого предпринимается все возможное для немедленного перехода к антеградной экстракорпоральной перфузии через истинный просвет проксимальной аорты и для охлаждения пациента до такой степени, чтобы можно было остановить кровообращение. Затем выполняется дистальный анастомоз протеза к аорте. После его завершения протез канюлируется и пережимается проксимально для антеградной перфузии и согревания пациента. Затем можно завершить как изначально запланированную операцию, так и протезирование аорты.
Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone