Количество пациентов, нуждающихся в проведении повторных операций на клапанном аппарате сердца в связи с дисфункцией или дегенерацией ранее имплантированных протезов, постоянно увеличивается во всем мире ввиду постоянного роста популяции прооперированных больных.
Вместе с тем, повторные клапанные коррекции являются более сложными из-за необходимости повторного доступа к сердцу в условиях измененной анатомии, развившегося спаечного и рубцового процесса, более выраженной сердечной патологии (появлении новых клапанных пороков, развитии атеросклероза коронарных сосудов, инфекционного эндокардита, увеличении легочной гипертензии и др.), усугубления сопутствующей патологии, увеличения возраста. Нередко повторные вмешательства проводятся в экстренном порядке в условиях ограниченных возможностей по стабилизации жизненных функций организма, показателей гомеостаза, свертывания крови.
Изучение результатов повторных операций интересно с нескольких точек зрения:
1) разработки оптимальной стратегии повторных операции,
2) разработки рекомендаций для оптимальной стратегии первичной операции с учетом возможного проведения повторного вмешательства (выбор вида протеза – механический либо биологический, выбор доступа к сердцу - стандартная стернотомия либо альтернативные доступы и др.
3)изучении вариантов дисфункции протезов с учетом разнообразия моделей,
4) сравнения собственного опыта подобных операций с мировым опытом.
Цель работы
Настоящее исследование преследовало цель провести первичный и относительно общий анализ собственных результатов операций репротезирования клапанов сердца у больных с развившейся дисфункцией ранее имплантированных протезов клапанов сердца и сравнить полученные результаты с мировым опытом. Исследование предполагает установить направления дальнейшего изучения проблемы в связи с ростом в стране популяции пациентов с искусственными и биологическими протезами клапанов сердца, перенесших рекоструктивные и пластические операции на клапанах сердца, с учетом применения оригинальных отечественных искусственных клапанов сердца и методик операций в целях изучения их эффективности в отдаленном периоде.
Материалы и методы
В период с 2001 по 2011 год в отделении кардиохирургии №2 РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь, у 116 пациентов произведены операции репротезирования клапанов по поводу дисфункций протезов клапанов сердца, что составило 2,3% от всех проведенных клапанных коррекций в отделении. Динамика количества проводимых вмешательств по повторному протезированию клапанов на протяжении последнего десятилетия - возрастающая с тенденцией к стабилизации.
Динамика операций репротезирования клапанов сердца в период 2001 – 2010 гг.
Средний возраст больных составил 52.5±9.5 года (от 24 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин - 57 и 59 соответственно. Все пациенты относились к функциональному классу III или IV по классификации NYHA. 24 пациентам (21%) из-за тяжести состояния операция выполнена по экстренным показаниям сразу после поступления в клинику. 92 пациента (79%) оперированы после проведения предоперационной подготовки, сроки которой составили в среднем 4±2,3 суток.
Дисфункция митрального протеза установлена у 79 (68%) пациентов, аортального протеза - у 27 (23%) пациентов, одновременно дисфункция протезов митрального и аортального клапанов – у 6 (5%) пациентов протеза трехстворчатого клапана – у 4 (4%) пациентов. (табл. 1)
Таблица 1.
Клиническая характеристика оперированных пациентов
| Число пациентов | 116 |
| Возраст пациентов | от 24 лет до 71 года (52,5±9,5 ) |
| мужчины / женщины | 57 / 59 |
| ФК III / IV | 25(22%) / 91(78%) |
| Экстренные / плановые | 22(23%) / 73(77%) |
| Дисфункция митрального протеза | 79 (68%) |
| Дисфункция аортального протеза | 27 (23%) |
| Дисфункция митрального и аортального протезов | 6 (5%) |
| Дисфункция протеза трехстворчатого клапана | 4 (4%) |
| Дисфункция на фоне эндокардита | 23 (20%) |
Причинами дисфункции явились: паннус – 40 случаев (34,5%), тромбоз – 23 (19,8%), паннус + тромбоз -18 (15,5%), фистула – 24 (20,7%), кальциноз биопротеза – 7 (6%), протез-пациент несоответствие – 4(3,4%). Дисфункция на фоне эндокардита развилась у 23(20%) пациентов. (табл. 2)
Таблица 2. Причины дисфункций протезов клапанов сердца
| Паннус | 40 (34,5%) |
| тромбоз | 23 (19,8%) |
| Фистула | 24 (20,7%) |
| паннус+тромбоз | 18 (15,5%) |
| кальциноз биопротеза | 7 (6%) |
| протез-пациент несоответствие | 4 (4%) |
Сроки от первичной операции до повторного вмешательства составили: в течение первого года – у 31 (26%) пациента (в течение госпитального срока – у 11 (11,6%) больных, после выписки – у 20 (17,2%), от 1 до 5 лет – у 29 (25%), от 5 до 10 лет – у 31 (26,7%), от 10 до 20 лет у 19 (16,4%), более 20 лет у 7 (6%).
Результаты и обсуждение
Госпитальная летальность после операций повторного протезирования клапанов сердца составила 6,7% (умерло 8 человек). Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечная недостаточность.
Состояние пациентов, перенесших повторное вмешательство, улучшилось. Устранение дисфункции протезов привело к быстрому восстановлению функциональных показателей у 96% больных уже на госпитальном этапе послеоперационной реабилитации. 
Динамика функционального класса пациентов после операций повторного протезирования клапанов сердца.
Из 24 больных, оперированных по экстренным показаниям, умерли 3 (12,5%), из 92 пациентов, оперированных после предоперационной подготовки - 5 (5,4%), однако при статистическом анализе разница оказалась недостоверной – р = 0,3593. Такие признаки как пол, возраст, позиция клапана, вид протеза (механический, биологический), сроки от первичной операции, функциональный класс, вид клапанной дисфункции, наличие эндокардита так же достоверно не коррелировали с результатами вмешательства на нашем материале.
В то же время, экстренный характер вмешательства при повторном протезировании клапанов сердца расценивается как фактор риска преобладающим большинством авторов, наряду указываются и другие факторы риска, такие как: протезный эндокардит, тромбоз протеза, третья и более повторная реоперация, репротезирование механического протеза, возраст пациентов, время от проведения первичной операции, функциональный класс NYHA III-IV. Отмечается, что при при репротезировании механического протеза, вмешательства чаще проводятся в ургентных условиях, в то время как при первичной операции биопротезом дисфункция нарастает постепенно и репротезирование чаще носит плановый характер, сопровождается меньшей летальностью и числом осложнений. Это отражается в рекомендациях более широко использовать биологические протезы, несмотря на высокую вероятность повторной операции, но с учетом более благопритяного прогноза повторной операции и более высокого качества жизни пациента в межоперационный период. По результатам других исследователей результаты повторных вмешательств после применения биопротезов во время первичной операции наоборот оказались хуже. По мнению A. Boerger с соавторами на послеоперационную выживаемость при операциях репротезирования митрального клапана оказывала влияние методика первичной операции – с сохранением хордального аппарата или без сохранения. При сохраненном хордальном аппарате госпитальная летальность после повторной операции составила 3,6%, при несохраненном – 13,3%.
Для сравнения собственных результатов операций повторного протезирования клапанов сердца с мировым опытом приводим доступные литературные сведения о госпитальной летальности по данным зарубежных авторов и авторов из стран постсоветского пространства за последнее десятилетие. Данные приведены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты операций репротезирования клапанов сердца по современным международным данным
| Авторы | Год публикации | Количество пациентов | Госпитальная летальность |
| Алиев Ш.М. | 2007 | 108 | 10,7% |
| Глотова Н.И. | 2004 | 91 | 25,3% |
| И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, А.В. Сальников. | 2006 | 28 | 10,7% |
| И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, В.Н. Терехин | 2006 | 12 | 16,7% |
| L. B. Balsam, E. A. Grossi, D. G. Greenhouse, P. Ursomanno, A. DeAnda, G. H. Ribakove, A. T. Culliford, and A. C. Galloway | 2010 | 363 | 13.8% |
| Michael A. Borger, MD, PhDa,b*, Terrence M. Yau, MD, MSa,b, Vivek Rao, MD, PhDa,b, Hugh E. Scully, MDa,b, Tirone E. David | 2002 | 513 | 9% |
| G. De Cicco, R. Lorusso, A. Colli, F. Nicolini, C. Fragnito, T. Grimaldi, B. Borrello, A. M. Budillon, T. Gherli, and C. Beghi | 2005 | 28 | 7,1% |
| Jones JM, O’Kane H, Gladstone DJ | 2001 | 336 | 8,6% |
| S. Leontyev, M. A. Borger, P. Modi, S. Lehmann, J. Seeburger, T. Walther, and F. W.Mohr | 2011 | 313 | 15,3% |
| N. Luciani, G. Nasso, A. Anselmi, F. Glieca, M. Gaudino, F. Girola, M. Piscitelli, M. Perisano, L. Martinelli, G. Possati | 2006 | 290 | 9,3% |
| M. Maganti, V. Rao, S. Armstrong, C. M. Feindel, H. E. Scully, and T. E. David | 2009 | 112 | 10,7% |
| G. H.L. Tang, M. Maganti, T. E. David, C. M. Feindel, H. E. Scully, and M. A. Borger | 2007 | 743 | 9,4% |
Выводы
Операции репротезирования клапанов сердца в операционном графике клиник, практикующих клапанную хирургию сердца, занимают значительную часть во всем мире. Клиника кардиохирургии РНПЦ «Кардиология» обладает весомым опытом в проведении операций по репротезированию ранее имплантированных клапанов сердца и, вероятно, крупнейшим среди стран постсоветского пространства.
В настоящее время ни один имплантированный биологический или механический протез клапана сердца не обеспечивает для пациента пожизненной гарантии от дисфункции. По мнению авторов статьи, задачи обеспечения высокого качества жизни пациента в период между операциями и создание условий для более безопасного проведения повторного вмешательства, являются одинаково важными, как и задача обеспечения максимально продолжительного эффекта первичной операции.
Послеоперационная госпитальная летальность при операциях репротезирования клапанов сердца зависит от различных факторов и может серьезно отличаться в отдельных кардиохирургических клиниках, как отражение неоднозначности влияния этих факторов на выживаемость.
Протезы разных конструкций обладают индивидуальным поведением в отдаленном периоде, что характеризуется разной частотой клапанзависимых осложнений. Для биологических протезов характерно развитие кальциноза створок клапана. На низкопрофильных механических протезах существует большая вероятность развития паннуса, смешанного варианта паннуса и тромбоза, а так же тромбоза, как наиболее известного механизма дисфункции. Все протезы уязвимы для осложнений связанных с инфекционным эндокардитом. Некоторая часть протезов подвергается дисфункции уже в раннем послеоперационном периоде, что чаще связано с техническими аспектами имплантации или ранним протезным эндокардитом. Основную роль в развитии дисфункции механических протезов отечественной конструкции в отдаленном периоде играл паннус, тромбоз и их сочетание. Задача изучения особенностей развития паннуса на протезах отечественного производства и задача снижения вероятности этого осложнения в будущем являются актуальными.
Протезирование клапанов сердца в Беларуси - европейское качество за разумную цену
Шкет А.П., Шумовец В.В., Юдина О.А., Островский Ю.П., Андрущук В.В., Островский А.Ю., Глыбовская Т.В., Мозгова Е.А.
Республиканский научно-практический центр «Кардиология»,
Минск, Республика Беларусь