Фармакологическое действие
Тимолол — неселективный блокатор бета-адренорецепторов без ВСА и с мембраностабилизирующей активностью; оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Неселективно блокируя бета-адренорецепторы, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный пул ионов кальция.
Оказывает отрицательное хроно, дромо, батмо и инотропное действие (урежает ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда). ОПСС в начале применения несколько повышается в результате реципртного возрастания активности альфа-адренорецепторов и устранения стимуляции бета-2-адренорецепторов), которое через 1–3 сут. возвращается к исходному, а при длительном применении снижается.
Гипотензивный эффект тимолола обусловлен уменьшением сердечного выброса, симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты и влиянием на ЦНС.
Антиангинальный эффект определяется снижением потребности миокарда в кислороде в результате снижения ЧСС (удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда) и сократимости, а также снижением чувствительности миокарда к воздействию симпатической иннервации.
Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, АГ), снижением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV-проводимости. Угнетение проведения импульса отмечается преимущественно в антеградном и в меньшей степени в ретроградном направлениях через AV-узел и по дополнительным путям. Повышает концентрацию в плазме крови ТГ и ЛПНП, cнижает содержание ЛПВП.
Фармакокинетика
Биодоступность — около 50% за счет эффекта первичного прохождения через печень. С белками плазмы крови связывается 10%. Максимальная концентрация достигается через 1–2 ч. Метаболизируется в печени. Период полувыведения — 4 ч. Выводится с мочой (20% в неизмененном виде) и калом, не удаляется при гемодиализе.
При местном применении снижает внутриглазное давление за счет уменьшения образования водянистой влаги и небольшого увеличения ее оттока. Снижая внутриглазное давление, не влияет на аккомодацию и размер зрачка, поэтому не происходит ухудшения остроты зрения и не снижается качество цветового и ночного зрения. Действие проявляется через 20 мин после закапывания, максимальный эффект — через 1–2 ч; продолжительность действия — 24 ч. После инстилляции глазных капель время достижения максимальной концентрации во влаге передней камеры глаза — 1–2 ч.
Показания
Артериальная гипертензия, желудочковые аритмии, инфаркт миокарда, профилактика мигрени, эссенциальный тремор, тревожность.
Открытоугольная глаукома, вторичная глаукома (увеальная, афакическая, посттравматическая, с узким углом передней камеры глаза и указаниями на перенесенную в прошлом спонтанную или ятрогенную блокаду угла противоположного глаза; в качестве дополнительного миотического средства: закрытоугольная глаукома (в комбинации с миотиками), острое повышение внутриглазного давления, врожденная глаукома (при неэффективности других терапевтических мероприятий).
Режим дозирования
В кардиологии - начальная доза - 10 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 60 мг внутрь.
В офтальмологии - взрослым и детям старше 1 года закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 0,25% раствора 2 раза в сутки, при недостаточной эффективности — по 1 капле 0,5% рра 2 раза в сутки. При нормализации внутриглазного давления поддерживающая доза — 1 капля 0,25% 1 раз в сутки. Применяют также в форме 0,1% офтальмологического геля, который закапывают по 1 капле 1 раз в сутки в пораженный глаз.
Побочное действие
Повышенная утомляемость, общая слабость, головокружение, головная боль, сонливость или бессонница, ночные кошмары, депрессия, беспокойство, снижение скорости реакции, возбуждение, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, галлюцинации, астенический синдром, мышечная слабость, парестезии, тремор; снижение остроты зрения, уменьшение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, кератоконъюнктивит; синусовая брадикардия, нарушение проводимости миокарда, AV-блокада, аритмии, развитие (усугубление) симптомов сердечной недостаточности, отеки, снижение АД, ортостатическая гипотензия, ангиоспазм, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно, боль в груди, в редких случаях — повышение тяжести течения приступов стенокардии, желудочковая пароксизмальная тахикардия типа «пируэт» (риск развития выше при сочетанном приеме препаратов, удлиняющих интервал Q—T, или гипокалиемии); сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, метеоризм, диарея, запор, нарушения функции печени (желтушность склер или кожи, холестаз), изменения вкуса; заложенность носа, ринит, затруднение дыхания, ларинго и бронхоспазм; гипергликемия (у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у больных, получающих инсулин, у пациентов строго соблюдающих диету), гипотиреоидное состояние; аллергические реакции (зуд, кожная сыпь, крапивница), повышенная потливость, гиперемия кожи, экзантема, алопеция, псориазоподобные кожные реакции, обострение симптомов псориаза; тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения, изменение активности ферментов, уровня билирубина; внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия; боль в спине, артралгия, ослабление либидо, снижение потенции.
Местные реакции: раздражение конъюнктивы, гиперемия конъюнктивы, слезотечение или уменьшение слезоотделения, светобоязнь, отек эпителия роговицы, жжение и зуд в глазах, гиперемия кожи век, кратковременное нарушение остроты зрения; блефарит, конъюнктивит, кератит, при длительном применении возможно развитие поверхностной точечной кератопатии (уменьшение прозрачности роговицы) и снижение чувствительности роговицы, возможен птоз, редко — диплопия.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к тимололу, острая и хроническая сердечная недостаточность II–III стадии, кардиогенный шок, AVблокада II–III степени, синоатриальная блокада, синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин), артериальная гипотензия (систолическое АД — менее 90 мм рт. ст.), БА, ХОБЛ, окклюзивные заболевания периферических сосудов, сахарный диабет с кетоацидозом, метаболический ацидоз, одновременный прием ингибиторов МАО, период кормления грудью.
Особые указания
Состорожностью применяют при аллергических реакциях в анамнезе, сердечной недостаточности, феохромоцитоме, печеночной недостаточности, ХПН, синдроме Рейно, миастении, тиреотоксикозе, депрессии, псориазе.
Назначение больным с феохромоцитомой возможно только при одновременном назначении блокаторов α-адренорецепторов.
При тиреотоксикозе тимолол может маскировать определенные клинические признаки гипертиреоза (например, тахикардию). Резкая отмена у больных с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку способна усилить симптоматику.
При назначении блокаторов бета-адренорецепторов больным, получающим гипогликемизирующие препараты, следует соблюдать осторожность, поскольку во время продолжительных перерывов в приеме пищи может развиться гипогликемия. Причем такие ее симптомы, как тахикардия или тремор, будут маскироваться за счет действия тимолола.
Перед плановым хирургическим вмешательством показана постепенная отмена тимолола, которая должна быть завершена за 48 ч до операции; если же больной принимал препарат перед операцией, ему следует подобрать наркотическое средство с минимальным отрицательным инотропным действием. При проведении общей анестезии у больных, получающих лечение блокаторами бета-адренорецепторов, необходим строгий контроль функции сердца. Реципрокную активацию блуждающего нерва можно устранить в/в введением атропина (1–2 мг).
Отменять лечение тимололом следует постепенно, во избежание синдрома отмены. Отмену проводят постепенно, снижая дозу в течение 2 нед и более (снижают дозу на 25% в 3–4 дня).
Применение в период беременности и кормления грудью возможно в том случае, если потенциальная польза для матери превышает риск развития побочных эффектов у плода и ребенка.
В период лечения необходимо воздерживаться от управления транспортными средствами и от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (поскольку в начале лечения может отмечаться головокружение или чувство усталости).
Во время лечения следует исключить употребление алкоголя. Может влиять на результаты определения уровня в крови и моче катехоламинов, норметанефрина и ванилилминдальной кислоты; титров антинуклеарных антител.
Передозировка
Симптомы
Выраженная брадикардия, головокружение, AV-блокада, выраженное снижение АД, обморок, аритмия, желудочковая экстрасистолия, сердечная недостаточность, цианоз ногтей пальцев или ладоней, судороги, затруднение дыхания, бронхоспазм.
Лечение
Промывание желудка, назначение активированного угля, при нарушении AV-проводимости — в/в вводят 1–2 мг атропина, при низкой эффективности устанавливают временный водитель ритма; при желудочковой экстрасистолии — лидокаин (препараты Iа класса не применяются). Если нет признаков отека легких, в/в вводят плазмозамещающие растворы, при неэффективности — эпинефрин, допамин, добутамин; при сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретики, глюкагон; при судорогах — в/в диазепам; при бронхоспазме — ингаляционно или парентерально — бета-адреномиметики.
Лекарственное взаимодействие
Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск развития тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии.
Средства для ингаляционного наркоза (производные углеводородов) повышают риск угнетения функции миокарда и развития артериальной гипотензии.
Амиодарон повышает риск развития брадикардии и угнетения AV-проводимости.
Тимолол повышает эффект инсулина и снижает пероральных гипогликемических средств, маскирует симптомы развивающейся гипогликемии (тахикардию, повышение АД).
Тимолол повышает концентрацию лидокаина в плазме крови.
Гипотензивный эффект ослабляют НПВП, эстрогены.
Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем), сердечные гликозиды и антиаритмические средства повышают риск развития или усугубления AV-блокады и сердечной недостаточности. Одновременное в/в введение верапамила или дилтиазема может спровоцировать остановку сердца; нифедипин может приводить к значительному снижению АД.
Фенитоин при в/в введении и средства для общей анестезии усиливают кардиодепрессивное действие.
Диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин и другие гипотензивные средства, а также этанол могут привести к чрезмерному снижению АД.
Метилдопа, резерпин и гуанфацин повышают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии.
Циметидин повышает концентрацию в плазме крови (тормозит метаболизм). Одновременное назначение с производными фенотиазина повышает концентрации обоих средств в плазме крови.
Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества для в/в введения повышают риск развития анафилактических реакций. Препарат снижает клиренс ксантинов (кроме дифиллина), особенно у больных с исходно повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения. Ксантины и симпатомиметики снижают активность тимолола.
Пролонгирует действие недеполяризующих миорелаксантов, антикоагуляционный эффект кумаринов. Три и тетрациклические антидепрессанты, нейролептики, седативные, снотворные средства и этанол усиливают угнетение ЦНС.
Эрготамин повышает риск развития нарушения периферического кровообращения; сульфасалазин повышает концентрацию тимолола в плазме крови; рифампицин уменьшает период полувыведения.
Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами МАО вследствие значительного усиления гипотензивного действия, перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и тимолола должен составлять не менее 14 дней.
