Недостаточность клапанов

При недостаточности клапана возникает регургитация — ток крови в обратном направлении из полости с большим давлением в полость с меньшим давлением. Появление обратного кровотока приводит к увеличению прямого кровотока через клапан, поскольку объем регургитации присоединяется к собственно сердечному выбросу. Регургитация приводит к растяжению полостей сердца или крупных сосудов по обе стороны клапана. При недостаточности любого из клапанов сердца прилежащий к нему желудочек увеличивается пропорционально степени регургитации. Из-за конической формы и высокого давления левый желудочек оказывается менее устойчив к недостаточности клапанов, чем имеющий серповидную форму и более низкое давление правый. В связи с этим сердечная недостаточность чаще развивается при недостаточности клапанов левых отделов сердца.

Диагностика недостаточности клапанов проводится в три этапа. На первом этапе следует установить сам факт недостаточности, на которую обычно указывает характерный шум регургитации, и определить, какой именно клапан поражен. Шум регургитации всегда захватывает фазу изоволюмического сокращения или расслабления. При митральной и трикуспидальной недостаточности шум начинается вместе с I тоном, то есть в фазу изоволюмического сокращения, и захватывает период изгнания. При аортальной недостаточности и недостаточности клапана легочной артерии шум начинается вместе со II тоном, то есть в период изоволюмического расслабления, и продолжается дальше в диастолу. Аускультацию проводят над аортой (сверху у правого края грудины), легочным стволом (сверху у левого края грудины), митральным клапаном (область верхушки) и трехстворчатым клапаном (снизу у левого края грудины). В этих местах лучше всего слышны шумы недостаточности соответствующих клапанов. При аортальной и митральной недостаточности из-за высоких трансклапанных градиентов обычно возникают высокочастотные шумы, которые лучше выслушивать мембраной фонендоскопа. При недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии образуется низкочастотный шум, поскольку трансклапанные градиенты давления в этих случаях невелики; эти шумы лучше выслушивать воронкой стетоскопа. Обычно аускультации вполне достаточно для постановки диагноза.
 
На втором этапе определяют тяжесть недостаточности клапана. При этом оценивают воздействие регургитации на камеры сердиа или магистральные артерии по обе стороны пораженного клапана. Это можно сделать поданным анамнеза, физикального исследования, ЭКГ и рентгенографии грудной клетки.

На третьем этапе диагностики необходимо определить возможную этиологию и морфологический субстрат недостаточности клапана. Нельзя останавливаться на таких диагнозах, как, например, аортальная недостаточность. Следует искать причину поражения, поскольку от этиологии зависят течение, лечение и прогноз.

ЭхоКГ позволяет более тонко оценить морфологию порока и гемодинамику. Однако это исследование совершенно необязательно проводить при первичном осмотре и при каждом последующем посещении, поскольку часто вполне достаточно грамотного физикального исследования и других более дешевых методов исследования.

Органические причины недостаточности клапанов
Аортальная недостаточность
Двустворчатый аортальный клапан
Вальвулотомия или вальвулопластика по поводу аортального стеноза
Подклапанный аортальный стеноз мембранозного типа
Инфекционный эндокардит
Аневризма синуса Вальсальвы
Аорто-левожелудочковый туннель
Дефект межжелудочковой перегородки с пролабированием створки аортального клапана
Синдром Марфана
Ревматизм
Митральная недостаточность

Пролапс митрального клапана
  • Изолированный
  • При синдроме Марфана и других наследственных заболеваниях соединительной ткани
  • При мукополисахаридозах
  • При дефектах межпредсердной перегородки
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Первичная патология митрального клапана
  • Расщепление передней створки
  • Двойное отверстие митрального клапана
Ишемическая митральная недостаточность
  • При аномальном отхождении левой коронарной артерии
  • При болезни Кавасаки
  • При преходящей ишемии миокарда новорожденных
Вторичная митральная недостаточность при других пороках сердца
  • Открытый АВ-канал
  • Тяжелый аортальный стеноз
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
Недостаточность клапана легочной артерии
После вальвулотомии, вальвулопластики и инфундибулопластики
Изолированное отсутствие клапана легочной артерии или в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки
Трикуспидальная недостаточность
Преходящая трикуспидальная недостаточность новорожденных
Аномалия Эбштейна
Правожелудочковая недостаточность
  • После операций Мастарда и Сеннинга
  • После правой вентрикулотомии
  • При тяжелом стенозе клапана легочной артерии
Инфекционный эндокардит

Литература:

"Детская кардиология" под ред. Дж. Хоффмана, Москва 2006