Стеноз аортального клапана

У этих пациентов жёсткий, гипертрофированный левый желудочек, его функция зависит от синхронизированных сокращений предсердия, что обеспечивает 30% ударного объема и, следовательно, сердечного выброса. Укорочение времени наполнения желудочка снижает сердечный выброс.

• Мерцательная аритмия и тахиаритмии у этих пациентов быстро приводят к декомпенсации кровообращения. Следует быть готовым к неотложной синхронизированной кардиоверсии, если антиаритмики не приводят к быстрому восстановлению ритма.

• Последовательная двухкамерная кардиостимуляция приводит к значительно большему сердечному выбросу, чем изолированная желудочковая стимуляция. Во время операции у таких пациентов следует устанавливать последовательные эпикардиальные электроды (т.е. предсердные и желудочковые), поскольку удаление кальцинированных клапанов часто приводит к полной поперечной блокаде, которая в последующем требует установки постоянной системы ЭКС у 5% пациентов после протезирования аортального клапана.

• Убедитесь в адекватности преднагрузки: ЦВД должно составлять 10-14 мм рт. ст. Желудочек у таких пациентов небольшой и неподатливый, поэтому для достижения такого давления наполнения может хватить совсем небольшого количества жидкости.

• Обычно через 6-8 часов после операции развивается гипертензия: сердце восстанавливается после ИК и отвечает на устранение градиента на клапане гипердинамией.

• Для снижения потребления миокардом кислорода, сохранения герметичности швов и снижения риска геморрагического инсульта следует снизить среднее артериальное давление до 80-90 мм рт. ст. с помощью НГ (50 мг в 50 мл 5% глюкозы в дозе 20-300 мкг/мин), натрия нитропруссида (ННП) или β-блокаторов (эсмолола, пропранолола, метопролола, различных пероральных препаратов).

• Антикоагуляция после протезирования клапана механическим протезом предполагает применение гепарина, а затем варфарина.

Недостаточность аортального клапана

У этих пациентов дилятированный, податливый левый желудочек, функция которого также зависит от предсердно-желудочкового проведения.

• Податливый, расширенный желудочек приводит к тому, что для достижения адекватного уровня давлений наполнения требуется повышенный объём инфузионной нагрузки.

• Устранение регургитации означает увеличение производительности левого желудочка, по сравнению с функцией правого. Следовательно, послеоперационные значения давлений наполнения должны быть ниже, чем при аортальном стенозе.

• Антикоагуляция после протезирования механическим клапаном предполагает применение гепарина, а последующем варфарина.

Стеноз и недостаточность митрального клапана

У пациентов с этими видами порока клапана часто наблюдается хроническая форма мерцательной аритмии и лёгочная гипертензия различной степени, что может приводить к послеоперационной дисфункции правого желудочка. У пациентов со стенозом митрального клапана небольшой левый желудочек с сохранной функцией. Коррекция митральной регургитации, в другой стороны, приводит к устранению пути изгнания крови из ЛЖ с низким сопротивлением и может обострить левожелудочковую недостаточность.

• Лечение направлено на снижение лёгочной гипертензии и дисфункции правого желудочка, которая может обостряться плохой интраоперационной защитой миокарда и послеоперационными факторами, которые повышают сопротивление лёгочных сосудов: вентиляцией с положительным давлением, бронхоспазмом, отёком лёгких, гипоксией, снижением функциональной остаточной ёмкости и применением вазоконстрикторов, таких как норадреналин.

• Для обеспечения адекватного сердечного выброса необходимы более высокие давления наполнения, однако давление наполнения правого желудочка может не коррелировать с давлением наполнения левого, вследствие дисфункции ПЖ и лёгочной гипертензии.

• Может потребоваться объёмная инфузионная терапия, вследствие высокого комплайнса предсердий и желудочков. Необходимо учитывать, что чрезмерная перегрузка объёмом обостряет дисфункцию ПЖ без достижения оптимального давления наполнения левого желудочка. 

• Чреспищеводная эхоскопия и катетер в лёгочной артерии полезны для оценки степени дисфункции ПЖ, однако наиболее точную информацию о давлении наполнения левого желудочка даёт катетер в левом предсердии, установленный во время операции.

•  Часто наблюдается дыхательная дисфункция. Она является результатом лёгочной гипертензии и перегрузки объёмом и требует агрессивного лечения: поддержания достаточного диуреза и взвешенного отлучения от ИВЛ.

• Многие пациенты до операции получают диуретики в больших дозах и являются зависимыми от диуретиков.

• Следует выбирать инотропы, которые разгружают сосуды малого круга. Эффективными препаратами являются милринон и добутамин.

• Следует избегать изолированного введения норадреналина без милринона, поскольку он вызывает констрикцию лёгочных сосудов и обостряет дисфункцию ПЖ, увеличивает постнагрузку на левый желудочек, повышает потребление миокардом кислорода и усугубляет митральную регургитацию при пластике митрального клапана.

• НГ вызывает расширение лёгочных сосудов и уменьшает лёгочную гипертензию. У отдельных пациентов показана ингаляция оксида азота.

• У некоторых пациентов с хронической формой МА после отключения ИК восстанавливается синусовый ритм. Обычно в течение 72 часов ритм снова переходит в МА, но для сохранения синусового ритма следует предпринять максимум усилий, поскольку нормальный ритм увеличивает сердечный выброс. При ЧСС 90-100 в минуту фракция регургитации уменьшается, повышается антеградный кровоток.

• Антикоагуляция после протезирования клапана механическим протезом предполагает применение гепарина, а затем варфарина.  

Расслоение аорты и ликвидация аневризмы аорты

Ликвидация аневризм аорты и расслоения аорты предполагает пришивание дакронового протеза к рыхлым, кальцинированным тканям. После операции облитерируется проксимальный участок расслоения, тогда как дистальный может сохраняться, поэтому может развиться дистальное распространение расслоения и аневризмы. Сама операция может включать период глубокой гипотермической остановки кровообращения.

• Не допускайте гипертензии: целевое значение систолического давления < 120 мм рт. ст. Для этого используются препараты, снижающие частоту и силу сокращений сердца: эсмолол, пропранолол, нитраты.

• Частым осложнением таких операций является кровотечение: длительное ИК и гипотермия приводят к выраженной коагулопатии. Непрочные анастомозы рыхлых, ломких тканей приводят к увеличению кровотечения в периоды гипертензии. Такие дефекты сложно устранить даже при повторных операциях. Следовательно, показания к рестернотомии у таких больных должны быть сужены. Проведите коррекцию коагулопатии (см. Препараты крови и прокоагулянты).

• Закрытие ложного просвета, из которого также могут кровоснабжаться внутренние органы, и глубокая гипотермическая остановка кровообращения предрасполагают к ишемии внутренних органов.