В США артериальной гипертензией страдают около 50 млн человек, при этом многие из них не получают должного лечения. Из этих 50 млн у 1—2% имеется гипертоническая болезнь, течение которой осложняется гипертоническими кризами. Половина всех гипертонических кризов происходит на фоне гипертонической болезни. В отсутствие должного лечения артериальная гипертензия приводит к поражению органов-мишеней — сердца, сосудов и почек. Обычно повреждение органов-мишеней при артериальной гипертензии происходит за несколько десятилетий.

В редких случаях артериальная гипертензия протекает остро и может угрожать жизни — это называется гипертоническим кризом. Гипертонический криз  представляет собой резкий, выраженный подъем АД (по отношению к привычному для данного больного), вызывающий острое или быстро прогрессирующее повреждение органов-мишеней. В отсутствие лечения гипертонический криз может приводить к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и ЦНС и даже заканчиваться смертью. Своевременное лечение гипертонических кризов повышает выживаемость.

Гипертонический криз может быть первым проявлением артериальной гипертензии, но чаще он развивается на фоне длительно текущей и плохо или вовсе не леченной артериальной гипертензии.

Благодаря активному обучению и лечению больных с артериальной гипертензией число гипертонических кризов значительно уменьшилось. Тем не менее это все еще одна из
очень частых причин обращения в приемное отделение.

Гипертонический криз представляет собой непосредственную угрозу для сердечно-сосудистой системы, поэтому нередко лечением гипертонических кризов с самого начала занимается кардиолог. Следует сразу дифференцировать осложненный гипертонический криз от неосложненного. Надо знать патогенез гипертонического криза, его
возможные осложнения, методы лечения и алгоритмы обследования.

Чрезмерно активное лечение гипертонического криза может приводить к осложнениям и даже смерти. Очень важно знать фармакологические свойства и побочные эффекты используемых препаратов.

Содержание

Классификация гипертонических кризов

Клиническая картина, физикальное исследование, дополнительные методы исследования, прогноз

Этиология и патогенез

Лечение осложненного гипертонического криза

Лечение неосложненного гипертонического криза
 

Классификация гипертонических кризов

Гипертонические кризы традиционно делят на осложненные и неосложненные в зависимости от того, есть ли признаки острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней. Хотя это разделение несколько условно, оно очень удобно для выбора лечения.

Осложненный гипертонический криз

Осложненный гипертонический криз сопровождается острым нарушением функций жизненно важных органов из-за высокого АД. Его надо снижать немедленно, препараты обычно вводят парентерально, больного наблюдают в блоке интенсивной терапии. Промедление может привести к необратимому повреждению органов-мишеней и смерти.

Клинически выделяют несколько вариантов осложненных гипертонических кризов.
 

Осложненные гипертонические кризы
Диастолическое АД, как правило, превышает 120 мм рт. ст.
Злокачественная артериальная гипертензия (с отеком диска зрительного нерва)
Гипертоническая энцефалопатия
Тяжелая артериальная гипертензия на фоне инсульта, субарахноидального кровоизлияния и черепно-мозговой травмы
Острое расслоение аорты
Артериальная гипертензия в сочетании с левожелудочковой недостаточностью
Артериальная гипертензия в сочетании с ишемией или инфарктом миокарда
Артериальная гипертензия после коронарного шунтирования
Катехоламиновый криз при феохромоцитоме
Гипертонический криз при лекарственных и пищевых взаимодействиях с ингибиторами МАО
Гипертонический криз на фоне употребления кокаина
Рикошетная артериальная гипертензия после отмены лекарственных средств
Необычные реакции на лекарственные средства (например, на атропин)
Эклампсия

Прогрессирующая и злокачественная гипертензия, а также гипертоническая энцефалопатия — классические варианты осложненного гипертонического криза.

Прогрессирующая и злокачественная гипертензия

При прогрессирующей и злокачественной артериальной гипертензии среднее АД превышает 120 мм рт. ст., отмечаются двусторонние кровоизлияния в сетчатку, экссудаты (при прогрессирующей гипертензии) или отек диска зрительного нерва (при злокачественной гипертензии). Эти состояния требуют экстренного лечения, а затем тщательного наблюдения.

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертоническая энцефалопатия сопровождается головной болью, раздражительностью, нарушением сознания. В основе гипертонической энцефалопатии лежит отек мозга, возникающий из-за нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровотока при очень высоком АД. Гипертоническая энцефалопатия чаще всего развивается при резком повышении АД у лиц, ранее не страдавших артериальной гипертензией . При длительно текущей артериальной гипертензии механизмы ауторегуляции мозгового кровотока приспосабливаются к высокому АД, что снижает вероятность гипертонической энцефалопатии. У больных, страдающих артериальной гипертензией, гипертоническая энцефалопатия развивается обычно при очень высоком АД (диастолическое АД выше 150 мм рт. ст.). После снижения АД симптомы энцефалопатии исчезают.

Неосложненный гипертонический криз

Неосложненный гипертонический криз представляет собой выраженное повышение АД (диастолическое АД более 120 мм рт. ст.) без признаков поражения органов-мишеней. Он может протекать бессимптомно. Риск необратимых осложнений относительно невелик, поэтому АД можно снижать в течение нескольких часов или дней. Препараты обычно назначают внутрь, нередко таких больных лечат амбулаторно.
 

Неосложненный гипертонический криз
Диастолическое АД превышает 120 мм рт. ст., но нет ни жалоб, ни признаков поражения органов-мишеней
Тяжелая артериальная гипертензия, прогрессирующая артериальная гипертензия
Катехоламиновый криз при феохромоцитоме
Гипертонический криз при лекарственных и пищевых взаимодействиях с ингибиторами МАО
Рикошетная артериальная гипертензия после отмены лекарственных средств
Необычные реакции на лекарственные средства
Послеоперационная артериальная гипертензия
Предоперационная артериальная гипертензия

Осложненный гипертонический криз следует отличать от вторичного повышения АД на фоне боли, гипоксии, гиперкапнии, гипогликемии, тревожности и после эпилептических припадков. Повышение АД в этих случаях обусловлено повышением симпатического тонуса, лечение направлено на вызвавшую его причину.

Клиническая картина гипертонического криза

При осложненном гипертоническом кризе больного переводят в блок интенсивной терапии и начинают парентеральное введение препаратов, не дожидаясь результатов обследования. На осложненный гипертонический криз указывают боль в груди, одышка, головная боль, нечеткость зрения, нарушение сознания, очаговые неврологические симптомы, ретинопатия III—IVстадии, влажные хрипы в легких, III тон сердца, а также отсутствие пульса на некоторых артериях (при расслаивающей аневризме аорты). Осложненный гипертонический криз следует отличать от тяжелой артериальной гипертонии с длительным поражением органов-мишеней, но без соответствующих жалоб. Кроме того, следует исключить вторичное повышение АД.

Жалобы и симптомы

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на следующее.

Общие жалобы

Общие жалобы включают тошноту, рвоту, похудание, потерю аппетита. Кроме того, могут быть жалобы на одышку, боль в груди, головную боль, нечеткость зрения, боль в животе. У больных с прогрессирующей и со злокачественной артериальной гипертензией часто бывает олигурия.

Время появления симптомов

При гипертонической энцефалопатии тяжесть состояния нередко нарастает в течение нескольких дней.

Артериальная гипертензия в анамнезе

Прогрессирующая и злокачественная гипертензия чаще всего развивается на фоне длительно текущей гипертонической болезни, но нередко встречается и при вторичной артериальной гипертензии. Это требует целенаправленного поиска причин артериальной гипертензии.

Препараты, которые принимает больной

Это могут быть сердечно-сосудистые средства, гипотензивные препараты, пероральные контрацептивы, диуретики, психотропные средства, ингибиторы МАО, эфедрин, средства от простуды.

Употребление наркотиков

Кокаин, амфетамины.

Курение

Злокачественная гипертензия чаще развивается у курильщиков.

Физикальное исследование

АД измеряют на обеих руках и ногах. Для подтверждения диагноза АД должно быть высоким при двух измерениях с интервалом 15—30 мин. Чтобы отличить осложненный гипертонический криз от неосложненного, следует полагаться не на уровень АД, а на данные расспроса и тщательного физикального исследования.

Офтальмоскопия позволяет выявить ретинопатию, в том числе экссудаты, кровоизлияния и отек диска зрительного нерва.

При неврологическом исследовании обращают внимание на состояние сознания и очаговые неврологические симптомы. При гипертонической энцефалопатии возможны очаговые неврологические симптомы, спутанность сознания и судороги.

При аускультации сердца и легких обращают внимание на признаки застоя в малом круге кровообращения, III и IV тоны сердца.

При исследовании сосудов определяют характер пульса и отмечают наличие шумов.

Дополнительные методы исследования

Обследование должно быть коротким, поскольку лечение надо начинать как можно скорее. Большинство исследований можно провести уже на фоне лечения.
 

• Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов. Гемолиз указывает на осложненный гипертонический криз

• Биохимический анализ крови позволяет исключить уремию

• Общий анализ мочи позволяет выявить белок, кровь и цилиндры в моче. На осложненный гипертонический криз указывают гематурия и умеренная или тяжелая протеинурия

• Экспресс-тест на глюкозу крови позволяет исключить гипогликемию как причину нарушения сознания

• ЭКГ. Об осложненном гипертоническом кризе говорят ишемические изменения ЭКГ

• Рентгенография грудной клетки. На осложненный гипертонический криз указывает застой в малом круге кровообращения

• КТ проводят при подозрении на нарушение мозгового кровообращения.

Прогноз

В отсутствие лечения прогноз после гипертонического криза неблагоприятный. До появления эффективных гипотензивных средств более 90% больных с прогрессирующей и со злокачественной артериальной гипертензией умирали в течение года.

Современные лекарственные средства и гемодиализ значительно улучшили прогноз этих больных, пятилетняя выживаемость сейчас превышает 70%.

Этиология гипертонических кризов

Длительно текущая артериальная гипертензия нередко переходит в прогрессирующую или злокачественную артериальную гипертензию с острым повреждением органов-мишеней (например, с расслаивающей аневризмой аорты). При гипертоническом кризе всегда следует исключать вторичную артериальную гипертензию и искать факторы, спровоцировавшие криз. Неосложненная артериальная гипертензия оказывается вторичной лишь в 5% случаев, тогда как при гипертоническом кризе найти причину удается в 20—56% случаев.
 

Этиология гипертонических кризов
Гипертоническая болезнь (чаще всего)
Реноваскулярная гипертензия
Паренхиматозные болезни почек
Прием лекарственных средств (лекарственные взаимодействия, идиосинкразия, побочное действие, синдром отмены)
Черепно-мозговые травмы, болезни ЦНС (инсульты, кровоизлияния)
Коллагенозы
Васкулиты

Часто обнаруживается, что больной получает неправильное лечение или не принимает назначенные препараты.

К факторам риска развития гипертонического криза относятся мужской пол. негроидная раса, курение и другие виды употребления табака, прием пероральных контрацептивов и низкий социально-экономический статус. В отличие от гипертонической болезни, распространенность которой увеличивается с возрастом, гипертонические кризы чаще всего случаются в возрасте 40-50 лет.

К заболеваниям, при которых возможны гипертонические кризы, относятся паренхиматозные болезни почек, реноваскулярная артериальная гипертензия, коллагенозы, феохромоцитома, васкулиты, преэклампсия, ожоги, черепно-мозговые травмы.

АД может повышаться под действием некоторых лекарственных средств и наркотиков. Чаще всего это пероральные контрацептивы, симпатомиметики (в том числе таблетки для похудания, амфетамины), средства от простуды, НПВС, кокаин, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО.

Иногда гипертонический криз оказывается первым проявлением болезни. Чаще всего это бывает при симптоматической артериальной гипертензии, особенно реноваскулярной и почечной, а также обусловленной приемом лекарственных средств или наркотиков.

Гипертонические кризы на фоне повышения уровня катехоламинов в крови

Выброс в кровь катехоламинов может вызвать резкое повышение АД с повреждением органов-мишеней, что нередко требует парентерального введения лекарственных средств. Выброс катехоламинов может возникать из-за побочного действия некоторых препаратов или их отмены, под влиянием некоторых наркотиков, а также при взаимодействии препаратов с пищей. К частым причинам относятся отмена клонидина, употребление кокаина, амфетаминов, ЛСД и таблеток для похудания, а также пищевые взаимодействия ингибиторов МАО. Намного реже встречаются катехоламиновые кризы, их вызывает феохромоцитома.

Послеоперационная артериальная гипертензия

Тяжелая артериальная гипертензия может развиться после операций на коронарных и периферических артериях. При этом возникает риск несостоятельности сосудистых анастомозов и кровотечения.

Патогенез

Хотя патогенез гипертонических кризов изучен недостаточно, считается, что в их основе лежит резкое повышение ОПСС, обусловленное выбросом в кровь вазоконстрикторов, таких как норадреналин и ангиотензин II. В результате резко повышается АД и происходит фибриноидный некроз артериол, для которого характерно повреждение эндотелия, адгезия тромбоцитов, выпадение фибрина и потеря способности к ауторегуляции. Все это приводит к ишемии и дисфункции органов-мишеней, что в свою очередь ведет к дальнейшему выбросу вазоконстрикторов, повышению ОПСС, росту АД, снижению сердечного выброса, повреждению сосудов и прогрессирующей дисфункции органов-мишеней — порочный круг замыкается.

Согласно другой точке зрения, повышение АД осложняет течение основного заболевания и ускоряет повреждение органов-мишеней. При этом картина гипертонического криза определяется поражением конкретного органа или системы органов (например, расслаивающая аневризма аорты, острая левожелудочковая недостаточность, инсульт).

Ауторегуляция кровотока

Почки, головной мозг и сердце способны к ауторегуляции кровотока. При этом кровоток остается почти постоянным независимо от АД. Поскольку головной мозг находится в замкнутом пространстве и поскольку он извлекает из крови наибольшее количество кислорода, он оказывается наиболее уязвим при нарушении механизмов ауторегуляции. Чрезмерный кровоток вызывает отек мозга, повышение внутричерепного давления и ишемию.

Церебральный кровоток в норме поддерживается на постоянном уровне независимо от уровня церебрального перфузионного давления. Взаимосвязь церебрального кровотока, церебрального перфузионного давления, среднего АД, пульсового АД, внутричерепного давления и диастолического АД описывается приведенными ниже уравнениями. Из них видно, что церебральный кровоток зависит от церебрального перфузионного давления.

 

где ЦПД — церебральное перфузионное давление; АДср — среднее АД; ВЧД — внутричерепное давление; АДдиаст — диастолическое АД; АДпульс — пульсовое АД.

Повышение и понижение среднего АД вызывает соответственно повышение и понижение церебрального перфузионного давления. Механизмы ауторегуляции позволяют под-
держивать церебральный кровоток постоянным независимо от церебрального перфузионного давления. При повышении среднего АД происходит вазоконстрикция, а при снижении среднего АД — вазодилатация. Однако существуют верхние и нижние пределы церебрального перфузионного давления, за которыми механизмы ауторегуляции срываются.
 

• При снижении церебрального перфузионного давления ниже пределов ауторегуляции развивается ишемия мозга, что проявляется головной болью, тошнотой, дурнотой, нарушением сознания и сонливостью.

• Если среднее АД превышает возможности ауторегуляции, мозговой кровоток чрезмерно возрастает, что ведет к повышению внутричерепного давления, отеку мозга и его прогрессирующему повреждению.
   

У здоровых людей механизмы ауторегуляции работают при среднем АД от 50 до 150 мм рт. ст., однако эти пределы могут значительно различаться. У больных, страдающих артериальной гипертензией, и нижний, и верхний пределы выше. Поэтому у них снижение мозгового кровотока может происходить при «нормальном» среднем АД. У пожилых больных, а также после инсульта, субарахноидального кровоизлияния, гипертонической энцефалопатии или злокачественной артериальной гипертензии механизмы ауторегуляции могут быть нарушены.

При лечении гипертонического криза стоит проявлять осторожность, поскольку чрезмерное снижение артериального давления может привести к необратимому повреждению головного мозга. Среди последствий слишком усердного снижения АД описаны инсульты, слепота, параличи, кома, инфаркт миокарда и смерть.

Лечение гипертонического криза

Осложненный гипертонический криз от неосложненного отличается не уровнем артериального давления, а острым поражением органов-мишеней. Именно это определяет лечебную тактику, в том числе путь введения препаратов (внутрь или парентерально) и место лечения (в блоке интенсивной терапии, обычном отделении или дома). Например, больного с АД 120/80 мм рт. ст. и расслаивающей аневризмой аорты следует вести как больного с осложненным гипертоническим кризом, тогда как АД 200/120 мм рт. ст. в отсутствие жалоб у больного, длительно страдающего артериальной гипертензией, экстренного вмешательства не требует. План обследования и лечебная тактика зависят от основного заболевания. Понятно, что гипотензивная терапия у беременной женщины с преэклампсией иная, чем у пожилого больного с инсультом. Независимо от выбора препаратов цель лечения — разорвать порочный круг повышения АД и ОПСС, поддержать сердечный выброс и почечный кровоток и предотвратить поражение органов-мишеней.

Осложненный гипертонический криз с неврологической симптоматикой

Лечение таких кризов — задача непростая. Неврологические нарушения могут быть проявлением гипертонического криза, а могут сами вызывать повышение АД и тем самым усугублять повреждение ЦНС. Основное отличие состоит в том, что вторичные неврологические расстройства проходят после нормализации АД, тогда как при первичном поражении ЦНС этого не происходит. Постепенное развитие симптомов при гипертонической энцефалопатии отличает ее от инсультов, которые обычно начинаются внезапно. Тем не менее диагноз гипертонической энцефалопатии ставится методом исключения, поскольку клиническая картина при ней имеет очень много общего с инсультами, субарахноидальным и внутримозговым кровоизлиянием и эпилепсией. Для уточнения диагноза нередко приходится прибегать к КТ и консультации невролога.

Осложненный гипертонический криз

Цель лечения — быстрое, но управляемое снижение АД. Следует учитывать возможные побочные действия используемых лекарственных средств.

Лечение проводят в блоке интенсивной терапии под инвазивным контролем гемодинамики.

Постоянно следят за проходимостью дыхательных путей, дыханием и кровообращением. При необходимости проводят интубацию трахеи и гемодиализ.

Снижение артериального давления должно быть управляемым. Нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока обычно составляет примерно 75% среднего АД.

Поэтому в первые минуты или часы среднее АД снижают не более чем на 25%. Дальнейшего снижения АД достигают в течение нескольких дней или недель, это позволяет механизмам ауторегуляции перенастроиться. Исключение составляют расслаивающая аневризма аорты, левожелудочковая недостаточность и отек легких, при которых снижение АД для предотвращения повреждения органов-мишеней должно быть более быстрым.

Гипотензивные средства выбирают с учетом вовлечения органов-мишеней — аорты, миокарда и других.

Если, несмотря на снижение АД, состояние ухудшается, особенно если нарастают неврологические симптомы, надо пересмотреть диагноз и лечение.

Лекарственные средства

Существует немало гипотензивных средств для парентерального введения. Выбор препарата зависит от клинической картины. Идеальный препарат действует быстро, при отмене его действие сразу прекращается, эффект четко зависит от дозы, побочные эффекты минимальны.

При осложненном гипертоническом кризе отмечается выраженное повышение ОПСС, снижение сердечного выброса, уменьшение почечного кровотока и гиповолемия.

Наиболее эффективны вазодилататоры, в частности нитропруссид натрия. Диуретики и бета-адреноблокаторы используются только при расслаивающей аневризме аорты,
инфаркте миокарда и отеке легких.

При гипертонической энцефалопатии, инсультах и других состояниях, сопровождающихся нарушением сознания, следует избегать средств, угнетающих ЦНС.

При повышении внутричерепного давления, например при инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии и гипертонической энцефалопатии, следует избегать средств,
напрямую снижающих мозговой кровоток.

Надо выбирать препарат так, чтобы в данной ситуации его гемодинамическое действие было оптимальным, а возможные побочные эффекты наименее опасными.

Гипотензивные средства для парентерального применения, их дозы, побочные эффекты и показания к применению перечислены в таблице. В большинстве случаев предпочтение отдают нитропруссиду натрия. Кроме того, возможно использование лабеталола, в некоторых случаях — нитроглицерина и гидралазина.

Нитропруссид натрия

Нитропруссид натрия — препарат выбора почти при любом осложненном гипертоническом кризе. Он благоприятно воздействует на гемодинамику, начинает действовать сразу, и его действие быстро прекращается после отмены. Нитропруссид натрия оказывает мощное прямое сосудорасширяющее действие, тем самым уменьшая как преднагрузку (за счет расширения вен), так и постнагрузку (за счет расширения артериол). Среднее АД снижается, сердечный выброс не меняется или слегка возрастает, повышается почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Прямое действие нитропруссида натрия на церебральные сосуды может усиливать церебральный кровоток, но это действие уравновешивается значительным снижением среднего АД. При гипертонических кризах, сопровождающихся неврологическими нарушениями, нитропруссид натрия обычно переносится хорошо и не усугубляет неврологические нарушения. Тем не менее следует помнить о том, что при высоком внутричерепном давлении, несмотря на снижение среднего АД, нитропруссид натрия может увеличивать внутричерепное давление и тем самым усугублять неврологические нарушения.

Способ применения

Нитропруссид натрия вводят путем постоянной в/в инфузии в условиях блока интенсивной терапии под постоянным инвазивным контролем АД. Действие начинается быстро, а после прекращения инфузии исчезает через 1-5 мин.

Побочное действие

В эритроцитах и мышечных клетках нитропруссид натрия метаболизируется с образованием цианида, который в печени превращается в тиоцианат и выводится с мочой. При почечной недостаточности в крови накапливается тиоцианат, а при печеночной — цианид. Интоксикация тиоцианатом проявляется тошнотой, рвотой, головной болью, утомляемостью, спутанностью сознания, мышечными спазмами, звоном в ушах и эпилептическими припадками. В целом нитропруссид натрия безопасен, однако использовать его следует осторожно, чтобы не пропустить признаки интоксикации тиоцианатом; уровень последнего в крови не должен превышать 12 мг%.

Лабеталол

Лабеталол эффективен при гипертонических кризах почти всегда. Его основной недостаток — довольно продолжительное действие. Лабеталол обладает свойствами альфа-адреноблокатора и неселективного бета-адреноблокатора, а также частичного агониста бета-2-адренорецепторов. При постоянной в/в инфузии соотношение бета-адреноблокирующей активности к альфа-адреноблокируюшей составляет 7:1.

Влияние лабеталола на гемодинамику

ОПСС, среднее АД и ЧСС снижаются. Сердечный выброс может не снижаться за счет уменьшения постнагрузки. На церебральные сосуды лабеталол почти не влияет, поэтому не увеличивает внутричерепное давление; некоторые считают, что это препарат выбора при значительно повышенном внутричерепном давлении. АД начинает снижаться через 5 мин после начала инфузии, действие препарата длится 1-3 ч после прекращения инфузии.

Противопоказания

Лабеталол противопоказан при сердечной недостаточности, брадикардии, АВ-блокаде (более чем 1-й степени), бронхиальной астме и иных видах бронхоспазма.

Нитроглицерин

Нитроглицерин — препарат выбора при гипертонических кризах, осложненных ишемией и инфарктом миокарда, отеком легких, а также после коронарного шунтирования. В отсутствие ишемии миокарда и сердечной недостаточности нитроглицерин не используют. Нитроглицерин — преимущественно венозный вазодилататор, но в больших дозах он действует и на артериолы. Снижение пред- и постнагрузки уменьшает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, нитроглицерин расширяет коронарные артерии, предотвращает их спазм и способствует перераспределению кровотока в субэндокардиальные слои миокарда. Поскольку нитроглицерин напрямую усиливает церебральный кровоток, его нельзя использовать при повышенном внутричерепном давлении.

Фенолдопам

Фенолдопам — избирательный стимулятор D₁-рецепторов, использующийся для лечения тяжелой артериальной гипертензии. Фенолдопам — артериолярный вазодилататор, при в/в введении он начинает действовать быстро и имеет короткий Т_1/2. Препарат особенно эффективен у больных с почечной недостаточностью, поскольку повышает почечный кровоток. Фенолдопам может вызывать рефлекторную тахикардию, для ее предотвращения можно одновременно использовать бета-адреноблокаторы.

Противопоказан при глаукоме, поскольку может увеличивать внутриглазное давление.

Гидралазин

Гидралазин используют только при преэклампсии. Это чисто артериолярный вазодилататор, он не действует на вены. Гидралазин проникает через плаценту, но на плод почти не влияет. Препарат действует продолжительно, его вводят в/в струйно по 10—20 мг. Он снижает ОПСС и вызывает рефлекторную тахикардию и повышение внутричерепного давления. Гидралазин может усугублять ишемию миокарда. Противопоказан при ишемии миокарда, расслаивающей аневризме аорты и повышении внутричерепного давления.
 

Выбор препарата

Препараты для лечения осложненных гипертонических кризов

Препарат	Доза	Начало действия	Время дейст­вия	Показания	Побочное действие
Нитропруссид	В/в инфузия 0,25—10 мкг/кг/мин	Сразу	3—5 мин	Большинство гипертонических кризов	Тошнота, рвота, потливость, интоксикация тиоцианатом и цианидом
Нитроглицерин	В/в инфузия 5—200 мкг/мин	Сразу	3—5 мин	Ишемия миокарда, инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность	Головная боль, метгемоглобинемия, привыкание
Лабеталол	В/в струйно: 20 мг каждые 5 мин достижения эффекта (максимальная доза 80 мг) В/в инфузия-начальная доза 1 —2 мг/мин	5—10 мин	1—8 ч	Любые гипертонические кризы, не осложненные левожелудочковой недостаточностью	АВ-блокада, ортостатическая гипотония
Никардипин	В/в инфузия 5-15мг/ч	5—10 мин	1—4 ч	Любые гипертонические кризы, не осложненные левожелудочковой недостаточностью	Рефлекторная тахикардия, головная боль, тошнота, приливы. Нежелательно использовать при сердечной недостаточности
Эналаприлат	В/вструйно 1,25—5 мг каждые 6 ч	15 мин	6 ч	Левожелудочковая недостаточность, почечный склеродермический криз	Резкое падение АД при гиперренинемии, почечная недостаточность, гиперкалиемия
Фентоламин	В/в струино 5—15 мг В/в инфузия 0,2—5 мг/мин	1—2мин	15-30 мин	Катехоламиновые кризы, в том числе при феохромоцитоме	Тахикардия, головная боль, приливы
Гидралазин	В/вструйно: 10—20 мг каждые 30 мин до достижения эффекта или появления побочного действия	10-20 мин	3-8 ч	Эклампсия	Выраженная артериальная гипотония, тахикардия, приливы. Противопоказан при ишемии миокарда и расслаивающей аневризме аорты
Фенолдопам	В/в инфузия: 0,1—0,3 мкг/кг/мин	< 5 мин	30 мин	Большинство гипертонических кризов, особенно при почечной недостаточности	Тахикардия, головная боль, тошнота, приливы. С осторожностью использовать при глаукоме

Прогрессирующая и злокачественная гипертензия

В остром периоде препарат выбора — нитропруссид натрия. Лабеталол также эффективен.

Диуретики противопоказаны, поскольку отмечается резкое повышение ОПСС и гиповолемия.
 

Гипертоническая энцефалопатия

Препараты выбора — нитропруссид натрия и лабеталол. Препараты, угнетающие сознание и повышающие внутричерепное давление, использовать не следует.

Слишком быстро снижать АД при гипертонической энцефалопатии нельзя, поскольку при этом ишемия головного мозга может усугубляться.

В большинстве случаев состояние улучшается в течение нескольких часов после снижения АД. Если неврологические симптомы остаются, диагноз следует пересмотреть.

Неврологические осложнения гипертонического криза

Неврологические осложнения гипертонического криза включают инсульт, в том числе эмболический, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние

При инсульте снижать артериальное давление следует крайне осторожно, даже если оно очень высокое. Поскольку внутричерепное давление (ВЧД) повышается из-за отека мозга или внутримозгового кровоизлияния, церебральное перфузионное давление (ЦПД) поддерживается за счет повышения среднего АД (АДср): ЦПД = АДср - ВЧД. При субарахноидальном кровоизлиянии происходит выраженный спазм сосудов вокруг зоны кровотечения. Снижение АД в этих условиях может приводить к снижению церебральной перфузии и ишемии головного мозга; при субарахноидальном кровоизлиянии эта ишемия носит очаговый характер.
 
С другой стороны, при субарахноидальном кровоизлиянии и геморрагическом инсульте очень высокое АД повышает риск повторного кровотечения.

Необходимо оценить, требуется ли хирургическое вмешательство, например при субарахноидальном кровоизлиянии или опухоли головного мозга.

Артериальное давление при инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии надо снижать очень осторожно, поскольку иначе возможно снижение кровотока в тех областях головного мозга, которые и так страдают от ишемии.

Рекомендуется следующая тактика
 

• АД менее 180/105 мм рт. ст. снижения не требует

• Если АД от 180/105 до 230/120 мм рт. ст. сохраняется более 60 мин, начинают лечение

• Если АД более 230/120 мм рт. ст. сохраняется более 20 мин, начинают лечение.

Лечение следует проводить под тщательным наблюдением, часто требуется мониторинг внутричерепного давления.

Целевое АД — от 160/100 до 175/110 мм рт. ст. у лиц, раньше не страдавших артериальной гипертензией, и от 180/100 до 185/120 мм рт. ст. у больных артериальной гипертензией.

Препараты выбора — лабеталол и нитропруссид натрия.

Нимодипин — это антагонист кальция с умеренным гипотензивным действием, его используют при субарахноидальном кровоизлиянии. Если АД снижается недостаточно, добавляют нитропруссид натрия или лабеталол.

Препараты, напрямую повышающие церебральную перфузию, а следовательно, и внутричерепное давление, использовать не следует.

Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты — это вариант осложненного гипертонического криза. АД снижают немедленно. При расслаивании типа А (проксимальном) в первые 48 ч в отсутствие лечения 1 % больных умирают каждый час. Немедленно начинают медикаментозное лечение и как можно скорее проводят операцию. При расслаивании типа Б (дистальном) проводят медикаментозное лечение, направленное на снижение ОПСС и сократимости левого желудочка. Это позволяет уменьшить силу сдвига и dP/dt. Препарат выбора — лабеталол, возможно сочетание бета-адреноблокатора с нитропруссидом натрия. Активное снижение АД показано, даже если оно нормальное, поскольку это снижает силу сдвига и dP/dt и тем самым уменьшает повреждение ткани. Среднее АД должно быть около 70 мм рт. ст. Препараты, вызывающие рефлекторную тахикардию за счет снижения ОПСС, противопоказаны.

Левожелудочковая недостаточность и отек легких

Высокое АД повышает постнагрузку на левый желудочек. Даже при нормальной систолической функции левого желудочка резкое повышение АД может вызвать левожелудочковую недостаточность и отек легких.

Назначают нитропруссид натрия и небольшие дозы диуретиков. Вместо нитропруссида натрия можно использовать нитроглицерин, особенно при ишемии миокарда. Нередко нитропруссид натрия и нитроглицерин назначают одновременно. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция при острой сердечной недостаточности применять не следует.

Ишемия миокарда

Потребность миокарда в кислороде зависит от АД, ЧСС и постнагрузки. Повышение АД может вызывать ишемию миокарда и осложнять течение инфаркта миокарда.

Назначают нитраты и бета-адреноблокаторы. Если АД снижается недостаточно, добавляют нитропруссид натрия. При инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии проводят антитромботическую терапию и при показаниях — реперфузию миокарда.

Гипертонические кризы на фоне повышения уровня катехоламинов крови

Препараты выбора — нитропруссид натрия, лабеталол и антагонисты кальция. При феохромоцитоме используют фентоламин. Бета-адреноблокаторы (без альфа-адреноблокаторов) назначать не следует, поскольку они могут усугублять артериальную гипертензию за счет того, что активность альфа-адренорецепторов перестает уравновешиваться активностью бета-адренорецепторов.

Послеоперационная артериальная гипертензия

Предпочтение отдают в/в введению нитропруссида натрия или лабеталола. После коронарного шунтирования используют нитроглицерин.

Неосложненный гипертонический криз

В большинстве случаев это больные с тяжелой артериальной гипертензией, риск острых осложнений у них невелик. Чаще всего эти больные не получают адекватной гипотензивной терапии.

Госпитализации обычно не требуется, лечение проводят препаратами для приема внутрь. Острого повреждения органов-мишеней нет, поэтому АД снижают постепенно в течение нескольких часов. В дальнейшем необходимы наблюдение и подбор гипотензивной терапии. Слишком активное лечение этих больных может привести к тяжелой артериальной гипотонии.

Иногда АД снижается просто от того, что больной попадает в тихую и спокойную обстановку. Если АД остается высоким, часто бывает достаточно возобновить или усилить
прежнюю гипотензивную терапию. Среднее АД не снижают более чем на 15—20%.

На фоне предшествующей гипотензивной терапии и гиповолемии возможно развитие артериальной гипотонии. Особенно опасна она у больных, страдающих цереброваскулярными заболеваниями и ИБС. Поэтому лечение в этих случаях надо начинать с малых доз. Больных наблюдают в течение 4—6 ч, это позволяет оценить эффективность лечения и проследить за возможными осложнениями. Повторную консультацию назначают в течение следующих 24 ч. При обследовании обязательно исключают симптоматическую артериальную гипертензию.

Медикаментозное лечение

Для купирования неосложненных гипертонических кризов используют препараты для приема внутрь. Препараты выбора — каптоприл, клонидин и лабеталол.

Препараты для лечения неосложненных гипертонических кризов

Препарат	Доза	Начало действия	Длительность действия	Показания	Побочное действие
Каптоприл	6,25 - 25 мг внутрь каждые 6 ч	15-30 мин	4 ч	Хорошо переносится почти при любых гипертонических кризах	Резкое падение АД при гиперренинемии, кашель, почечная недостаточность
Клонидин	0,1-0,3 мг внутрь каждый час	30-60 мин	6-12 ч	Тяжелая, но неосложненная артериальная гипертензия	Угнетение ЦНС, брадикардия, сухость во рту
Лабеталол	100-200 мг внутрь каждые 2-3 ч	30-120 мин	2-8 ч	Хорошо переносится почти при любых гипертонических кризах	Сердечная недостаточность, АВ-блокада, бронхоспазм

 

Каптоприл

Некоторые считают каптоприл лучшим препаратом для купирования неосложненных гипертонических кризов. Это самый быстродействующий ингибитор АПФ для приема внутрь. В малых дозах он редко вызывает тяжелую артериальную гипотонию, хотя это возможно при гиповолемии и стенозе почечной артерии. Каптоприл начинает действовать через 15—30 мин после приема внутрь и действует в течение 4-6 ч. При выраженной почечной недостаточности и гиповолемии использовать его надо с осторожностью.

Клонидин

Клонидин стимулирует центральные альфа-адренорецепторы.

Его назначают каждый час, и в течение нескольких часов АД постепенно снижается. К побочным действиям относятся угнетение ЦНС и рикошетная артериальная гипертензия. Клонидин не назначают при нарушении сознания, а также если есть сомнения в том, что больной будет правильно выполнять назначения.

Лабеталол

При приеме внутрь отношение бета-адреноблокируюшей активности к альфа-адреноблокируюшей составляет 3:1. Начальная доза 100 мг внутрь 2 раза в сутки, ее повышают до получения эффекта. Лабеталол начинает действовать через 30-120 мин после приема внутрь и действует в течение 8-12 ч.

Нифедипин

По некоторым данным, нифедипин короткого действия при приеме под язык может вызывать тяжелую артериальную гипотонию, обмороки, преходящую ишемию мозга, инсульт, ишемию и инфаркт миокарда. Для лечения артериальной гипертензии нифедипин под язык теперь не используют.
 

---

Литература:

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008
2. Е.И. Тарловская «Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертонии» Киров, 2002