Хирургия аорты: общие соображения и технические приспособления

Технические особенности операции на аортеУспехи хирургии расслоений аорты не столь очевидны по сравнению с большинством других сердечно-сосудистых процедур вследствие все еще недостаточного понимания сложной патофизиологии этого заболевания, неудовлетворительных методов сохранения целостности зачастую хрупкой ткани аорты, отсутствия герметичных сосудистых протезов и проблем, связанных с поддержанием жизнеспособности органов.

Заметный сдвиг произошел в конце 70-х гг. благодаря накоплению во всем мире тактического и технического опыта лечения различных патологий, применение которого позволило, к примеру, снизить частоту развития массивных интраоперационных кровотечений и адекватно защищать сердце и ЦНС от ишемического повреждения.

Общие соображения

Общей целью любой операции на расслоенной аорте является полное устранение пораженного сегмента за один этап. Однако данная цель обычно не может быть достигнута, поскольку большинство пациентов страдают от распространенного расщепления аортальной стенки. В таких случаях должен быть протезирован сегмент аорты, подверженный самому высокому риску разрыва. Дальнейшее хирургическое лечение будет зависеть от прогрессирования патологии. Дополнительная операция может потребоваться в течение однократной госпитализации или может быть отложена.

Авторы не стали приводить обзор большого разнообразия подходов к проблеме, описанного в литературе. Принципы хирургического лечения расслоений аорты, обсуждаемые здесь, отражают наш 15-летний опыт. По мере его накопления некоторые традиционные операции были усовершенствованы, в то время как от других пришлось отказаться. Кроме того, были разработаны некоторые новые подходы к проблеме. При описании нашей сегодняшней политики мы сосредоточили внимание на проблеме подбора наиболее приемлемой процедуры и на фактической хирургической технике, включая вспомогательные меры, облегчающие выполнение операции и уменьшающие ее риск.

Технические приспособления

В последние годы были созданы новые шовные материалы, сосудистые зажимы, влагонепроницаемые протезы, тканевые клеи и антигеморрагические препараты. Монофиламентные шовные материалы оказались незаменимыми для выполнения анастомозов «открытого» типа. Мы применяем полипропилен 4-0 с иглой SH1 в качестве шовного материала выбора при остром расслоении аорты и ее боковых ветвей. Мы пришли к выводу, что при хроническом расслоении более предпочтительными являются полипропиленовые нити 3-0 с более длинными иглами. Чрезвычайно удобны длинные нити (этикон 120 см), особенно при работе в глубоком операционном поле.

Зажимы для работы на расслоенной аорте должны выбираться, принимая во внимание чрезвычайную хрупкость последней в некоторых случаях. Хотя покрытые резиной инструменты, разработанные Fogarty, наименее травматичны, для их применения часто не хватает доступной длины аорты. Однако они незаменимы для окклюзии сосуда при выраженных спайках или протеза при повторной операции, т.к. их покрытые резиной бранши лучше апроксимируются к неровностям стенки. Кроме того, такие зажимы обеспечивают атравматичное пережатие протеза, также как и покрытые полотном зажимы Crafoord. Для пережатия восходящей аорты в обычных случаях мы используем угловые зажимы, применяемые рутинно в кардиохирургии; однако у наших зажимов бранши более толстые (5 мм). Подобные зажимы удобны также в каудальной позиции при двойном пережатии проксимального отдела нисходящей аорты. Для пережатия дистального участка дуги аорты мы используем мощные, слегка изогнутые зажимы DeBakey. Дистальная аорта и ее боковые ветви окклюзируются более легкими слегка изогнутыми или угловыми инструментами.

Применение биологического клея существенно помогает выполнению герметичных анастомозов на аорте, особенно при остром расслоении. Клей GRF (желатин-резорцин-формалин), впервые описанный Braunwald и Bonchek, был внедрен в клиническую практику Guilmet, который проклеивал им швы на аорте.

Впоследствии другие исследователи применили этот клей у большого числа пациентов. Fabiani и Carpentier, разработавшие концепцию «клеевой аортопластики», применили этот клей для обширной облитерации ложного просвета. Потенциально токсический составной элемент, формалин, служащий активатором, позднее был заменен смесью глутарового альдегида и глиоксаля. Другие авторы применяли для склеивания слоев стенки аорты один лишь раствор глутарового альдегида.

Мы постоянно пользуемся GRF-клеем при восстановлении расслоенной аорты и иногда ее боковых ветвей, особенно при остром расслоении. Для ускорения полимеризации клей, включая активатор, нужно нагреть до 40оС. Инструменты, вступающие в контакт с расслоенной стенкой, также нагревают. Клей вводится между слоями аортальной стенки посредством металлического аппликатора. Активатор добавляют затем из шприца, наконечником которого осторожно перемешивают клей. Особые меры следует принять для предотвращения проливания формалина в аорту.

После нанесения клея сопоставляемые слои аортальной стенки для лучшего склеивания должны быть с достаточной силой сжаты. С этой целью во всех случаях, когда доступна наружная поверхность аорты, мы используем специальные зажимы, переделанные из легочных щипцов. Бранши этих зажимов имеют форму лопаты и дополнительно изогнуты в соответствии с кривизной окружности аорты. Перекрестные бороздки предотвращают соскальзывание зажимов со стенки аорты. Самое большее, через 3 минуты клей полимеризуется, признаком чего служит его побеление. После проклеивания стенка аорты напоминает своей текстурой мягкую кожу. Как только это произошло, зажимы удаляют и начинают наложение анастомоза. В случае если наружная поверхность стенки аорты недоступна для наложения зажимов, например, при периаортальных спайках или при работе на дистальном отделе дуги, мы используем очень большие обтураторы Hegar (до 34 мм в диаметре). Расширители Хегара соответствующих размеров могут также применяться при склеивании расслоенных стенок ветвей аорты. Другие авторы предпочитают использовать при склеивании аорты баллонные катетеры.

Фибриновый клей, который рядом исследователей предлагался в качестве единственного средства соединения слоев аортальной стенки, по нашему опыту, оказался менее эффективным, чем клей GRF. Если клея GRF нет, фибриновый клей хорошо подойдет для облитерации «сердечного» конца расслоенного пространства, тем самым предупреждая кровотечение из этого неудобного места. Было также показано, что фибриновый клей является надежным герметиком для сосудистых протезов.

Непроницаемость современных протезов аорты для крови даже в условиях полной гепаринизации достигается использованием самых разных кустарных и промышленных герметиков. Для замещения расслоенной аорты мы обычно используем пропитанные коллагеном тканые или плетеные протезы, которые дополнительно обрабатываем альбумином.

В попытках избежать наложения анастомоза, особенно при наличии острого расслоения стенки аорты, разными авторами применяются протезы с ригидными кольцами, укрепленными с одного или с обоих концов. Мы стараемся не применять этот метод, т.к. установка подобных колец в нужных местах, особенно в корне аорты, может быть затруднительной. Кроме того, безопасность таких протезов в отдаленные сроки находится под вопросом, поскольку имели место случаи послеоперационных осложнений. По нашему опыту, в равной степени целесообразными и эффективными являются другие способы укрепления расслоенной стенки аорты, такие как использование тканевого клея или полосок тефлонового фетра.

Обычным фактором при обширных операциях на аорте является склонность к диффузным кровотечениям из швов, проколов и пропитанных влагой поверхностей, особенно при работе в условиях искусственного кровообращения и гипотермии. После того, как в практику было введено широкое использование производных свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, эта проблема была в существенной степени решена. При всех операциях на аорте с искусственным кровообращением мы используем гемоконцентраторы, тем самым сохраняя собственные эритроциты больного.

Важным фактором ограничения кровопотери было введение в практику апротинина (трасилола), который мы сначала назначали перед, в течение и после искусственного кровообращения в соответствии с протоколом Хаммерсмитского госпиталя, предусматривающим применение высоких доз (6 млн. ед.) этого препарата. Однако позже было показано, что кровосбережение может быть столь же эффективным и при более низкой дозировке.

Все наши больные, подвергающиеся оперативному лечению расслоения аорты, получают апротинин. Однако после сообщения Cosgrove, что при аортокоронарном шунтировании апротинин может способствовать спонтанному внутрисосудистому тромбозу, многие, в том числе и мы, стали избегать профилактического использования этого препарата во время операций с циркуляторным арестом. Вместо этого 3 млн. ед. апротинина назначаются только к моменту реперфузии. При назначении препарата таким образом его эффект остается прежним. В любом случае, после введения апротинина важно поддерживать время активированного свертывания крови на уровне выше 400 сек, пока не введен протамин. Рекомендации по поддержанию ВАС у больных, получающих апротинин, были разработаны Hunt. В ряде случаев при повторном введении мы отмечали тяжелые анафилактические реакции на апротинин. Подобные реакции можно предотвратить с помощью профилактической блокады гистаминовых рецепторов. Следует отметить, что мы никогда не наблюдали тяжелой коагулопатии, предположительно вызванной апротинином, при его введении в условиях углубленной гипотермической перфузии, о чем сообщали другие авторы [38,44]. Было также предложено использовать аминокапроновую кислоту, которая считается столь же эффективной.

Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone