Мониторинг

В настоящее время общепризнано, что результаты хирургического лечения острых расслоений проксимальных отделов аорты лучше результатов медикаментозной терапии. Однако продолжаются дискуссии по поводу того, оперировать ли и если да, то когда больных с острым дистальным расслоением. Независимо от типа расслоения сейчас медикаментозное лечение проводится каждому больному с подозрением на острое расслоение аорты, а также в хроническую стадию при угрозе разрыва. Проведение определенных диагностических процедур оказывается более безопасным при одновременной медикаментозной поддержке и мониторинге. Если больного, находящегося в состоянии возбуждения, требуется подвергнуть доставляющему неприятные ощущения исследованию, такому как ангиография, должны быть приняты меры к предупреждению нежелательного повышения ЧСС и артериального давления.

Все больные с расслоением аорты и с подозрением на него должны госпитализироваться в отделение сердечно-сосудистой интенсивной терапии. Поскольку целью медикаментозной терапии является предупреждение разрыва или прогрессирования заболевания, необходимым является непрерывный мониторинг соответствующих параметров гемодинамики.

Накладываются электроды для снятия ЭКГ. Для облегчения одновременного введения различных медикаментов и мониторирования ЦВД мы обычно устанавливаем в правую внутреннюю яремную вену трехпросветный катетер. Подключичную вену не трогаем, т.к. она может оказаться впоследствии в зоне операционного поля. С целью получения возможности быстрого восполнения ОЦК устанавливаются также одна-две периферические венозные линии с большим просветом (13-14 gauge). Быстрое введение больших объемов можно также осуществлять через интрадюсер размером 8 Fr c боковым портом. Затем начинают восполнение объема.

Для регистрации кровяного давления требуется артериальная линия. Предпочтительной является лучевая артерия, поскольку через бедренные артерии может потребоваться канюляция для ИК. Кроме того, нижние конечности часто страдают от гипоперфузии, и таким образом, цифры давления могут быть заниженными.

Для контроля адекватности восполнения ОЦК, а также для сигнализирования о возможной передозировке антигипертензивных препаратов важно установить в мочевой пузырь катетер Фолея. Хотя установка катетера Свана-Ганца в легочную артерию в большинстве клиник стала обязательной для всех кардиохирургических больных, наш опыт свидетельствует, что в случаях, когда требуется немедленный перевод больного в операционную, достаточным является мониторинг одного ЦВД.

Необходимы повторные оценки клинического состояния больного, включая полный анализ пульса и неврологического статуса, поскольку и состояние больного, и тяжесть расслоения могут быстро меняться.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови с количеством тромбоцитов, анализ газов артериальной крови, определение частичного тромбопластинового времени, электролитов сыворотки, креатинина, мочевины, трансаминаз, билирубина, холинэстеразы, КФК (с МВ-фракцией) и лактата. Определенные параметры, такие как электролиты, гемоглобин и газы артериальной крови должны оцениваться регулярно. Определяют группу крови больного и заготавливают эритромассу, тромбоцитарную массу и плазму.

У больных с острым расслоением, захватывающим дистальную аорту, особую важность имеют органоспецифические лабораторные параметры. То же самое касается случаев поступления больных из других учреждений со своевременно не распознанным расслоением. Когда больной с острым проксимальным расслоением аорты в экстренном порядке подается в операционную, эти параметры определяют состояние больного при поступлении, и являются основой для работы с ним после завершения операции. Креатинин и мочевина сыворотки могут возрастать, если перфузионное давление в почках становится слишком низким в результате массивной антигипертензивной терапии. Повреждение почечных артерий расслоением может послужить причиной почечной недостаточности. КФК и ее миокардиальный изофермент важны для диагностики инфаркта миокарда. Ишемия миокарда может развиться как следствие разрыва коронарных артерий при расслоении проксимальной аорты. Ишемия кишечника на первых порах может клинически не проявляться. Когда ее симптомы скудны или неоднозначны, на гипоперфузию органов брюшной полости могут указать повышенный уровень лактата либо одного или нескольких гепатозависимых ферментов (трансаминаз, КФК, щелочной фосфатазы).

У неоперированных больных с неосложненным дистальным расслоением в качестве критерия для отслеживания активности процесса расслоения в стенке аорты используется С-реактивный белок.

Медикаментозная терапия

Wheat, впервые сообщивший об успешном медикаментозном лечении расслоения аорты, использовал такие препараты, как резерпин, триметафан и гуанетидин. Но с развитием фармакологии и выяснением патофизиологических механизмов заболеваний аорты, медикаментозное лечение вскоре сосредоточилось на двух факторах, которые считаются ответственными за развитие расслоения: артериальной гипертензии и крутизну волны левожелудочкового выброса (dp/dtmax). Так была разработана «дуальная» терапия, принципами которой являются:

• 1) понижение среднего артериального давления вазодилятаторами и
• 2) уменьшение воздействия пульсовой волны на аорту β-адреноблокаторами.

Сосудорасширяющие агенты являются препаратами выбора для быстрого снижения системного артериального давления. Мы обычно начинаем антигипертензивную терапию с внутривенного введения нитроглице рина или одного из его производных.

Тринитроглицерин (глицеролтринитрат) – препарат, расширяющий вены и уменьшающий преднагрузку с умеренно быстрым и коротким действием. При его распаде выделяется оксид азота, расслабляющий гладкомышечные клетки вен. При внутривенном введении тринитроглицерина дозировка меняется в соответствии с кровяным давлением. Все побочные эффекты, являющиеся следствием гипотензии, обычно мягкие и легко устраняются уменьшением дозы.

Если эффект нитроглицерина оказывается неудовлетворительным, добавляются блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты подавляют вход кальция в гладкие мышцы сосудов и клетки миокарда, вызывая их расслабление и вазодилатацию. Нифедипин действует дольше, чем нитраты, и его побочные эффекты в основном являются следствием вазодилятации. Однако если начальная доза слишком высока, внезапно может возникнуть выраженная гипотензия. Обычно с этим борются быстрым восполнением объема. Были описаны аллергические реакции в виде сыпи и дерматита, проходивших после отмены препарата.

Внутривенным введением нитроглицерина и нифедипина (по отдельности либо в комбинации) нормальное давление достигается у большинства больных. Этот простой режим является безопасным и дает врачу возможность быстро реагировать на изменения в обстановке. Например, в случае разрыва аорты простое прекращение инфузии и введение дополнительного объема жидкости быстро устраняет нежелательную теперь вазодилятацию.

Однако в настоящее время внутривенная форма нифедипина не разрешена к применению в США. Препаратом выбора для антигипертензивной терапии является нитропруссид натрия, очень сильный вазодилятатор короткого действия с быстрым наступлением эффекта. Дозировка опять же выбирается в зависимости от уровня кровяного давления. Нитропруссид натрия действует как донор оксида азота. При его метаболизме также высвобождается тиоцианат, и после непрерывного применения препарата в течение более чем 2 дней, а то и раньше (если дозы превышают 10 мкг/кг/мин) может развиться отравление цианидами. Антидотом является тиосульфат натрия. Такая относительная непредсказуемость и доступность более безопасных препаратов для внутривенного введения заставляет европейских врачей более осторожно использовать нитропруссид натрия, чем их американские коллеги. В целом его применяют лишь при сильных подъемах артериального давления, иногда возникающих у больных с хронической гипертензией, при которой обычно и развивается острое расслоение дистальной аорты. При монотерапии нитропруссид натрия за счет быстрого уменьшения постнагрузки, может повысить пульсовую нагрузку (dp/dtmax). Это происходит за счет рефлекторного выброса катехоламинов в ответ на артериальную вазодилятацию и теоретически может способствовать прогрессированию расслоения. С целью профилактики одновременно можно назначить β-адреноблокатор, что является общей практикой в США.

β-адреноблокаторы снижают скорость изгнания крови из левого желудочка (dp/dtmax). Их применение противопоказано больным с выраженной сердечной недостаточностью, брадикардией и обструктивными заболеваниями дыхательных путей. Могут возникать аллергические кожные реакции. Различия между различными препаратами заключаются в скорости наступления эффекта, длительности действия и селективности по отношению к сердечным β1- и менее специфичным β2-рецепторам. Применять формы с длительным действием не рекомендуется, если предполагается ИК, поскольку стойкая блокада рецепторов будет препятствовать их адекватной стимуляции катехоламинами в случае возникновения синдрома низкого выброса.

Пропранолол, классический β-блокатор, обладает лишь умеренной кардиоспецифичностью. Его вводят небольшими болюсами после предварительного тестирования дозой 0,25-0,5 мг. Перед введением больших доз (1-2 мг каждые 10-20 мин) выдерживается 10 минутный перерыв.

Показанием удовлетворительной β-блокады служит падение ЧСС до 60-70 уд/мин. После этого каждые 4-6 ч вводятся дополнительные дозы. Лабеталол обладает как α-, так и неселективным β-блокирующим действием. Его введение приводит к дозозависимому уменьшению dp/dtmax и снижению среднего артериального давления. Эффект наступает быстро (в течение 5 мин), но период полувыведения, достигающий 24 ч, делает его одновременно препаратом весьма длительного действия. Атенолол – кардиоселективный блокатор β1-рецепторов, внутривенные формы которого можно вводить в острых ситуациях в дозах до 2,5 мг или до 0,15 мг/кг в день. Данный препарат был разработан в первую очередь для длительного перорального приема. Он стал препаратом выбора при длительном лечении больных с синдромом Марфана.

Самым недавним дополнением к арсеналу β-блокаторов стал эсмолол. Это селективный блокатор β1-рецепторов с очень быстрым наступлением эффекта и ультракоротким периодом действия. Уменьшение ЧСС наступает через 1-2 мин после введения болюса в 500 мкг/кг, а устойчивое состояние достигается в течение 6 мин. При обычной дозировке это занимает около получаса. Т.к. период полувыведения составляет приблизительно 9 мин, ЧСС возвращается к прежнему уровню в течение 20 мин после прекращения инфузии. Такое короткое действие является результатом быстрой инактивации препарата эстеразами эритроцитов. Таким образом, метаболизм эсмолола не зависит от печеночного или почечного кровотока, что делает его идеальным для больных с нарушенными органными функциями. Изначально эсмолол предназначался для снижения частоты желудочковых сокращений при приступах суправентрикулярной тахикардии. Быстрое наступление эффекта и предсказуемо короткое действие обусловили его использование при гипертензии, сопутствующей острому расслоению аорты, когда применение β-блокаторов длительного действия может осложнить ситуацию при экстренном кардиохирургическом вмешательстве. Препарат применяют в сочетании с нитропруссидом натрия . Однако при использовании высоких доз следует остерегаться внезапного развития полной поперечной блокады. Эсмолол можно применить для быстрого начала лечения, а после того, как вероятность операции станет низкой, его следует заменить β-блокатором длительного действия.

Урапидил, новый антагонист периферических α-репецторов с быстрым на-ступлением эффекта, все чаще применяется для лечения гипертонических кризов в Европе. Внутривенное введение 25 мг препарата обычно приводит к падению кровяного давления в течение 2 мин. Эту дозу можно ввести повторно дважды, если эффект окажется неудовлетворительным. После болюсного введения 25-75 мг начинают непрерывную инфузию в дозе 2 мг/мин. Длительное поддерживающее введение продолжают в средней дозе 9 мг/час. Препарат не должен применяться в течение более чем 7 дней. Побочные эффекты включают сердцебиение, тошноту, головную боль и устраняются снижением дозировки либо восполнением объема. Этот препарат также в настоящее время не разрешен к применению в США.

Триметафан – ганглиоблокатор, уменьшающий пульсовую нагрузку на стенку аорты (dp/dtmax). Он считается одним из классических препаратов, используемых в лечении расслоений аорты на протяжении почти 30 лет, но вытесняется другими ганглиоблокаторами по причине выраженных побочных эффектов.

Различная доступность препаратов создает необходимость в отдельных рекомендациях по началу внутривенной антигипертензивной терапии для Европы и США. В Европе препаратом выбора является тринитроглицерин, который в случае нужды дополняется нифедипином, вводимым внутривенно. В США основу терапии составляют нитропруссид натрия в сочетании пропранололом в/в.

Подготовка к операции

По причине высокой летальности осложнений, связанных с острым расслоением аорты, и особенно из-за риска разрыва медикаментозную терапию начинают как можно раньше, и она может оставаться единственным методом лечения. На этом начальном этапе лечения нет различий между проксимальным и дистальным расслоением. Лишь после установления диагноза пациенты с поражением восходящей аорты или с осложненным дистальным расслоением немедленно готовятся к операции. Главной целью медикаментозного лечения является поддержание невысокого артериального давления с тем, чтобы уменьшить риск прогрессирования расслоения или разрыва аорты. По мнению Wheat, для облегчения боли у пациента необходимо поддерживать систолическое давление на уровне ниже 100 мм рт.ст., при условии что сохраняется диурез выше 25 мл/час. Мы согласны с такой рекомендацией.

За больным должен наблюдать врач, знакомый с данной патологией, особенно во время диагностических процедур, которые требуют от проводящего исследование полного внимания. Все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации оборудование должно находиться под рукой. Мы считаем целесообразным постоянное нахождение вместе с больным кардиохирурга-резидента.

Персонал операционной и перфузиолог оповещаются о том, что больному с подозрением на острое расслоение аорты проводится диагностическое исследование. Пока не подтвердится обратное, должна поддерживаться готовность к экстренной операции. Антигипертензивная терапия должна продолжаться под непрерывным мониторингом, как описано выше.

Важным источником гипертензии в условиях острого расслоения являются катехоламины, высвобождающиеся у пациента при болевом стрессе. Больной испытывает страх смерти и должен быть хорошо седатирован, но не до той степени, при которой страдает дыхательная функция. Для этого обычно оказываются достаточными умеренные дозы бензодиазепинов. Мы назначаем кратные 5 мг дозы диазепама. Если имеют место интенсивные боли, каждые 4-6 часов можно вводить 10 мг морфина. Производные морфина выглядят предпочтительными из-за меньших побочных эффектов в отношении дыхательной функции. Мы применяем бупренорфин (в виде в/в болюсов по 0,3 мг) или пентозоцин (в дозах 30 мг в/в; максимальная доза – 360 мг в сутки). Другим сильным анальгетиком, разрешенным в Европе, является трамадол, который хорошо переносится даже пожилыми пациентами. Применяемые дозы составляют 50-100 мг в/в до 400 мг в сутки. Этот препарат наиболее эффективно снимает боль при непрерывной инфузии.

Иногда выраженное нарушение дыхательной функции заставляет прибегнуть к интубации прежде, чем больной поступит в операционную. Врач, выполняющий интубацию, должен быть опытным сердечно-сосудистым анестезиологом, способным решить эту задачу с минимальными изменениями ЧСС и кровяного давления у больного.

Хотя острое расслоение проксимальной аорты всегда является показанием к операции, острое дистальное расслоение лечится преимущественно медикаментозно. Однако при возникновении осложнений, таких как разрыв или органная ишемия, такие пациенты в любой момент могут быть экстренно взяты на операцию. Таким образом, необходимо тщательное наблюдение в отделении интенсивной терапии. Крайне необходимо дальнейшая оценка состояния аорты с целью своевременного распознавания таких осложнений, как разрыв или ишемия органов. В дополнение к рентгенографии грудной клетки, ценными неинвазивными методами являются эхокардиография и доплеровское УЗИ, которые могут быть применены у постели больного для оценки успеха или неудачи медикаментозной терапии.

Вопросы анестезиологии

Анестезиологическая тактика при операциях на сердце и аорте в различных клиниках своя. Читатель может обратиться к разным учебникам. Данный раздел посвящен лишь некоторым специальным анестезиологическим аспектам, которые могут касаться хирургического лечения расслоений аорты.

Анестезиологическая тактика имеет большое значение вследствие множества возможных неожиданных осложнений, связанных с данным заболеванием. Существенным является всесторонний мониторинг, описанный выше. Дополнительные предосторожности должны быть приняты для своевременного выявления проблем, возникающих интраоперационно.

Во всех случаях в правую лучевую артерию устанавливается линия для регистрации артериального давления параллельно с линией в бедренной артерии. Артериальная магистраль экстракорпорального контура обычно подсоединяется через бедренную артерию. Ретроградный поток в ложный просвет, не имеющий проксимального входа, может привести к формированию слепого кармана, окклюзирующего истинный просвет. Это может быть особенно опасно на уровне дуги аорты и сосудов головы. Гипоперфузия в подобной ситуации четко отражается разницей давлений в бедренной и правой лучевой артериях. Левая лучевая артерия катетеризируется лишь в том случае, если с самого начала имеется дефицит пульса.

Вопрос о том, в какую из бедренных артерий устанавливать артериальную линию, однозначно не решен. Если имеется разница в пульсе, это обычно указывает на то, что одна из подвздошных артерий поражена расслоением. В этом случае мониторинг должен осуществляться через непораженную артерию. Мы обнаружили, что обструкция истинного просвета подвздошных сосудов быстро устраняется при ретроградной перфузии. Поэтому мы не колеблясь канюлируем бедренную артерию с более слабым пульсом.

Во время операций с циркуляторным арестом существенное значения для контроля за гипотермией имеет мониторирование температуры. Для контроля за температурой мозга устанавливается датчик в носоглотку. Специальные катетеры Фолея с температурными датчиками для мочевого пузыря наиболее всего подходят для измерения температуры тела. Ректальные датчики менее надежны из-за возможности выпадения. Они могут также давать заниженные значения температуры из-за кишечного содержимого.

При операциях на нисходящей грудной аорте через левую боковую торакотомию с целью получения адекватной хирургической экспозиции и предотвращения сдавления сердца ретракторами необходимым условием является вентиляция одного легкого через двухпросветную эндотрахеальную трубку. Манипуляции со спавшимся легким при этом сводятся к минимуму. Очень крупные аневризмы дуги аорты и нисходящей аорты могут приводить к смещению трахеи и левого главного бронха. В подобных случаях установка двухпросветной трубки бывает затруднительна, и для контроля за ее положением рекомендуется использовать бронхоскоп. Существуют различные специальные эндотрахеальные трубки с устройствами блокировки бронхиального катетера с одной стороны.

Главной задачей анестезиолога является управление кровяным давлением. Это может быть особенно трудным у больных с хронической гипертензией с кровотечением в средостение, плевральную или перикардиальную полости. В таких случаях обычными бывают внезапные изменения кровяного давления, с которыми трудно справиться. Ситуация может еще более осложняться сопутствующей сердечно-легочным или сосудистым заболеванием, часто имеющимся у пожилых пациентов с патологией аорты. В общем, во время хирургических манипуляций с зажимами и канюлями среднее давление в аорте не должно превышать 75-80 мм рт. ст.

Во время охлаждения для циркуляторного ареста голову больного обкладывают пакетами со льдом, которые оставляют вплоть до согревания. Лед помогает поддерживать температуру мозга низкой, пока голова не перфузируется. С целью оптимизации защиты мозга полезно интраоперационно записывать электроэнцефалограмму для определения исчезновения электрической активности. Мы применяем ЭЭГ на всех плановых операциях с циркуляторным арестом.

Общепринятой является фармакологическая защита мозга барбитуратами. Однако слишком смелого назначения наркотиков после циркуляторного ареста следует избегать, чтобы излишне не пролонгировать послеоперационную анестезию. Нашей политикой является приведение больного в сознание возможно быстрее, с тем чтобы оценить его неврологический статус (см. ниже). Затем при необходимости продолжают седацию.

Другой важной задачей во время операции является распознавание органной ишемии. Применение соответствующих приборов делает ее решение сравнительно легкой в отношении мозга (ЭЭГ), сердца (ЭКГ), почек (катетер Фолея) и конечностей (артериальные линии в лучевой и бедренной артериях). Кровоснабжение печени и кишечника можно контролировать лишь косвенно, оценивая параметры метаболизма, такие как газы крови, гепатозависимые ферменты и лактат.

В случаях, когда в ходе операции устраняется гипоперфузия внутренних органов или конечностей, следует ожидать реперфузионного шока с метаболическим ацидозом. Данную проблему можно эффективно решить путем своевременной инфузии бикарбоната натрия и восполнения объема. Массированный выход калия из ишемизированной ткани лечится форсированием диуреза либо инфузией глюкозо-инсулиновой смеси (40 ед. инсулина в 250 мл 40% глюкозы), либо тем и другим одновременно. Мы нашли, что у больных с исходно нарушенной функцией почек для достижения адекватного баланса жидкости очень полезно включать в контур ИК устройство для гемофильтрации.

После ИК и особенно после продолжительных периодов глубокой гипотермии для достижения гемостаза требуется своевременное назначение агентов, улучшающих свертывание, таких как протамин, свежезамороженная плазма и тромбоциты. При дефиците факторов свертывания могут помочь их концентраты (II, V, XIII). Для предотвращения активации фибринолитического каскада в некоторых центрах применяют свежезамороженную плазму, 1 Единицу которой вводят каждые 15 мин ИК. В большинстве клиник при всех операциях на сердце и аорте рутинно применяются также кровесберегающие устройства (селл-сейверы) с системами быстрой реинфузии собранной крови.

Использование апротинина (трасилола) при операциях с циркуляторным арестом не приветствуется. Тем не менее, мы пришли к выводу, что данный препарат значительно уменьшает кровопотерю, особенно в хирургии расслоений аорты. Проблем, связанных с периферическим внутрисосудистым тромбозом, пока удается избежать отсрочиванием инфузии апротинина до окончания циркуляторного ареста и отказом от включения препарата в состав первичного объема заполнения АИК. Начальная доза в 3 млн. ед. вводится в венозный резервуар АИК после возобновления ИК и согревания больного. Непрерывная инфузия апротинина в дозе 500 000 ед/час продолжается до окончания операции, а в случае продолжающегося диффузного кровотечения и дольше, вплоть до 4 часов.

Послеоперационный период

Расслоение аорты редко полностью устраняется хирургическим путем. Чаще по крайней мере некоторые сегменты аорты остаются пораженными. Обычно это участки, расположенные дистальнее уровня коррекции. Таким образом, в непосредственном послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии все усилия вновь сосредоточиваются на опасностях, связанных с расслоением. Мониторинг проводится в соответствии с указаниями, данными для предоперационного периода. В случае гемодинамической нестабильности в легочную артерию для определения сердечного выброса и периферического системного и легочного сопротивления устанавливается катетер Свана-Ганца. У больных с хронической гипертензией могут вновь развиваться гипертонические кризы, представляющие определенную опасность для швов в хрупкой ткани аорты. И напротив, если операция по поводу проксимального расслоения производится в условиях выраженного нарушения гемодинамики, результатом может явиться стойкое снижение сердечного выброса вследствие ишемии миокарда.

Катехоламины назначаются в соответствии с величиной сердечного выброса. Инфузии низких доз допамина (1-3 мкг/кг/мин) рекомендуются даже при относительной стабильности для улучшения почечного и брыжеечного кровотока. Одновременная инфузия низких доз тринитроглицерина улучшает периферическое кровообращение и снижает сердечную преднагрузку. И напротив, может развиться недостаточность вследствие высокого сердечного выброса (токсический или септический шок) с чрезвычайно низким периферическим сосудистым сопротивлением. Этот феномен очень часто наблюдается в сочетании с гипоперфузией и возникает, предположительно, за счет большого количества токсических метаболитов. Он эффективно лечится инфузиями норадреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин) для периферической вазоконстрикции с целью централизации кровообращения.

Повторное переливание крови, собранной по дренажам в кардиотомический резервуар, производится в первые 6 часов после операции для восполнения ОЦК. В зависимости от результатов анализов свертывания и количества эритроцитов эти реинфузии дополняются инфузиями свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и эритромассы. Если имеется профузное кровотечение, в период до 4 часов после операции продолжают инфузии апротинина в дозе 500 000 ед/час.

Нередко наблюдается длительный период искусственной вентиляции легких, особенно после экстренных операций у больных в критическом состоянии, после длительных периодов циркуляторного ареста и после массивных трансфузий. Однако необходимо воздерживаться от рутинного поддержания наркотизации, вызванной анестезией (см. выше). Для оценки прогноза и выработки дальнейшей тактики лечения важно знать, приходит ли больной в сознание в должное время, или налицо неврологический дефицит. По достижении нормальной температуры тела, пациенту позволяют просыпаться даже в случаях, когда необходима искусственная вентиляция легких. В случае любого сомнения насчет неврологического статуса пациента необходимы консультация невропатолога и запись ЭЭГ. Компьютерная томография и ЯМР головного мозга с целью обнаружения ишемических или эмболических повреждений дают значимые результаты, лишь когда проводятся не ранее, чем через 48 часов после инсульта. При их выполнении в остром периоде единственной надежной информацией будет информация о наличии или отсутствии мозгового кровотечения. Это относится также к подозрениям на ишемическое повреждение спинного мозга после операций на нисходящей грудной аорте.

В послеоперационном периоде может развиться или проявиться гипоперфузия ветвей аорты. Поэтому необходим мониторинг периферического пульса и органозависимых параметров через короткие промежутки времени, как описано выше. При появлении признаков гипоперфузии должны быть приняты меры к оценке кровоснабжения органов и планированию соответствующих хирургических процедур с целью реваскуляризации. Ценным методом в подобных ситуациях является допплеровское ультразвуковое исследование. Для точной визуализации органной перфузии показаны цифровая ангиография и спиральная компьютерная томография. Преимуществами последней являются короткое время исследования и внутривенное введение контраста.

Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone