Фармакологическое действие
Антиаритмическое средство класса IB, местный анестетик, производное ацетанилида. Обладает мембраностабилизирующей активностью. Вызывает блокаду натриевых каналов возбудимых мембран нейронов и мембран кардиомиоцитов.
Этот местный анестетик обладает антиаритмическими свойствами, и его применяют для купирования желудочковых аритмий. Раньше лидокаин вводили всем больным с подозрением на инфаркт миокарда, и это приводило к снижению риска фибрилляции желудочков. Однако, как выяснилось, при этом повышалась смертность — возможно,
потому, что лидокаин усугубляет АВ-блокаду и, изредка, сердечную недостаточность. Поэтому в настоящее время от обязательного введения лидокаина при подозрении на
инфаркт миокарда отказались.
Уменьшает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. При этом лидокаин подавляет электрическую активность деполяризованных, аритмогенных участков, но минимально влияет на электрическую активность нормальных тканей. При применении в средних терапевтических дозах практически не изменяет сократимость миокарда и не замедляет AV-проводимость. При применении в качестве антиаритмического средства при в/в введении начало действия через 45-90 сек, длительность - 10-20 мин; при в/м введении начало действия через 5-15 мин, длительность - 60-90 мин.
Вызывает все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую.
Фармакокинетика
Лидокаин хорошо всасывается, но подвергается значительному, хотя и непостоянному, метаболизму при первом прохождении через печень. В связи в этим его не назначают внутрь. В принципе, поддержание терапевтических концентраций возможно при регулярных в/м инъекциях, но предпочитают в/в путь введения. При метаболизме лидокаина образуются глицил(н)ксилидид и моноэтилглицил(н)ксилидид, обладающие меньшей активностью в отношении быстрых натриевых каналов. Глицил(н)ксилидид и лидокаин конкурируют за участки связывания на быстрых натриевых каналах, что может приводить к снижению активности лидокаина при в/в инфузии, сопровождающейся накоплением глицил(н)ксилидида.
С другой стороны, при инфузии, продолжающейся более 24 ч, снижается элиминация лидокаина, видимо, за счет конкуренции между лидокаином и его метаболитами за ферменты печени.
Сывороточная концентрация лидокаина после введения снижается биэкспоненциально, поэтому его фармакокинетика описывается многокамерной моделью.
После однократного в/в введения концентрация лидокаина быстро снижается (Т1/2 около 8 мин), что отражает распределение препарата в тканях. Окончательный Т1/2, составляющий обычно 100—120 мин, отражает печеночный метаболизм лидокаина.
При сердечной недостаточности объем распределения лидокаина снижается, поэтому насыщающую дозу уменьшают. Поскольку элиминация лидокаина также снижается, необходимо уменьшить и поддерживающие дозы. Кроме того, элиминация лидокаина уменьшается при заболеваниях печени, приеме циметидина и бета-адреноблокаторов, а
также при продолжительной инфузии лидокаина. В этих условиях необходимо регулярное измерение сывороточной концентрации лидокаина и поддержание ее в терапевтическом диапазоне (1,5—5 мкг/мл).
Лидокаин связывается с белком острой фазы воспаления кислым альфа-1-гликопротеидом. При инфаркте миокарда и других заболеваниях концентрация этого белка увеличивается, что приводит к снижению доли свободного препарата. Видимо, именно поэтому при инфаркте миокарда для достижения антиаритмического действия иногда требуются более высокие дозы, причем больные хорошо их переносят.
Показания
В кардиологической практике: лечение и профилактика желудочковых аритмий (экстрасистолия, тахикардия, трепетание, фибрилляция), в т.ч. в остром периоде инфаркта миокарда, при имплантации искусственного водителя ритма, при гликозидной интоксикации, наркозе.
Для анестезии: терминальная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая (эпидуральная) анестезия в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, офтальмологии, стоматологии, оториноларингологии; блокада периферических нервов и нервных узлов.
Режим дозирования
Эффект лидокаина зависит от его сывороточной концентрации. Поэтому при струйном введении лидокаина аритмия может прекращаться, но затем возобновляться по мере распределения препарата в тканях и падения его сывороточной концентрации. Чтобы этого избежать, применяют следующую схему. Сначала вводят 3—4 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1—4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма. Сывороточная концентрация лидокаина достигает стационарного уровня через 8—10 ч инфузии. Если скорость поддерживающей инфузии слишком мала, аритмия может рецидивировать через несколько часов после начала успешной, казалось бы, терапии. С другой стороны, слишком быстрая инфузия может привести к побочным реакциям. Для выбора правильной поддерживающей дозы измеряют сывороточную концентрацию лидокаина после предполагаемого достижения стационарного состояния.
В/м вводят по 2-4 мг/кг, при необходимости повторное введение возможно через 60-90 мин.
Детям при в/в введении нагрузочной дозы - 1 мг/кг, при необходимости возможно повторное введение через 5 мин. Для непрерывной в/в инфузии (обычно после введения нагрузочной дозы) - 20-30 мкг/кг/мин.
Для применения в хирургической и акушерской практике, стоматологии, ЛОР-практике режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и используемой лекарственной формы.
Максимальные дозы: взрослым при в/в введении нагрузочная доза - 100 мг, при последующей капельной инфузии - 2 мг/мин; при в/м введении - 300 мг (около 4.5 мг/кг) в течение 1 ч.
Детям в случае повторного введения нагрузочной дозы с интервалом 5 мин суммарная доза составляет 3 мг/кг; при непрерывной в/в инфузии (обычно после введения нагрузочной дозы) - 50 мкг/кг/мин.
Побочное действие
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, слабость, двигательное беспокойство, нистагм, потеря сознания, сонливость, зрительные и слуховые нарушения, тремор, тризм, судороги (риск их развития повышается на фоне гиперкапнии и ацидоза), синдром "конского хвоста" (паралич ног, парестезии), паралич дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный и чувствительный, респираторный паралич (чаще развивается при субарахноидальной анестезии), онемение языка (при использовании в стоматологии).
При быстром в/в введении больших доз лидокаина могут возникать эпилептические припадки. Если же сывороточная концентрация лидокаина медленно нарастает до токсического уровня (при длительном лечении), то чаще развиваются тремор, дизартрия и нарушения сознания. Ранний признак лидокаиновой интоксикации — нистагм.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение или снижение АД, тахикардия - при введении с вазоконстриктором, периферическая вазодилатация, коллапс, боль в грудной клетке.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, непроизвольная дефекация.
Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница (на коже и слизистых оболочках), зуд кожи, ангионевротический отек, анафилактический шок.
Местные реакции: при спинальной анестезии - боль в спине, при эпидуральной анестезии - случайное попадание в субарахноидальное пространство; при местном применении в урологии - уретрит.
Прочие: непроизвольное мочеиспускание, метгемоглобинемия, стойкая анестезия, снижение либидо и/или потенции, угнетение дыхания, вплоть до остановки, гипотермия; при анестезии в стоматологии: нечувствительность и парестезии губ и языка, удлинение анестезии.
Противопоказания
Тяжелые кровотечения, шок, артериальная гипотензия, инфицирование места предполагаемой инъекции, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности, СССУ у пациентов пожилого возраста, AV-блокада II и III степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), тяжелые нарушения функции печени.
Для субарахноидальной анестезии - полная блокада сердца, кровотечения, артериальная гипотензия, шок, инфицирование места проведения люмбальной пункции, септицемия.
Повышенная чувствительность к лидокаину и другим местным анестетикам амидного типа.
При беременности и в период лактации применять только по жизненным показаниям. Лидокаин выделяется с грудным молоком.
В акушерской практике с осторожностью применять парацервикально при нарушениях внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточности, недоношенности, переношенности, гестозе.
Особые указания
C осторожностью следует применять при состояниях, сопровождающихся снижением печеночного кровотока (в т.ч. при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени), прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности (обычно вследствие развития блокад сердца и шока), у тяжелых и ослабленных больных, у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет); для эпидуральной анестезии - при неврологических заболеваниях, септицемии, невозможности проведения пункции из-за деформации позвоночника; для субарахноидальной анестезии - при боли в спине, инфекции головного мозга, доброкачественных и злокачественных новообразованиях головного мозга, при коагулопатиях различного генеза, мигрени, субарахноидальном кровоизлиянии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, парестезии, психозе, истерии, у неконтактных больных, невозможности проведения пункции из-за деформации позвоночника.
Следует с осторожностью вводить растворы лидокаина в ткани с обильной васкуляризацией (например, в область шеи при операциях на щитовидной железе), в таких случаях лидокаин применяют в меньших дозах.
При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, с циметидином требуется уменьшение дозы лидокаина; с полимиксином В - следует контролировать функцию дыхания.
В период лечения ингибиторами МАО не следует применять лидокаин парентерально.
Растворы для инъекций, в состав которых входят эпинефрин и норэпинефрин, не предназначены для в/в введения.
Лидокаин нельзя добавлять в переливаемую кровь.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
После применения лидокаина не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими высокой концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с барбитуратами (в т.ч. с фенобарбиталом) возможно повышение метаболизма лидокаина в печени, снижение концентрации в плазме крови и, вследствие этого, уменьшение его терапевтической эффективности.
При одновременном применении с бета-адреноблокаторами (в т.ч. с пропранололом, надололом) возможно усиление эффектов лидокаина (в т.ч. токсических), по-видимому, вследствие замедления его метаболизма в печени.
При одновременном применении с ингибиторами МАО возможно усиление местноанестезирующего действия лидокаина.
При одновременном применении с препаратами, вызывающими блокаду нервно-мышечной передачи (в т.ч. с суксаметония хлоридом) возможно усиление действия препаратов, вызывающих блокаду нервно-мышечной передачи.
При одновременном применении со снотворными и седативными средствами возможно усиление угнетающего действия на ЦНС; с аймалином, хинидином - возможно усиление кардиодепрессивного действия; с амиодароном - описаны случаи развития судорог и СССУ.
При одновременном применении с гексеналом, тиопенталом натрия (в/в) возможно угнетение дыхания.
При одновременном применении с мексилетином повышается токсичность лидокаина; с мидазоламом - умеренное уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови; с морфином - усиление анальгезирующего эффекта морфина.
При одновременном применении с прениламином развивается риск развития желудочковой аритмии типа "пируэт".
Описаны случаи возбуждения, галлюцинаций при одновременном применении с прокаинамидом.
При одновременном применении с пропафеноном возможно увеличение продолжительности и повышение степени тяжести побочных эффектов со стороны ЦНС.
Полагают, что под влиянием рифампицина возможно уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови.
При одновременной в/в инфузии лидокаина и фенитоина возможно усиление побочных эффектов центрального генеза; описан случай синоатриальной блокады вследствие аддитивного кардиодепрессивного действия лидокаина и фенитоина.
У пациентов, получающих фенитоин в качестве противосудорожного средства, возможно уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови, что обусловлено индукцией микросомальных ферментов печени под влиянием фенитоина.
При одновременном применении с циметидином умеренно уменьшается клиренс лидокаина и повышается его концентрация в плазме крови, имеется риск усиления побочного действия лидокаина.