Частота рестернотомий по поводу кровотечения или тампонады после первичной перикардиотомии составляет примерно 5%. Рестернотомия в большинстве случаев выполняется в операционной, но иногда может быть проведена в ОИТР по экстренным показаниям.

Показания к экстренной рестернотомии

1. Остановка сердца (или ее начальные проявления: выраженная и резистентная неустойчивость гемодинамики, серьёзные нарушения ритма) вследствие тампонады сердца; массивное кровотечение.
2. Интенсивное кровотечение. При массивном кровотечении показана экстренная рестернотомия. Ниже указан ориентировочный темп кровопотери, который служит показанием к рестернотомии. Решение принимается индивидуально; необходимо также принимать во внимание факторы, перечисленные ниже. Рассмотрите необходимость экстренной рестернотомии, если темп кровопотери составляет:

>500 мл менее чем за 30 минут

>7 мл/кг за 1 час

>5 мл/кг в течение 2 последовательных часов

>3 мл/кг в течение 3 последовательных часов

>2 мл/кг в течение 5 последовательных часов

Факторы, увеличивающие вероятность рестернотомии

В некоторых случаях рестернотомия показана лишь при более высоких темпах кровопотери: при наличии корригируемой коагулопатии, при наличии известных факторов риска кровотечения (см. Кровотечение), если хирург практически уверен в отсутствии хирургических источников кровотечения (например, если для достижения гемостаза потребовались длительные усилия во время предыдущей операции), а также если хирург считает, что источник кровотечения невозможно устранить хирургически (диффузная кровоточивость, кровотечение из проколов иглой). Если кровотечение интенсивное, но замедляется, то, возможно, приемлемым шагом будет отложить решение о рестернотомии в пользу консервативного лечения. Следующие факторы указывают на то, что кровотечение невозможно адекватно остановить с помощью коррекции коагулопатии:

• Массивное кровотечение

• Постепенное увеличение скорости кровотечения

• Нестабильность гемодинамики

• Артериальная кровь в дренажах

• Большой гемоторакс

• Лёгкая коагулопатия

Оперативная техника рестернотомии

• Необходимо иметь в распоряжении и уметь пользоваться операционным набором для экстренной рестернотомии. По возможности стабилизируйте состояние пациента и перевезите его в операционную. Намного сложнее выполнять рестернотомию в условиях ОИТР на неприспособленной для этого кровати, в условиях плохого освещения, недостаточной стерильности, без операционной сестры; результаты таких операций отражают эти трудности.

• Подумайте! Нужен ли вам перфузиолог? Позвоните консультирующему хирургу, отвечающему за данного пациента.

• Подготовьте всё необходимое, в том числе систему для аспирации; не забудьте заранее подсоединить наружные электроды для дефибрилляции.

• Пока анестезиолог введёт пациента в анестезию, подготовьтесь и обработайте руки. При критическом состоянии пациента обработка операционного поля проводится до индукции в анестезию, чтобы можно было сразу же начать операцию.

• Раскройте рану до грудины с помощью скальпеля.

• Кусачками разрежьте проволочные швы грудины, при отсутствии кусачек используйте мощный иглодержатель для захвата проволоки и крутите её, пока она не переломится.

• Удалите проволоку: оставление фрагментов проволоки на месте увеличивает риск перфорации правого желудочка. Осторожно приподнимите грудину с помощью пальцев. 

• Поместите ретрактор для грудины (если вы один, используйте ретрактор Финочетто (Finocetto) - он сразу готов к использованию и не требует сбора - и осторожно осмотрите сердце.

• Вы можете заметить быстрое улучшение давлений наполнения (снижение) и перфузионного давления (увеличение). 

• Наиболее часто обнаруживается сгусток с жидким компонентом. Аспирируйте эту жидкость, затем удалите тромб.

• При наличии источника крупного кровотечения и невозможности быстро достичь контроля гемостаза прикройте источник пальцем, позовите кого-либо более опытного.

• Если источник кровотечения сразу же не определяется, несколько раз промойте грудную клетку солевым раствором (это физически снижает микробную нагрузку и помогает выявить продолжающееся кровотечение), затампонируйте её салфетками, систематически проверяя на предмет кровотечения в типичных местах (см. таблицу). Работайте осторожно, чтобы не сместить с места шунты при манипуляциях с сердцем. Обзор задней стенки миокарда труден, приводит к нестабильности гемодинамики, поэтому он должен быть предельно быстрым и кратким.

• Удалите салфетки, замечая, в каких местах они стали красными, розовыми или остались белыми.

• Сконцентрируйте поиск на тех местах, в которых салфетки покраснели. Если продолжается кровотечение из проколов, или вы не можете обнаружить явного источника кровотечения, снова затампонируйте рану сухими салфетками. Подождите некоторое время. Снова осмотрите салфетки.

• Если «нехирургическое» кровотечение продолжается, несмотря на соответствующий уровень факторов свёртывания, используйте местные прокоагулянты, такие как Серджисел, тканевой клей или салфетки, смоченные апротинином (нецелесообразно применять эти препараты вокруг дистальных коронарных анастомозов).

• Перед ушиванием промойте дренажи шприцем на 50 мл с физиологическим раствором, чтобы удалить из них тромбы, и установите их в грудную полость.

• Если «нехирургическое» кровотечение сохраняется, то можно затампонировать грудную клетку салфетками и закрыть рану с использованием «Боготского пакета» (стерильный литровый пакет из-под физиологического раствора, сформированный и пришитый поверх раны проленовой нитью 2/0).