Функция желудочно-кишечного тракта после кардиохирургических операций

extra_toc

Осложнения со стороны ЖКТ включают кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ, панкреатит, холецистит, паралитическую кишечную непроходимость. Этот раздел посвящен стандартному ведению пациентов.

Патофизиология

Гипоперфузия внутренних органов брюшной полости вызывается низким перфузионным давлением во время ИК и малым сердечным выбросом в послеоперационном периоде, усугубляется симпатической вазоконстрикцией вследствие стрессового ответа на операцию, а также введением экзогенных катехоламинов, например, норадреналина. В результате может возникнуть ишемия слизистой оболочки кишечника, в тяжелых формах приводящая к очаговым некрозам слизистой оболочки. Развивается отек слизистой оболочки, который обусловлен ишемией, задержкой в организме соли и воды, активацией ренин-ангиотензиновой системы, повышением проницаемости капилляров и волемической нагрузкой.

Морфин и другие опиоды угнетают перистальтику кишечника, искусственная вентиляция с высоким положительным давлением способствует расширению желудка. У кардиохирургических пациентов сочетаются сразу несколько факторов обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: возраст, применение ПНВС, курение. Анорексия, тошнота и рвота в послеоперационном периоде вызываются, в основном, опиодами, но также усугубляются влиянием ИК на ЦНС. Не следует недооценивать эти факторы, которые зачастую ухудшают самочувствие больных в ОИТР.

Основные принципы ведения больных

  • Наличие назогастрального зонда обеспечивает декомпрессию желудка во время ИВЛ, удаление содержимого желудка, что минимизирует риск аспирации, помогает снизить кислотность, позволяет вводить некоторые пероральные препараты и проводить ранее энтеральное питание при дальнейшем нахождении пациента в ОИТР.
  • Назогастральный зонд полезен при проведении СРАР-терапии. В большинстве ОИТР зонд устанавливается у пациентов при необходимости энтерального питания или при наличии признаков расширения желудка.
  • Пациентам можно назначать препараты, стимулирующие моторику кишечника и обладающие слабительным действием (например, сенну один раз в день, лактулозу по 10 мл дважды в день), после экстубации. Эти препараты уменьшают длительность кишечной непроходимости, служат для профилактики рвоты и запора.
  • Пациентам с признаками диспепсии в анамнезе или с язвой назначается фамотидин (20 мг два раза в день внутрь или в/в) или омепразол (20 мг два раза в день внутрь или в/в).
  • Постепенно снижается активность анальгезии: от опиоидов как можно скорее переходят к неопиоидным анальгетикам, таким как парацетамол (1 г 4 раза в день). Это позволяет избежать усугубления кишечной непроходимости, запора, анорексии, тошноты и рвоты.
  • Избегайте применения НПВС, так как они способствуют обострению язвы.
  • Для лечения персистирующей тошноты и рвоты применяйте внутривенные антиэметики.

Энтеральное и парэнтеральное питание

Для удовлетворительного заживления ран и общего восстановления организма требуется ежедневный прием сбалансированной по питательным веществам пищи с энергетической ценностью 2 000-3 000 ккал. Если пациента не удается экстубировать в течение первых 48 часов, или пероральный прием пищи не восполняет потребностей в энергии (по различным причинам), следует начать зондовое кормление. Если ЖКТ адекватно не функционирует, в качестве альтернативы применяется парэнтеральное питание. С ним связано большее число осложнений (см. таблицу). Поэтому следует предпринять все усилия, чтобы обеспечить энтеральное кормление пациента.

Энтеральные смеси подразделяют на стандартные, обогащенные волокнами и высокоэнергетические.

Наиболее распространенные энтеральные смеси поставляются в стерильных пакетах по 500 и 1 000 мл. Стандартные смеси обеспечивают все потребности в питательных веществах и содержат 1 ккал/мл. Основа их состава - цельный белок. В смесях, обогащенных волокнами, также содержится 1 ккал/мл, но они лучше подходят пациентам, длительно нуждающимся в энтеральном кормлении. Они содержат растворимые полисахариды сои и фруктоолигосахариды, которые, тем не менее, не всасываются и проходят через тонкую кишку в толстую, где ферментируются бактериями с образованием короткоцепочечных жирных кислот, способствующих абсорбции воды и натрия, что уменьшает диарею. Эти молекулы, таким образом, являются пробиотиками. Высокоэнергетические смеси содержат 1,5 кал/мл и используются у пациентов, которым необходимо ограничивать жидкость.

  • Проконсультируйтесь у диетолога: он поможет подобрать питание с учетом конкретных проблем у данного пациента. 
  • Пациентам с почечной недостаточностью требуется проведение высокоэнергетического питания с ограничением жидкости и солей. Для этих целей разработана смесь «Nepro», которая содержит 2 ккал/мл и характеризуется высоким содержанием белка.
  • В смесях с высоким содержанием жирных кислот и ограниченным количеством углеводов 55% калоража обеспечивается за счет жиров. Считается, что это снижает выделение C02. Такие смеси разработаны для пациентов с выраженным нарушением функции легких. Однако доказательств преимущества таких смесей не получено. 
  • Через назогастральный зонд могут вводиться лекарственные препараты. В идеале следует использовать жидкие лекарственные формы, так как размолотые таблетки могут привести к обструкции зонда. Поэтому перед введением лекарств и после этого следует промыть зонд солевым раствором или водой.
  • Лекарственный эффект варфарина снижается витамином К, который входит в состав смесей. Часто возникает необходимость увеличивать дозу варфарина.

Осложнения энтерального и парэнтерального питания

Осложнения энтерального питания

Осложнения парэнтерального питания

Смещение зонда, осложнения при его установке (травма, аспирация), обструкция, перекрут зонда.

Неправильная установка катетера, осложнения при его установке (см. Катетеризация центральной вены), тромбирование, перекрут катетера, воздушная и тромботическая эмболия.

Аспирация, пневмония, диарея, запор, растяжение ЖКТ, гипергликемия.

Перегрузка субстратами, гипергликемия, гипер- и гипоосмолярность, гипераммониемия.

Инфекция в зоне энтеростомы.

Катетер-ассоциированный сепсис.

Электролитные расстройства, нарушения баланса жидкости,  дефицит питания – редко.

Электролитные расстройства, нарушения баланса жидкости, дефицит питания.

ОРДС при аспирации.

Нарушение функции печени, атрофия кишечника, сепсис.

Кардиолог

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов
2010 – 2017

О сайте / Карта сайта / Связаться с намиinfo@cardiolog.org