Рестернотомия по поводу кровотечения

extra_toc

Частота рестернотомий по поводу кровотечения или тампонады после первичной перикардиотомии составляет примерно 5%. Рестернотомия в большинстве случаев выполняется в операционной, но иногда может быть проведена в ОИТР по экстренным показаниям.

Показания к экстренной рестернотомии

  1. Остановка сердца (или ее начальные проявления: выраженная и резистентная неустойчивость гемодинамики, серьёзные нарушения ритма) вследствие тампонады сердца; массивное кровотечение.
  2. Интенсивное кровотечение. При массивном кровотечении показана экстренная рестернотомия. Ниже указан ориентировочный темп кровопотери, который служит показанием к рестернотомии. Решение принимается индивидуально; необходимо также принимать во внимание факторы, перечисленные ниже. Рассмотрите необходимость экстренной рестернотомии, если темп кровопотери составляет:

>500 мл менее чем за 30 минут

>7 мл/кг за 1 час

>5 мл/кг в течение 2 последовательных часов

>3 мл/кг в течение 3 последовательных часов

>2 мл/кг в течение 5 последовательных часов

Факторы, увеличивающие вероятность рестернотомии

В некоторых случаях рестернотомия показана лишь при более высоких темпах кровопотери: при наличии корригируемой коагулопатии, при наличии известных факторов риска кровотечения (см. Кровотечение), если хирург практически уверен в отсутствии хирургических источников кровотечения (например, если для достижения гемостаза потребовались длительные усилия во время предыдущей операции), а также если хирург считает, что источник кровотечения невозможно устранить хирургически (диффузная кровоточивость, кровотечение из проколов иглой). Если кровотечение интенсивное, но замедляется, то, возможно, приемлемым шагом будет отложить решение о рестернотомии в пользу консервативного лечения. Следующие факторы указывают на то, что кровотечение невозможно адекватно остановить с помощью коррекции коагулопатии:

  • Массивное кровотечение
  • Постепенное увеличение скорости кровотечения
  • Нестабильность гемодинамики
  • Артериальная кровь в дренажах
  • Большой гемоторакс
  • Лёгкая коагулопатия

Оперативная техника рестернотомии

  • Необходимо иметь в распоряжении и уметь пользоваться операционным набором для экстренной рестернотомии. По возможности стабилизируйте состояние пациента и перевезите его в операционную. Намного сложнее выполнять рестернотомию в условиях ОИТР на неприспособленной для этого кровати, в условиях плохого освещения, недостаточной стерильности, без операционной сестры; результаты таких операций отражают эти трудности.
  • Подумайте! Нужен ли вам перфузиолог? Позвоните консультирующему хирургу, отвечающему за данного пациента.
  • Подготовьте всё необходимое, в том числе систему для аспирации; не забудьте заранее подсоединить наружные электроды для дефибрилляции.
  • Пока анестезиолог введёт пациента в анестезию, подготовьтесь и обработайте руки. При критическом состоянии пациента обработка операционного поля проводится до индукции в анестезию, чтобы можно было сразу же начать операцию.
  • Раскройте рану до грудины с помощью скальпеля.
  • Кусачками разрежьте проволочные швы грудины, при отсутствии кусачек используйте мощный иглодержатель для захвата проволоки и крутите её, пока она не переломится.
  • Удалите проволоку: оставление фрагментов проволоки на месте увеличивает риск перфорации правого желудочка. Осторожно приподнимите грудину с помощью пальцев. 
  • Поместите ретрактор для грудины (если вы один, используйте ретрактор Финочетто (Finocetto) - он сразу готов к использованию и не требует сбора - и осторожно осмотрите сердце.
  • Вы можете заметить быстрое улучшение давлений наполнения (снижение) и перфузионного давления (увеличение). 
  • Наиболее часто обнаруживается сгусток с жидким компонентом. Аспирируйте эту жидкость, затем удалите тромб.
  • При наличии источника крупного кровотечения и невозможности быстро достичь контроля гемостаза прикройте источник пальцем, позовите кого-либо более опытного.
  • Если источник кровотечения сразу же не определяется, несколько раз промойте грудную клетку солевым раствором (это физически снижает микробную нагрузку и помогает выявить продолжающееся кровотечение), затампонируйте её салфетками, систематически проверяя на предмет кровотечения в типичных местах (см. таблицу). Работайте осторожно, чтобы не сместить с места шунты при манипуляциях с сердцем. Обзор задней стенки миокарда труден, приводит к нестабильности гемодинамики, поэтому он должен быть предельно быстрым и кратким.
  • Удалите салфетки, замечая, в каких местах они стали красными, розовыми или остались белыми.
  • Сконцентрируйте поиск на тех местах, в которых салфетки покраснели. Если продолжается кровотечение из проколов, или вы не можете обнаружить явного источника кровотечения, снова затампонируйте рану сухими салфетками. Подождите некоторое время. Снова осмотрите салфетки.
  • Если «нехирургическое» кровотечение продолжается, несмотря на соответствующий уровень факторов свёртывания, используйте местные прокоагулянты, такие как Серджисел, тканевой клей или салфетки, смоченные апротинином (нецелесообразно применять эти препараты вокруг дистальных коронарных анастомозов).
  • Перед ушиванием промойте дренажи шприцем на 50 мл с физиологическим раствором, чтобы удалить из них тромбы, и установите их в грудную полость.
  • Если «нехирургическое» кровотечение сохраняется, то можно затампонировать грудную клетку салфетками и закрыть рану с использованием «Боготского пакета» (стерильный литровый пакет из-под физиологического раствора, сформированный и пришитый поверх раны проленовой нитью 2/0).
Типичные места кровотечений
ВенозноеАртериальное

места канюляции предсердий

место канюляции аорты
безымянная вена место аортотомии
вена вилочковой железы левая атриотомия
надгрудинные вены места проколов (аорта, правая верхняя лёгочная вена, верхушка ЛЖ)
кардиальные вены ветви внутренней грудной артерии
ложе внутренней грудной артерии культя внутренней грудной артерии
костномозговое вещество коронарные анастомозы
левая лёгочная артерия (если аорта проколота насквозь) артерии надкостницы
места подшивания электродов, поверхность миокарда
 

 

 Кардиолог

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов
2010 – 2017

О сайте / Карта сайта / Связаться с намиinfo@cardiolog.org