Трансфузионные реакции

Эти реакции бывают иммунными и неиммунными.

Анафилактические и аллергические реакции

Обычно это реакции на трансфузию плазмы, тромбоцитов и эритроцитной массы, основной которых является опосредованное IgE высвобождение гистамина. Лёгкие реакции встречаются сравнительно часто. Они характеризуются эритематозной или папулёзной сыпью, волдырями, зудом и повышением температуры. Для лечения таких реакций достаточно прекратить трансфузию и назначить антигистаминные средства (например, хлоропирамин, 10 мг в/в).

Анафилаксия характеризуется гипотонией, бронхоспазмом и ангионевротическим отёком (отёком Квинке). Это редкая, но тяжёлая реакция на трансфузию.

  • Немедленно прекратите трансфузию и отсоедините инфузионную линию, не «выходя» из вены.
  • При необходимости примите меры по элементарному поддержанию жизни (реанимационные мероприятия).
  • Для купирования бронхоспазма и отёка Квинке используйте адреналин (1 мл 0,01% раствора в/в), хлоропирамин (10 мг в/в) и гидрокортизон (100 мг в/в).

Негемолитическая фебрильная реакция

Эти довольно частые и, как правило, лёгкие реакции вызываются антителами реципиента на донорские HLA-антигены и лейкоцитарные специфические антигены на лейкоцитах и тромбоцитах. Высвобождение цитокинов приводит к лёгкой лихорадке, обычно через час после начала инфузии. Для уменьшения гипертермии следует использовать антипиретики, например, парацетамол 1 г внутрь. Антигистаминные препараты в этом случае неэффективны. Для тяжёлых реакций характерна высокая лихорадка, озноб, тошнота и рвота. Тяжесть симптомов пропорциональна количеству лейкоцитов в перелитом препарате крови и скорости трансфузии. Профилактикой таких реакций служит переливание отмытой эритроцитной массы, обеднённой лейкоцитами.

Острая гемолитическая реакция

Наиболее частой причиной такого осложнения является несовместимость по АВО-группе, возникшая в результате ошибок в ведении документации, ошибок у кровати больного, при заборе образцов или ошибок лабораторной диагностики. Реакция может также вызываться несовместимостью по другим антигенным системам (Даффи/Кидд). Донорские эритроциты, несущие эритроцитарные антигены А и/или В, связываются в антителами анти-А и анти-В, что вызывает образование комплемента - комплекса, разрушающего мембраны клеток, и немедленный гемолиз. Цитокины и хемокины – это вещества, которые опосредуют симпатический воспалительный ответ, характеризующийся внезапной гипотензией, тахикардией, пирексией, нарушением дыхания, одышкой и болью в пояснице. В результате гемолиза развиваются гипербилирубинемия, анемия и гемоглобинурия.

  • Немедленно прекратите введение препарата и проведите элементарные мероприятия по сохранению жизни (при необходимости – реанимационные мероприятия).
  • Сохраните гемокон и инфузионную систему для анализа, уведомьте о случившемся службу заготовки крови.
  • Вводите кристаллоидные растворы, а затем - маннитол, чтобы поддержать и усилить диурез. 
  • Может понадобиться гемодиализ.

Отсроченная внесосудистая гемолитическая реакция

Несмотря на отрицательную реакцию на антитела перед переливанием крови (т.е. отрицательную пробу на совместимость), у некоторых пациентов развивается относительное быстрое разрушение перелитых эритроцитов (через 7-10 дней после трансфузии). Это реакция опосредована антителами, обычно антителами к резус Е, антителами систем Келл, Даффи и Кидд, которые присутствуют в крови пациента в количествах, не определяемых клинически. После экспозиции к циркулирующему антигену происходит образование большого количества этих антител. Гемолиз, развивающийся в этом случае, внесосудистый, поэтому гемоглобинемия и гемоглобинурия не характерны: наблюдается неожиданное снижение гематокрита через несколько дней после трансфузии, гипербилирубинемия и положительная реакция Кумбса.

Связанное с трансфузией острое поражение лёгких

Это некардиогенный отёк лёгких, развивающийся обычно через 6 часов после трансфузии. Он опосредован антителами реципиента к донорским HLA-антигенам. Активированные лейкоциты реципиента мигрируют в лёгкие и высвобождают протеолитические ферменты, вызывающие локализованный синдром капиллярной утечки и отёк лёгких.

Инфекция

Бактериальная

При хранении крови может развиться её бактериальная контаминация. Наибольший риск такого осложнения связан с переливанием тромбоцитов, которые хранятся при комнатной температуре. Наиболее часто происходит заражение Staphylococcus sp., Enterobacter, Yersinia и Pseudomonas sp. Контаминацию препарата крови определить сложно. После трансфузии у пациента развивается гипертермия > 40°C и гипотензия. Это может наблюдаться как во время трансфузии, так и через несколько часов после её завершения. В отличие от фебрильных реакций, это осложнение характеризуется злокачественным течением. 

Тактика действий

  • Восполнение объёма
  • Посев крови пациента и препарата крови из гемокона и системы для трансфузии.
  • Эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра.

Небактериальная

Препараты крови проверяются на гепатит B (HbsAg, анти-HBc), гепатит C (анти-HCV), ВИЧ (анти-ВИЧ-1/2, антиген р24 ВИЧ-1), ВТЛЧ (анти-ВТЛ-1/2) и сифилис. ВИЧ может передаваться инфицированным, но серонегативным донором, что наблюдается в течение 15 дней после инфицирования. «Окно» для вирусного гепатита С составляет 20 дней. В популяции доноров широко распространена инфицированность ЦМВ (40-60%), поэтому пациентам с иммунодефицитом следует переливать лейкодеплецированную эрмассу или эрмассу от ЦМВ-отрицательного донора. При переливании крови может передаваться малярия и болезнь Крейцфельдта-Якобса.

Синдром массивных трансфузий

Массивной трансфузией считается переливание одного ОЦК пациента за 24 часа. Кровь при 4°C храниться в течение 4 недель. При хранении эрмасса претерпевает определённые изменения: развивается истощение АТФ и 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, выход калия из эритроцитов. Известными осложнениями массивных трансфузий является ↓Ca+2  (цитрат, использующийся для консервации крови, связывает ионы кальция), ↑K+, гипотермия (если не проводилось согревание крови) и дилюционная коагулопатия.
 

  • Используйте грелки для инфузионных растворов
  • Тщательно контролируйте центральную гемодинамику и дыхательную функции
  • После переливания 4-5 единиц эрмассы введите CaCl2 в/в медленно (10 мл 10% раствора): глюконат кальция содержит на треть меньше ионизированного кальция
  • Проверьте уровень тромбоцитов, АЧТВ и уровень фибриногена: при необходимости восполните дефицит
  • Регулярно проверяйте уровень калия 

Перегрузка объёмом

Характеризуется гипотензией, высокими давлениями наполнения и нарушением газообмена.

Прекратите трансфузию.

Лечение

Оксигенотерапия и петлевые диуретики (40 мг фуросемида в/в).

Кардиолог