Тромбоэластограмма в кардиохирургии

extra_toc

ТромбоэластограммаКровотечение – частое осложнение операций на сердце. Что делать в этой ситуации? Какие причины кровотечения? Нужна ли повторная операция? Какие препараты и в каких дозировках использовать для коррекции гемостаза? Ответ на эти вопросы дает тромбоэластограмма.

Основные причины кровотечений в кардиохирургии

  • Дооперационный прием антикоагулянтов и антиагрегантов
  • Дисфункция эндотелия
  • Длительное искусственное кровообращение
  • Тромбоцитопения, тромбоцитопатия
  • Применение гепарина, протамина
  • Дефицит факторов в результате гемодилюции и повышенного потребления
  • Гипотермия
  • Гиперфибринолиз
  • Нерациональное использование отсосов во время операции (повреждение форменных элементов крови)
  • Неадекватный хирургический гемостаз
  • Длительный контакт крови с внешним воздухом

Механизм свертывания крови

Механизм свертывания крови

Механизм образования фибрина

Механизм образования фибрина

Отличия тромбоэластограммы от основных тестов коагулограммы

  • Оценка влияния всех компонентов составляющих сгусток:
Фибрина
Тромбоцитов
Эритроцитов
Лейкоцитов
  • Не требуется центрифугирования образца крови (уменьшается время выполнения анализа)
  • В образовании сгустка участвуют все перечисленные компоненты, как это и происходит в организме больного

Главные параметры тромбоэластограммы

CT (clotting time): время от начала исследования до начала образования сгустка до начала свертывания крови, образование тромбина, начало полимеризации сгустка. Clotting time зависит от количества факторов и наличия ингибиторов (гепарина).

CFT (clot formation time): время от начала образования сгустка до плотности сгустка в 20 мм. Полимеризация фибрина, стабилизация сгустка тромбоцитами и F XIII. Сlot formation time зависит от времени полимеризации фибрина и в меньшей степени от наличия субстрата (фибриноген, тромбоциты).
Тромбоэластограмма
MCF (maximum clot firmness): максимальная амплитуда плотности сгустка. Увеличение стабилизации сгустка за счет полимеризации фибрина, тромбоцитов, а также F XIII. Maximum clot firmness зависит от наличия субстрата (фибриноген, тромбоциты).

ML (maximum lysis): уменьшение плотности сгустка относительно его максимальной плотности, выраженное в процентах. ML < 15% (в течение 1 часа) – стабильность сгустка.
ML > 15% (в течение 1 часа) – гиперфибринолиз. Maximum lysis зависит от активности фибринолитической системы.

Тромбоэластограмма

Основные тесты тромбоэластограммы

EXTEM

Активация внешнего пути свертывания крови.
Позволяет оценить:

  • факторы VII, X, V, II, I,
  • тромбоциты,
  • фибринолиз

Слабая чувствительность к гепарину.
EXTEM

INTEM

Активация внутреннего пути свертывания крови.
Позволяет оценить:

  • факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I,
  • тромбоциты,
  • фибринолиз

Высокая чувствительность к гепарину.
При нормальных показателях в тестах EXTEM и INTEM проблем с «терапевтическим» гемостазом нет.
INTEM

FIBTEM

Показывает изолированный вклад фибриногена в плотность сгустка.
Полностью исключено влияние тромбоцитов на сгусток.
Сравнивается с EXTEM.
FIBTEM

APTEM

Показывает наличие либо отсутствие гиперфибринолиза.
Сравнивается с EXTEM.
Оценивается ML.

ML < 15% (в течение 1 часа) – стабильность сгустка
ML > 15% (в течение 1 часа) – гиперфибринолиз

APTEM

HEPTEM

Показывает наличие либо отсутствие свободного гепарина в крови.
Сравнивается с INTEM.
Оценивается CT.
Укорочение СТ на 25% и более по сравнению с CT в INTEM.
HEPTEM

Тромбоцитопения

• EXTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) низкая
• FIBTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) нормальная

=> Уровень фибриногена достаточный
=> Дефицит тромбоцитов
Тромбоцитопения

Гипофибриногенемия

• EXTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) низкая
• FIBTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) низкая

=> Гипофибриногенемия
Гипофибриногенемия

Показания к использованию тромбоэластограммы

  • Пациенты высокого риска
Экстренная хирургия
Ре-операции
Операции на аорте
Пациенты с многоклапанной коррекцией
Пациенты с искусственными желудочками
Операции с предполагаемым циркуляторным арестом
Пациенты с декомпенсированной сердечной недостаточностью
  • Длительное искусственное кровообращение > 180 мин.
  • Повышенный геморраж после нейтрализации гепарина и в послеоперационном периоде.

Рутинное применение тромбоэластограммы не показано!

Временные интервалы

1. До операции
2. За 30 мин до окончания искусственного кровообращения
3. Не менее чем ч/з 10 мин после нейтрализации гепарина при наличии кровотечения в постперфузионном периоде
4. В палате интенсивной терапии при повышенном геморраже
5. Не менее чем ч/з 10 мин после проведенной консервативной терапии
Тромбоэластограмма в кардиохирургии

Анестезия

Цель: оценить исходное состояние гемостаза. Полезно для сравнения с последующими тестами.

ИК

Цель: ранняя диагностика тромбоцитопатии и гипофибриногенемии.

Дефицит тромбоцитов: А10HEPTEM < 35 мм и А10FIBTEM > 9 мм 

Дефицит фибриногена: А10FIBTEM < 9 мм

ОРИТ

Цель: дифдиагностика причины кровотечения и выбор тактики лечения.

CTINTEM >> CTHEPTEM (> 25% разница) : наличие свободного гепарина - нужно вводить ПРОТАМИН

СТINTEM > 240 и CTHEPTEM/CTINTEM < 0,75

Гиперфибринолиз

ML (LI60) > 15% (<85%) в любых из тестов HEРTEM, INTEM, EXTEM:
Нужно вводить апротинин.
При применении апротинина, СТ в INTEM может увеличиваться. Следовательно требуется контроль по EXTEM.

Дефицит факторов

Если CTHEPTEM > 280 при наличии свободного гепарина - вводить СЗП
CT INTEM > 280 или СTEXTEM> 90 при отсутствии свободного гепарина - вводить СЗП
CTEXTEM > 90 при применении апротинина - вводить СЗП

Основные принципы коррекции

  • Лечить кровотечение, а не показатели тромбоэластограммы
  • При наличии изменений в тромбоэластограмме, но без кровотечения – наблюдение, повторный анализ
  • Коррекция показателей КЩС, температуры, гематокрита, гипокальциемии

При наличии «почти нормального» результата при продолжающемся кровотечении:

В анамнезе прием дезагрегантов за 5 дней до операции – трансфузия концентрата тромбоцитов.

Введение криопреципитата для достижения А10 FIBTEM >15

Рестернотомия для исключения хирургического источника

Алгоритмы лечения




Скачать Нормальные показатели тромбоэластограммы (pdf, 1,1 МБ)



Селюн Юрий Аркадьевич, РНПЦ "Кардиология", Минск, 2012Кардиолог

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов
2010 – 2018

О сайте / Карта сайта / Связаться с намиinfo@cardiolog.org