Осложнения со стороны ЖКТ включают кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ, панкреатит, холецистит, паралитическую кишечную непроходимость. Этот раздел посвящен стандартному ведению пациентов.

Патофизиология

Гипоперфузия внутренних органов брюшной полости вызывается низким перфузионным давлением во время ИК и малым сердечным выбросом в послеоперационном периоде, усугубляется симпатической вазоконстрикцией вследствие стрессового ответа на операцию, а также введением экзогенных катехоламинов, например, норадреналина. В результате может возникнуть ишемия слизистой оболочки кишечника, в тяжелых формах приводящая к очаговым некрозам слизистой оболочки. Развивается отек слизистой оболочки, который обусловлен ишемией, задержкой в организме соли и воды, активацией ренин-ангиотензиновой системы, повышением проницаемости капилляров и волемической нагрузкой.

Морфин и другие опиоды угнетают перистальтику кишечника, искусственная вентиляция с высоким положительным давлением способствует расширению желудка. У кардиохирургических пациентов сочетаются сразу несколько факторов обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: возраст, применение ПНВС, курение. Анорексия, тошнота и рвота в послеоперационном периоде вызываются, в основном, опиодами, но также усугубляются влиянием ИК на ЦНС. Не следует недооценивать эти факторы, которые зачастую ухудшают самочувствие больных в ОИТР.

Основные принципы ведения больных

• Наличие назогастрального зонда обеспечивает декомпрессию желудка во время ИВЛ, удаление содержимого желудка, что минимизирует риск аспирации, помогает снизить кислотность, позволяет вводить некоторые пероральные препараты и проводить ранее энтеральное питание при дальнейшем нахождении пациента в ОИТР.

• Назогастральный зонд полезен при проведении СРАР-терапии. В большинстве ОИТР зонд устанавливается у пациентов при необходимости энтерального питания или при наличии признаков расширения желудка.

• Пациентам можно назначать препараты, стимулирующие моторику кишечника и обладающие слабительным действием (например, сенну один раз в день, лактулозу по 10 мл дважды в день), после экстубации. Эти препараты уменьшают длительность кишечной непроходимости, служат для профилактики рвоты и запора.

• Пациентам с признаками диспепсии в анамнезе или с язвой назначается фамотидин (20 мг два раза в день внутрь или в/в) или омепразол (20 мг два раза в день внутрь или в/в).

• Постепенно снижается активность анальгезии: от опиоидов как можно скорее переходят к неопиоидным анальгетикам, таким как парацетамол (1 г 4 раза в день). Это позволяет избежать усугубления кишечной непроходимости, запора, анорексии, тошноты и рвоты.

• Избегайте применения НПВС, так как они способствуют обострению язвы.

• Для лечения персистирующей тошноты и рвоты применяйте внутривенные антиэметики.

Энтеральное и парэнтеральное питание

Для удовлетворительного заживления ран и общего восстановления организма требуется ежедневный прием сбалансированной по питательным веществам пищи с энергетической ценностью 2 000-3 000 ккал. Если пациента не удается экстубировать в течение первых 48 часов, или пероральный прием пищи не восполняет потребностей в энергии (по различным причинам), следует начать зондовое кормление. Если ЖКТ адекватно не функционирует, в качестве альтернативы применяется парэнтеральное питание. С ним связано большее число осложнений (см. таблицу). Поэтому следует предпринять все усилия, чтобы обеспечить энтеральное кормление пациента.

Энтеральные смеси подразделяют на стандартные, обогащенные волокнами и высокоэнергетические.

Наиболее распространенные энтеральные смеси поставляются в стерильных пакетах по 500 и 1 000 мл. Стандартные смеси обеспечивают все потребности в питательных веществах и содержат 1 ккал/мл. Основа их состава - цельный белок. В смесях, обогащенных волокнами, также содержится 1 ккал/мл, но они лучше подходят пациентам, длительно нуждающимся в энтеральном кормлении. Они содержат растворимые полисахариды сои и фруктоолигосахариды, которые, тем не менее, не всасываются и проходят через тонкую кишку в толстую, где ферментируются бактериями с образованием короткоцепочечных жирных кислот, способствующих абсорбции воды и натрия, что уменьшает диарею. Эти молекулы, таким образом, являются пробиотиками. Высокоэнергетические смеси содержат 1,5 кал/мл и используются у пациентов, которым необходимо ограничивать жидкость.

• Проконсультируйтесь у диетолога: он поможет подобрать питание с учетом конкретных проблем у данного пациента. 

• Пациентам с почечной недостаточностью требуется проведение высокоэнергетического питания с ограничением жидкости и солей. Для этих целей разработана смесь «Nepro», которая содержит 2 ккал/мл и характеризуется высоким содержанием белка.

• В смесях с высоким содержанием жирных кислот и ограниченным количеством углеводов 55% калоража обеспечивается за счет жиров. Считается, что это снижает выделение C0₂. Такие смеси разработаны для пациентов с выраженным нарушением функции легких. Однако доказательств преимущества таких смесей не получено. 

• Через назогастральный зонд могут вводиться лекарственные препараты. В идеале следует использовать жидкие лекарственные формы, так как размолотые таблетки могут привести к обструкции зонда. Поэтому перед введением лекарств и после этого следует промыть зонд солевым раствором или водой.

• Лекарственный эффект варфарина снижается витамином К, который входит в состав смесей. Часто возникает необходимость увеличивать дозу варфарина.

Осложнения энтерального и парэнтерального питания