Кровотечение – частое осложнение операций на сердце. Что делать в этой ситуации? Какие причины кровотечения? Нужна ли повторная операция? Какие препараты и в каких дозировках использовать для коррекции гемостаза? Ответ на эти вопросы дает тромбоэластограмма.

Основные причины кровотечений в кардиохирургии

• Дооперационный прием антикоагулянтов и антиагрегантов
• Дисфункция эндотелия
• Длительное искусственное кровообращение
• Тромбоцитопения, тромбоцитопатия
• Применение гепарина, протамина
• Дефицит факторов в результате гемодилюции и повышенного потребления
• Гипотермия
• Гиперфибринолиз
• Нерациональное использование отсосов во время операции (повреждение форменных элементов крови)
• Неадекватный хирургический гемостаз
• Длительный контакт крови с внешним воздухом

Механизм образования фибрина

Отличия тромбоэластограммы от основных тестов коагулограммы

• Оценка влияния всех компонентов составляющих сгусток:

• Не требуется центрифугирования образца крови (уменьшается время выполнения анализа)

• В образовании сгустка участвуют все перечисленные компоненты, как это и происходит в организме больного

Главные параметры тромбоэластограммы

CT (clotting time): время от начала исследования до начала образования сгустка до начала свертывания крови, образование тромбина, начало полимеризации сгустка. Clotting time зависит от количества факторов и наличия ингибиторов (гепарина).

CFT (clot formation time): время от начала образования сгустка до плотности сгустка в 20 мм. Полимеризация фибрина, стабилизация сгустка тромбоцитами и F XIII. Сlot formation time зависит от времени полимеризации фибрина и в меньшей степени от наличия субстрата (фибриноген, тромбоциты).

MCF (maximum clot firmness): максимальная амплитуда плотности сгустка. Увеличение стабилизации сгустка за счет полимеризации фибрина, тромбоцитов, а также F XIII. Maximum clot firmness зависит от наличия субстрата (фибриноген, тромбоциты).

ML (maximum lysis): уменьшение плотности сгустка относительно его максимальной плотности, выраженное в процентах. ML < 15% (в течение 1 часа) – стабильность сгустка.
ML > 15% (в течение 1 часа) – гиперфибринолиз. Maximum lysis зависит от активности фибринолитической системы.

Основные тесты тромбоэластограммы

EXTEM

Активация внешнего пути свертывания крови.
Позволяет оценить:

• факторы VII, X, V, II, I,
• тромбоциты,
• фибринолиз

Слабая чувствительность к гепарину.

INTEM

Активация внутреннего пути свертывания крови.
Позволяет оценить:

• факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I,
• тромбоциты,
• фибринолиз

Высокая чувствительность к гепарину.
При нормальных показателях в тестах EXTEM и INTEM проблем с «терапевтическим» гемостазом нет.

FIBTEM

Показывает изолированный вклад фибриногена в плотность сгустка.
Полностью исключено влияние тромбоцитов на сгусток.
Сравнивается с EXTEM.

APTEM

Показывает наличие либо отсутствие гиперфибринолиза.
Сравнивается с EXTEM.
Оценивается ML.

HEPTEM

Показывает наличие либо отсутствие свободного гепарина в крови.
Сравнивается с INTEM.
Оценивается CT.
Укорочение СТ на 25% и более по сравнению с CT в INTEM.

Тромбоцитопения

• EXTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) низкая
• FIBTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) нормальная

=> Уровень фибриногена достаточный
=> Дефицит тромбоцитов

Гипофибриногенемия

• EXTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) низкая
• FIBTEM: амплитуда на 10 минуте (А10) низкая

=> Гипофибриногенемия

Показания к использованию тромбоэластограммы

• Пациенты высокого риска

• Длительное искусственное кровообращение > 180 мин.
• Повышенный геморраж после нейтрализации гепарина и в послеоперационном периоде.

Рутинное применение тромбоэластограммы не показано!

Временные интервалы

1. До операции
2. За 30 мин до окончания искусственного кровообращения
3. Не менее чем ч/з 10 мин после нейтрализации гепарина при наличии кровотечения в постперфузионном периоде
4. В палате интенсивной терапии при повышенном геморраже
5. Не менее чем ч/з 10 мин после проведенной консервативной терапии

Анестезия

Цель: оценить исходное состояние гемостаза. Полезно для сравнения с последующими тестами.

ИК

Цель: ранняя диагностика тромбоцитопатии и гипофибриногенемии.

Дефицит тромбоцитов: А10_HEPTEM < 35 мм и А10_FIBTEM > 9 мм 

Дефицит фибриногена: А10FIBTEM < 9 мм

ОРИТ

Цель: дифдиагностика причины кровотечения и выбор тактики лечения.

CT_INTEM >> CT_HEPTEM (> 25% разница) : наличие свободного гепарина - нужно вводить ПРОТАМИН

СТ_INTEM > 240 и CT_HEPTEM/CT_INTEM < 0,75

Гиперфибринолиз

ML (LI60) > 15% (<85%) в любых из тестов HEРTEM, INTEM, EXTEM:
Нужно вводить апротинин.
При применении апротинина, СТ в INTEM может увеличиваться. Следовательно требуется контроль по EXTEM.

Дефицит факторов

Если CT_HEPTEM > 280 при наличии свободного гепарина - вводить СЗП
CT _INTEM > 280 или СT_EXTEM> 90 при отсутствии свободного гепарина - вводить СЗП
CT_EXTEM > 90 при применении апротинина - вводить СЗП

Основные принципы коррекции

• Лечить кровотечение, а не показатели тромбоэластограммы

• При наличии изменений в тромбоэластограмме, но без кровотечения – наблюдение, повторный анализ

• Коррекция показателей КЩС, температуры, гематокрита, гипокальциемии

При наличии «почти нормального» результата при продолжающемся кровотечении:

Алгоритмы лечения

Скачать Нормальные показатели тромбоэластограммы (pdf, 1,1 МБ)

Селюн Юрий Аркадьевич, РНПЦ "Кардиология", Минск, 2012